缺血性卒中房顫患者管理指南01020304心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝治療策略特定心臟病的抗凝治療非常規(guī)心臟疾病的抗凝治療CONTENTS目錄心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估010203CHADS?評(píng)分CHADS?評(píng)分是評(píng)估心房顫動(dòng)患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的工具，包括充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、年齡≥75歲及卒中/短暫性腦缺血發(fā)作五個(gè)因素。CHADS?評(píng)分的定義根據(jù)CHADS?評(píng)分的結(jié)果，醫(yī)生可以決定是否需要對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防缺血性卒中事件的發(fā)生。CHADS?評(píng)分的應(yīng)用CHADS?評(píng)分在評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)方面存在不足，因此需要結(jié)合其他因素如HAS-BLED評(píng)分來(lái)綜合判斷。CHADS?評(píng)分的局限性CHA?DS?-VASc評(píng)分是一種用于評(píng)估心房顫動(dòng)患者缺血性卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)的工具。CHA?DS?-VASc評(píng)分介紹根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分的結(jié)果，可以決定是否對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療。CHA?DS?-VASc評(píng)分的應(yīng)用最新的推薦意見(jiàn)對(duì)CHA?DS?-VASc評(píng)分的應(yīng)用進(jìn)行了修訂，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。CHA?DS?-VASc評(píng)分的修訂CHA?DS?-VASc評(píng)分新型口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)選新型口服抗凝藥的理由新型口服抗凝藥的應(yīng)用建議相比華法林，新型口服抗凝藥在長(zhǎng)期使用中表現(xiàn)出更低的出血事件發(fā)生率。對(duì)于心房顫動(dòng)患者，新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班等因其安全性和有效性被優(yōu)先推薦。在應(yīng)用口服抗凝的心房顫動(dòng)患者中應(yīng)優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥，特別是當(dāng)患者不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療時(shí)。新型口服抗凝藥抗凝治療策略010302INR監(jiān)測(cè)的重要性基因分型調(diào)整劑量的考量腎功能不全患者的用藥限制華法林治療中，需密切監(jiān)測(cè)INR值，維持在2.0～3.0范圍以優(yōu)化抗凝效果。目前證據(jù)不足，不推薦基于基因分型調(diào)整華法林劑量，以避免過(guò)量或不足的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<15mL/min）的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不建議使用新型口服抗凝藥。華法林使用建議新型口服抗凝藥在減少心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)方面比華法林更有效，且其顱內(nèi)出血發(fā)生率更低。新型口服抗凝藥的優(yōu)勢(shì)在應(yīng)用口服抗凝的心房顫動(dòng)患者中，應(yīng)優(yōu)先選擇達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等新型口服抗凝藥。優(yōu)先選擇的新型口服抗凝藥對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不建議使用新型口服抗凝藥，而華法林的使用需密切監(jiān)測(cè)INR值。華法林使用的限制新型口服抗凝藥優(yōu)先選擇010203對(duì)于心房顫動(dòng)患者，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班等，因其出血風(fēng)險(xiǎn)較低。新型口服抗凝藥的選擇使用華法林時(shí)需密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），并盡量保持在2.0～3.0范圍內(nèi)以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林的INR監(jiān)測(cè)目前尚缺乏足夠證據(jù)支持根據(jù)基因分型來(lái)調(diào)整華法林劑量，需要更多研究來(lái)驗(yàn)證其有效性和安全性?；蚍中团c劑量調(diào)整抗凝藥物調(diào)整原則特定心臟病的抗凝治療對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死患者，推薦使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療。無(wú)癥狀左心室壁血栓患者在急性心肌梗死后，可以采用抗凝治療來(lái)預(yù)防血栓形成。在急性心肌梗死中，若伴有前尖壁運(yùn)動(dòng)不能或反常運(yùn)動(dòng)，應(yīng)考慮給予抗凝治療以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。ST段抬高心肌梗死抗凝治療無(wú)癥狀左心室壁血栓患者的抗凝策略前尖壁運(yùn)動(dòng)不能及反常運(yùn)動(dòng)的抗凝建議急性心肌梗死抗凝治療010203心力衰竭患者抗凝治療的一般原則特定心臟疾病患者的抗凝策略感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝治療對(duì)于竇性心律且無(wú)其他抗凝適應(yīng)證的心力衰竭患者，不推薦常規(guī)維生素K拮抗劑抗凝治療。既往發(fā)生過(guò)栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療。對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者，不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有單獨(dú)的適應(yīng)證。抗生素治療是降低栓塞事件發(fā)生率的最重要的手段。心力衰竭抗凝治療二尖瓣狹窄患者的抗凝治療感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝治療瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療既往發(fā)生過(guò)栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療。對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者，不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有單獨(dú)的適應(yīng)證。抗生素治療是降低栓塞事件發(fā)生率的最重要的手段。對(duì)于瓣膜置換術(shù)后的患者，應(yīng)就診于心血管專科門診，根據(jù)患者的瓣膜情況及合并存在的其他危險(xiǎn)因素制定具體的卒中預(yù)防方案。瓣膜性心臟病抗凝治療非常規(guī)心臟疾病的抗凝治療感染性心內(nèi)膜炎患者通常不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有特定的適應(yīng)證。在感染性心內(nèi)膜炎的治療中，抗生素是降低栓塞事件發(fā)生率的關(guān)鍵手段。對(duì)于無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，治療的核心原則是控制潛在的疾病。抗凝治療的不推薦抗生素治療的重要性無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的處理原則感染性心內(nèi)膜炎抗凝治療010203無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的治療關(guān)鍵在于控制引起感染的潛在疾病。對(duì)于無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，抗生素治療是降低栓塞事件發(fā)生率的重要手段。在無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎患者中，不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有單獨(dú)的適應(yīng)證?？刂茲撛诩膊】股刂委煹闹匾钥鼓委煹牟煌扑]無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎治療123左心耳封堵術(shù)預(yù)防措施適用于CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，尤其是長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療無(wú)效或存在出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。相比傳統(tǒng)抗凝治療，左心耳封堵術(shù)可減少因抗凝引起的出血事件，為高風(fēng)險(xiǎn)患者