工傷亡賠償協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（傷亡職工近親屬）：姓名：身份證號(hào)：與傷亡職工關(guān)系：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于乙方親屬[傷亡職工姓名]于年月日在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，并于年月日經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就工傷亡賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情[傷亡職工姓名]于年月日受雇于甲方，在甲方安排的[工作崗位名稱(chēng)]從事[具體工作內(nèi)容]。當(dāng)日，在工作過(guò)程中，因[詳細(xì)事故原因]導(dǎo)致[傷亡職工姓名]受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)緊急送往[救治醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行救治，最終于年月日因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。二、賠償項(xiàng)目及金額1.喪葬補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意支付乙方喪葬補(bǔ)助金人民幣[X]元。2.供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，配偶每月可領(lǐng)取職工本人工資的40%作為供養(yǎng)親屬撫恤金。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方同意自本協(xié)議簽訂之日起，每月支付乙方配偶供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣[X]元，直至其配偶再婚或死亡。其他供養(yǎng)親屬：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方同意一次性支付乙方其他供養(yǎng)親屬（具體姓名及與傷亡職工關(guān)系）供養(yǎng)親屬撫恤金共計(jì)人民幣[X]元。3.一次性工亡補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。經(jīng)甲乙雙方核實(shí)，上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[具體金額]元，因此甲方同意支付乙方一次性工亡補(bǔ)助金人民幣[X]元。4.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方親屬在救治[傷亡職工姓名]期間的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。5.其他費(fèi)用：甲方同意支付乙方因處理本次工傷事故所產(chǎn)生的交通、食宿等費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)工傷亡賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：元整）。三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款中的人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。2.剩余賠償款人民幣[X]元，甲方應(yīng)按照以下方式支付：在[具體日期1]支付人民幣[X]元；在[具體日期2]支付人民幣[X]元；……在[具體日期n]支付完畢剩余款項(xiàng)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：賬戶(hù)名稱(chēng)：賬號(hào)：四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、死亡證明等，以便核實(shí)事故情況及賠償金額的合理性。在支付賠償款后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證，并在協(xié)議履行過(guò)程中，對(duì)乙方的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷亡賠償款，不得拖延或拒絕支付。協(xié)助乙方辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)的手續(xù)，并提供必要的證明材料。妥善保管與本次工傷事故相關(guān)的資料，不得擅自銷(xiāo)毀或篡改。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷亡賠償款。有權(quán)了解甲方為辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)的進(jìn)展情況。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供與本次工傷事故相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并提供必要的協(xié)助。在收到甲方支付的賠償款后，向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方隱瞞或虛報(bào)與本次工傷事故相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方支付的賠償款超出合理范圍，乙方應(yīng)退還甲方多支付的部分，并按照多支付金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受損失的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具