肱骨髁上骨折術后肘內翻個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李某某，男，8歲，體重26kg，于2024年3月15日10:00因“摔倒后左肘部疼痛、腫脹伴活動受限2小時”收入我院骨科病房。患兒系足月順產，生長發(fā)育與同齡兒童一致，按時完成預防接種，無手術史、外傷史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒2小時前在小區(qū)玩耍時不慎摔倒，左手掌撐地，當即出現(xiàn)左肘部持續(xù)性銳痛，伴迅速腫脹，無法自主活動左肘關節(jié)，無皮膚破損、出血，無頭暈、嘔吐、意識障礙，無肢體麻木、無力。家屬發(fā)現(xiàn)后急送至我院急診科，急診行左肘關節(jié)正側位X線檢查，示“左肱骨髁上骨折（伸直型），遠折端向后側、尺側移位，移位程度約2mm，提攜角約5度（正常兒童提攜角為10-15度）”，急診以“左肱骨髁上骨折”收入我科?；純鹤园l(fā)病以來，精神尚可，未進食，未解大小便，睡眠受疼痛影響較差。（三）既往史與個人史既往史：無慢性疾病史，無外傷、手術史，無輸血史，無藥物過敏史。個人史：足月順產，母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲學會行走，2歲學會說話，生長發(fā)育曲線位于正常百分位。按時完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗等常規(guī)預防接種，無傳染病接觸史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度99%（空氣環(huán)境下），神志清楚，精神狀態(tài)良好，急性病容，查體合作，問答切題（患兒可清晰表達疼痛部位及程度）。局部檢查：左肘部明顯腫脹，范圍約8cm×6cm，未見皮膚破損、瘀斑，局部皮溫較對側高0.5℃；左肱骨髁上區(qū)域壓痛（+++），叩擊痛（+），未觸及骨擦音、骨擦感；肘后三角關系正常（排除肘關節(jié)脫位）；左肘關節(jié)主動活動嚴重受限，屈曲范圍0-30度，伸直-10度（正常屈曲0-140度，伸直0度），被動活動時患兒因疼痛劇烈抗拒；左前臂及手部皮膚顏色紅潤，與對側溫度一致，毛細血管充盈時間約2秒；左手各指感覺正常，能自主完成屈伸動作，橈動脈搏動可觸及，強度1+（正常2+）。全身檢查：其余肢體無畸形、腫脹及壓痛，關節(jié)活動正常；神經系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出；心肺腹檢查未見異常，無陽性體征。（五）輔助檢查影像學檢查：2024年3月15日左肘關節(jié)正側位X線片（片號：XR20240315089）：左肱骨髁上骨皮質連續(xù)性中斷，可見不規(guī)則骨折線，遠折端向后側、尺側移位，骨折斷端對位對線欠佳，提攜角約5度，左肘關節(jié)間隙正常，關節(jié)面平整，未見關節(jié)內游離體及骨質破壞。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10^9/L，均在正常參考范圍；肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均正常；電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，無異常；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常，排除手術出血風險。（六）診療經過與病情演變入院后完善術前評估，排除手術禁忌證，于2024年3月16日09:00在全麻下行“左肱骨髁上骨折切開復位克氏針內固定術+石膏外固定術”。手術歷時1小時，術中出血約10ml，未輸血，術后安返病房。術后給予頭孢呋辛鈉（0.75g，靜脈滴注，每8小時一次）預防感染，對乙酰氨基酚口服溶液（每次300mg，每6小時一次，必要時）鎮(zhèn)痛，抬高左上肢15-30度促進靜脈回流，減輕腫脹。術后第1天：患兒左肘部腫脹較術前加重，F(xiàn)LACC疼痛評分6分（面部皺眉、腿部僵硬、拒絕活動、持續(xù)哭鬧、難以安撫），左前臂橈動脈搏動1+，毛細血管充盈時間2秒，左手感覺正常，能自主屈伸。復查左肘關節(jié)X線片（片號：XR20240317023）示骨折斷端對位對線良好，克氏針位置正常，無移位，提攜角約8度。術后第3天：左肘部腫脹明顯消退，F(xiàn)LACC疼痛評分降至2分（面部輕微放松、腿部放松、可輕微活動、偶爾哭鬧、安撫后平靜），拔除傷口引流條（引流液總量約5ml，淡紅色），繼續(xù)給予抗感染、鎮(zhèn)痛治療，指導患兒進行左手手指屈伸鍛煉。術后第2周：拆除左肘部石膏外固定，復查X線示骨折斷端有少量骨痂形成，克氏針位置穩(wěn)定，提攜角較前減小，約3度；左肘關節(jié)被動屈曲可達90度，伸直-5度，主動活動仍受限（屈曲0-50度，伸直-8度），左前臂旋轉功能基本正常（旋前75度，旋后70度）。術后第4周：再次復查左肘關節(jié)X線片（片號：XR20240415056）：骨折線模糊，骨痂形成明顯，克氏針無松動移位，但提攜角進一步減小至-5度（符合肘內翻畸形診斷標準）；左肘關節(jié)主動屈曲80度，伸直-10度，前臂旋前60度、旋后40度，患兒無法完成梳頭發(fā)、系紐扣等日常動作。醫(yī)生評估后給予定制肘外翻支具，指導加強肘關節(jié)功能鍛煉及肘內翻矯正訓練。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與左肱骨髁上骨折術后組織創(chuàng)傷、局部水腫及肘關節(jié)活動時骨折斷端刺激有關相關證據(jù)：患兒術后當日FLACC疼痛評分6分，表現(xiàn)為持續(xù)哭鬧、拒絕觸碰左肘部，被動活動時肢體僵硬、抗拒；術后第3天疼痛評分降至2分，但主動活動左肘關節(jié)時仍有皺眉、躲閃動作；術后2周拆除石膏后，進行肘關節(jié)屈曲鍛煉時，疼痛評分短暫升至3分。（二）肢體活動障礙：與左肱骨髁上骨折術后石膏外固定、肘內翻畸形及疼痛導致活動意愿降低有關相關證據(jù)：術后2周拆除石膏時，左肘關節(jié)主動屈曲范圍0-50度，伸直-8度，無法自主完成肘關節(jié)屈伸動作；術后4周出現(xiàn)肘內翻畸形（提攜角-5度），主動屈曲80度，伸直-10度，前臂旋前60度、旋后40度，低于正常兒童水平，患兒無法獨立完成穿衣、進食等日?；顒樱杓覍賲f(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風險：與左肘部石膏外固定導致局部皮膚受壓、汗液刺激及患兒皮膚嬌嫩、自主翻身能力差有關相關證據(jù)：石膏固定期間，左肘部皮膚皮溫較對側高0.3-0.5℃，患兒偶訴石膏內皮膚瘙癢；拆除石膏后，左肘部內側皮膚可見直徑約1cm的輕度壓紅，無破損、滲液；患兒年齡較小，皮膚角質層薄，彈性差，且術后初期因疼痛活動減少，臥床時間較長，肩胛部、骶尾部等受壓部位存在壓瘡風險。（四）焦慮（家屬）：與擔心患兒肘內翻畸形影響外觀及遠期功能、術后恢復周期長及功能鍛煉效果不確定有關相關證據(jù)：家屬每日多次向醫(yī)護人員詢問“孩子肘內翻能不能矯正過來”“會不會留下終身后遺癥”“還要鍛煉多久才能好”；夜間陪伴時表現(xiàn)為坐立不安、頻繁查看患兒左肘部，家屬自述夜間睡眠質量差，平均睡眠時間不足5小時；患兒進行功能鍛煉時，家屬因擔心加重病情，存在干預、阻止鍛煉的行為。（五）知識缺乏：與家屬對肱骨髁上骨折術后護理要點、肘內翻畸形防治知識及功能鍛煉方法不了解有關相關證據(jù)：術后第1天，家屬未協(xié)助患兒進行手指屈伸鍛煉，詢問“石膏固定著，手是不是不能動”；術后2周拆除石膏后，家屬自行減少鍛煉次數(shù)，認為“活動多了會讓骨頭長歪”；佩戴肘外翻支具初期，家屬多次將支具佩戴位置錯誤（支具偏移至前臂中段），且不清楚佩戴時間及注意事項。（六）有血管神經損傷的風險：與左肱骨髁上骨折術后腫脹加重導致骨筋膜室壓力增高、克氏針移位刺激血管神經有關相關證據(jù)：術后當日左前臂橈動脈搏動1+（弱于對側2+），毛細血管充盈時間2秒（正常1-2秒）；患兒術后第1天偶訴左手“有點麻”，但能自主完成手指屈伸動作；術后4周佩戴肘外翻支具初期，患兒出現(xiàn)左手皮膚溫度稍低（35.2℃，對側36.0℃），毛細血管充盈時間延長至2.5秒，提示存在血管受壓風險。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標1.護理計劃（1）疼痛評估：采用FLACC量表（適用于2-7歲兒童），術后當日每2小時評估1次疼痛程度，病情穩(wěn)定后改為每4小時評估1次，記錄疼痛評分、患兒表情及肢體反應；若進行功能鍛煉或更換敷料，鍛煉/操作前后30分鐘各增加1次評估。（2）藥物干預：遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚口服溶液，嚴格按照患兒體重（26kg）計算劑量（10-15mg/kg/次），每次給予300mg（15mg/kg×26kg=390mg，取安全劑量300mg），每6小時一次，必要時服用；給藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察有無惡心、嘔吐、皮疹等藥物不良反應。（3）非藥物干預：術后48小時內，給予左肘部冷敷（用毛巾包裹冰袋，溫度0-4℃），每次15-20分鐘，每4小時1次，避免冰袋直接接觸皮膚導致凍傷；患兒哭鬧時，通過播放動畫片、講故事、給予玩具等方式分散注意力；指導家屬輕輕撫摸患兒肩部、手部，給予肢體安慰，緩解緊張情緒。2.護理目標術后72小時內，患兒FLACC疼痛評分穩(wěn)定在3分以下，能主動配合進行手指屈伸鍛煉；術后2周拆除石膏后，肘關節(jié)活動時疼痛評分不超過2分，無因疼痛拒絕鍛煉的情況；整個護理周期內，無鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生。（二）肢體活動障礙護理計劃與目標1.護理計劃（1）分階段功能鍛煉：根據(jù)骨折愈合情況制定個性化鍛煉方案，術后1-2周（石膏固定期）以手指、腕關節(jié)活動為主；術后2-4周（拆除石膏后）重點進行肘關節(jié)被動活動；術后4-8周（肘內翻矯正期）結合支具佩戴，加強主動活動及抗阻訓練。（2）肘內翻矯正干預：遵醫(yī)囑協(xié)助患兒佩戴肘外翻支具，每日評估支具佩戴位置、松緊度（以能伸入1指為宜），記錄佩戴時間（每日4-6小時，避免夜間佩戴）；每周測量肘關節(jié)提攜角，對比畸形改善情況；定期復查X線，根據(jù)骨折愈合及畸形矯正情況，在醫(yī)生指導下調整支具角度。（3）鍛煉監(jiān)督與指導：每日早晚各1次協(xié)助患兒完成功能鍛煉，每次30-40分鐘，觀察鍛煉過程中患兒的耐受度，避免過度活動導致疼痛加重或骨折移位；指導家屬掌握鍛煉方法，確保居家期間能正確協(xié)助患兒鍛煉，每日通過電話或微信了解鍛煉情況，記錄肘關節(jié)活動度變化。2.護理目標術后4周，患兒左肘關節(jié)主動屈曲達90度，伸直0度，前臂旋轉功能恢復至旋前70度、旋后65度；術后8周，肘內翻畸形明顯改善，提攜角恢復至5度以上，左肘關節(jié)主動屈曲120度以上，伸直0度，前臂旋轉接近正常（旋前75度、旋后70度），能獨立完成穿衣、梳頭等日?；顒?。（三）皮膚完整性保護護理計劃與目標1.護理計劃（1）石膏固定期護理：每日檢查石膏邊緣皮膚情況，觀察有無紅腫、破損、滲液，用手指伸入石膏邊緣輕輕按摩皮膚（每次5分鐘，每日2次），促進局部血液循環(huán)；指導家屬保持石膏清潔干燥，避免患兒出汗過多，若石膏內皮膚瘙癢，禁止用銳器搔抓，可通過輕柔拍打石膏外部緩解；每日測量左肘部腫脹范圍，觀察腫脹變化，避免腫脹加重導致石膏壓迫皮膚。（2）拆除石膏后護理：用溫水輕柔清潔左肘部皮膚，避免用力摩擦，清潔后涂抹兒童專用潤膚露，保持皮膚滋潤；觀察肘部壓紅區(qū)域恢復情況，每日評估1次，若壓紅持續(xù)超過24小時未消退，給予局部紅外線照射（距離30cm，每次10分鐘，每日2次），促進局部血液循環(huán)；若患兒需臥床休息，使用氣墊床，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時避免牽拉左上肢，保持床單平整、干燥，無碎屑。（3）支具佩戴期護理：佩戴支具前，在支具與皮膚接觸部位墊軟棉布（厚度約2mm），重點保護肘部、前臂內側等受壓部位；每日取下支具2-3次，檢查接觸部位皮膚情況，清潔皮膚并涂抹潤膚露，每次間隔時間不少于30分鐘，避免長期受壓導致皮膚損傷。2.護理目標住院期間及居家護理期間，患兒左肘部及全身受壓部位皮膚無壓瘡、破損、感染發(fā)生；石膏拆除后的壓紅區(qū)域在1周內完全消退；支具佩戴期間，接觸部位皮膚無紅腫、瘙癢加重等情況。（四）家屬心理護理計劃與目標1.護理計劃（1）溝通與信息支持：每日下午與家屬進行15-20分鐘的一對一溝通，用通俗語言解釋肘內翻畸形的原因（如兒童骨骼愈合過程中力線調整不當）、治療方案（支具矯正+功能鍛煉）及預后（兒童骨骼塑形能力強，多數(shù)可恢復正常），避免使用“畸形”“后遺癥”等易引發(fā)焦慮的詞匯；每周組織1次病友交流會，邀請恢復期患兒家屬分享護理經驗，增強家屬信心。（2）情緒疏導：鼓勵家屬表達內心擔憂，耐心傾聽其訴求，給予情感回應，如“我特別理解你現(xiàn)在的擔心，很多家長遇到這種情況都會有同樣的顧慮，但咱們孩子目前恢復情況不錯，只要堅持鍛煉，肘內翻會慢慢改善的”；指導家屬通過深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮情緒，保證每日充足睡眠（不少于7小時）。（3）參與護理決策：在制定功能鍛煉計劃、調整支具佩戴時間時，充分征求家屬意見，讓家屬參與護理過程，增強其對護理工作的信任感和配合度；定期向家屬反饋患兒康復進展，如“今天孩子肘關節(jié)屈曲又增加了5度，提攜角也比上周改善了2度”，讓家屬直觀看到恢復效果。2.護理目標術后2周內，家屬焦慮情緒明顯緩解，能主動向護士詢問護理要點，而非單純擔憂預后；術后4周，家屬能積極協(xié)助患兒完成功能鍛煉，無干預、阻止鍛煉的行為；出院時，家屬對患兒預后持樂觀態(tài)度，滿意度調查評分≥95分（滿分100分）。（五）知識缺乏護理計劃與目標1.護理計劃（1）分階段健康指導：術后1-3天，重點講解術后基礎護理知識，包括左上肢抬高方法（15-30度）、傷口護理要點（保持敷料清潔干燥，滲液及時告知）、疼痛管理方法；術后2周（拆除石膏后），講解肘關節(jié)功能鍛煉方法，包括鍛煉動作、次數(shù)（每日5-6次，每次10-15分鐘）及注意事項（避免過度用力）；術后4周（佩戴支具后），詳細講解支具佩戴方法、時間（每日4-6小時）、清潔方法及肘內翻矯正原理。（2）多樣化指導方式：制作“肱骨髁上骨折術后護理手冊”，包含圖文并茂的鍛煉動作示意圖、支具佩戴流程圖及復查時間安排；錄制功能鍛煉視頻（時長5分鐘），發(fā)送至家屬微信，方便居家查看；對家屬進行現(xiàn)場演示，如支具佩戴、肘關節(jié)被動活動方法，讓家屬重復操作，直至掌握，護士在旁糾正不當動作。（3）知識考核與反饋：術后3天、2周、4周分別對家屬進行知識掌握情況考核，采用提問方式（如“孩子手指鍛煉每次做多少分鐘”“支具佩戴時怎么判斷松緊度”），針對掌握不佳的內容，再次強化指導；出院前進行全面知識考核，確保家屬能獨立完成護理操作及鍛煉指導。2.護理目標術后3天內，家屬能正確協(xié)助患兒進行左手手指屈伸鍛煉，掌握左上肢抬高方法；術后2周，家屬能獨立指導患兒完成肘關節(jié)被動活動，說出鍛煉的注意事項；出院時，家屬能準確描述支具佩戴方法、功能鍛煉要點及復查時間，知識考核合格率達100%。（六）有血管神經損傷的風險護理計劃與目標1.護理計劃（1）密切監(jiān)測：每2小時觀察患兒左前臂及手部皮膚顏色（紅潤/蒼白/青紫）、溫度（與對側對比，記錄溫差）、感覺（詢問患兒是否有麻木、刺痛感）及運動功能（手指屈伸是否靈活），觸摸橈動脈搏動，記錄搏動強度（0=消失，1+=微弱，2+=正常，3+=強烈），測量毛細血管充盈時間（按壓指甲床至蒼白，松開后觀察恢復紅潤時間），結果記錄于護理記錄單。（2）預防措施：協(xié)助患兒保持左上肢中立位，避免肘部過度屈曲（＞90度）或受壓，抬高左上肢15-30度，促進靜脈回流，減輕腫脹；術后48小時內遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液（0.25g/kg，靜脈滴注，每日1次），滴注過程中控制速度（20滴/分鐘），觀察患兒有無頭痛、惡心、電解質紊亂等不良反應；佩戴支具期間，若患兒訴手部麻木、疼痛，立即取下支具，評估血管神經情況，調整支具松緊度或位置后再佩戴。（3）應急處理：制定血管神經損傷應急預案，若出現(xiàn)橈動脈搏動消失、皮膚蒼白或青紫、毛細血管充盈時間＞3秒、患兒持續(xù)訴麻木且手指無法活動等情況，立即報告醫(yī)生，協(xié)助松解敷料或石膏，將左上肢放平（避免抬高），做好手術準備（如骨筋膜室切開減壓術）；準備好急救物品，如血壓計、血氧飽和度監(jiān)測儀、急救藥品等，確保應急處理及時有效。2.護理目標住院期間及術后隨訪期間，患兒無血管神經損傷發(fā)生，左前臂及手部皮膚顏色、溫度正常，橈動脈搏動穩(wěn)定在2+，毛細血管充盈時間1-2秒，感覺、運動功能良好，無麻木、刺痛等異常表現(xiàn)。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預疼痛動態(tài)評估：術后當日采用FLACC量表每2小時評估1次，記錄患兒面部表情、腿部姿勢、活動狀態(tài)、哭鬧情況及安撫效果。術后當日10:00評分6分（面部皺眉、腿部僵硬、拒絕活動、持續(xù)哭鬧、難以安撫），14:00評分5分，18:00評分4分；術后第1天改為每4小時評估，8:00評分4分，12:00評分3分，16:00評分2分；術后第3天起，僅在功能鍛煉前后及換藥時評估，評分穩(wěn)定在2分以下。藥物精準干預：嚴格按照醫(yī)囑及患兒體重計算對乙酰氨基酚劑量，每次給予300mg（口服溶液規(guī)格100mg/ml，取3ml），用注射器（去除針頭）緩慢注入患兒口中，避免嗆咳。術后當日10:30首次給藥，30分鐘后評估疼痛評分降至5分；14:30第二次給藥，評分降至4分；后續(xù)根據(jù)評分調整用藥頻率，術后第3天僅在功能鍛煉前30分鐘給藥1次，評分維持在2分。用藥期間觀察患兒有無惡心、嘔吐（無）、皮疹（無）、肝腎功能異常（術后第3天復查肝酶正常）等不良反應。非藥物綜合干預：術后48小時內，用毛巾包裹冰袋（溫度2℃）敷于左肘部腫脹部位，每次15分鐘，每4小時1次，敷后用軟毛巾擦干皮膚，避免潮濕。患兒哭鬧時，播放其喜歡的動畫片（如《小豬佩奇》），給予卡通玩具（小熊玩偶），家屬在旁輕輕撫摸患兒頭部、手部，進行語言安撫（“寶寶加油，鍛煉好了就能一起玩滑梯了”）。術后第2天，患兒能在動畫片陪伴下主動配合手指屈伸鍛煉，哭鬧次數(shù)明顯減少。（二）肢體活動障礙護理干預分階段功能鍛煉實施（1）術后1-2周（石膏固定期）：此階段以“保護骨折、促進循環(huán)”為目標，指導患兒進行左手手指屈伸鍛煉（五指伸直→握拳→伸直，每次10分鐘，每日5-6次）、腕關節(jié)背伸與掌屈鍛煉（腕關節(jié)向上抬→向下壓，每次5分鐘，每日4次），禁止肘關節(jié)活動。每日早晚協(xié)助患兒鍛煉，每次監(jiān)督10分鐘，確保動作標準，如握拳時需將手指完全屈曲，伸直時需五指分開。術后第1天，患兒因疼痛僅能完成5次握拳動作；術后第2天，能完成10次；術后1周，可自主完成20次/組，每日5組。（2）術后2-4周（拆除石膏后）：重點進行肘關節(jié)被動活動，由護士或家屬操作，一手固定患兒上臂（靠近肘部），另一手握住前臂，緩慢進行肘關節(jié)屈曲（從50度開始，每日增加5度）和伸直（從-8度開始，每日增加2度），每次活動10-15分鐘，每日2-3次，活動過程中觀察患兒反應，若疼痛評分＞3分，立即停止。術后第10天，肘關節(jié)被動屈曲達70度，伸直-3度；術后第14天，被動屈曲達90度，伸直0度。同時進行前臂旋轉鍛煉，雙手固定患兒上臂，緩慢旋轉前臂（旋前從75度開始，旋后從70度開始，每日各增加5度），每次5分鐘，每日2次，術后2周前臂旋轉恢復至旋前80度、旋后75度。（3）術后4-8周（肘內翻矯正期）：①支具佩戴：每日8:00-10:00、14:00-16:00佩戴肘外翻支具（角度設定為提攜角10度），佩戴前在肘部、前臂內側墊2mm厚軟棉布，調整松緊度至能伸入1指，扣好魔術貼，檢查支具是否居中，無偏移。②主動功能鍛煉：指導患兒進行主動肘關節(jié)屈伸，如“舉球鍛煉”（雙手抱50g小皮球，緩慢舉至胸前，再緩慢放下，每次10次，每日3次）、“墻爬鍛煉”（面對墻壁，左手掌心貼墻，緩慢向上爬至肘關節(jié)最大屈曲度，停留5秒后緩慢放下，每次8-10次，每日2次）；前臂旋轉采用“擰毛巾鍛煉”（雙手握住毛巾兩端，緩慢旋前、旋后，每次10次，每日3次）。③抗阻訓練：術后6周開始，在醫(yī)生指導下使用1kg握力球進行握力訓練（每次10-15次，每日2次），增強前臂肌肉力量；用彈力帶進行肘關節(jié)抗阻屈曲訓練（彈力帶一端固定，患兒左手握住另一端，緩慢屈曲肘關節(jié)，對抗彈力帶阻力，每次8次，每日2次），改善肘關節(jié)穩(wěn)定性。肘內翻矯正監(jiān)測：每周測量左肘關節(jié)提攜角，術后4周為-5度，術后5周為-2度，術后6周為2度，術后7周為4度，術后8周為6度，畸形逐漸改善。每周復查左肘關節(jié)X線，觀察骨折愈合及克氏針位置，術后6周X線示骨折線基本消失，骨痂形成良好，克氏針無移位；術后8周X線示提攜角6度，肘關節(jié)間隙正常，無骨質異常。（三）皮膚完整性保護護理干預石膏固定期護理：每日上午9:00、下午15:00檢查石膏邊緣皮膚，用手指伸入石膏邊緣（上臂近端、前臂遠端）輕輕按摩皮膚，每次5分鐘，促進血液循環(huán)。術后第5天，發(fā)現(xiàn)左前臂遠端石膏邊緣皮膚輕度發(fā)紅（直徑約0.8cm），無破損，增加按摩次數(shù)至每日3次，每次8分鐘，3天后紅退。指導家屬用溫水擦拭石膏外部，保持清潔，避免患兒出汗過多，若石膏被尿液、汗液浸濕，及時用吹風機（冷風）吹干，防止石膏軟化變形壓迫皮膚。拆除石膏后護理：拆除石膏后，用37℃溫水輕柔清潔左肘部皮膚，去除石膏碎屑，避免用力摩擦，清潔后用柔軟毛巾吸干水分，涂抹兒童專用潤膚露（無香料、無刺激），每日2次。肘部壓紅區(qū)域（直徑1cm）每日評估，涂抹多磺酸粘多糖乳膏（每日2次，每次黃豆大小），輕輕按摩至吸收，5天后壓紅完全消退?；純盒g后初期臥床休息時，使用氣墊床，每2小時協(xié)助翻身1次（左側臥→平臥→右側臥），翻身時托住左上肢，避免牽拉，保持床單平整、干燥，無褶皺、碎屑，住院期間未發(fā)生壓瘡。支具佩戴期護理：佩戴支具前，在支具內側（肘部、前臂內側）粘貼軟棉布（尺寸5cm×3cm，厚度2mm），每周更換1次，保持棉布清潔干燥。每日取下支具3次（早9:00、午14:00、晚19:00），每次30分鐘，檢查接觸部位皮膚，用溫水清潔后涂抹潤膚露，觀察有無紅腫、破損。術后第5周，患兒支具接觸部位皮膚出現(xiàn)輕度瘙癢，無紅腫，調整棉布位置后瘙癢緩解，未出現(xiàn)皮膚損傷。（四）家屬心理護理干預個性化溝通：每日下午16:00-16:20與家屬單獨溝通，用通俗語言解釋病情變化，如“今天復查X線，孩子骨折處已經長了不少骨痂，就像傷口長疤一樣，說明骨頭在慢慢愈合，肘內翻比上周好多了，提攜角從-5度變成-2度了”；展示同類患兒康復案例（如7歲患兒術后8周肘內翻矯正至8度），播放康復視頻，增強家屬信心。家屬初期頻繁詢問“會不會留后遺癥”，溝通1周后，詢問內容轉變?yōu)椤敖裉戾憻拕幼鲗Σ粚Α薄爸Ь咭灰{整”，焦慮情緒明顯緩解。情緒疏導與支持：鼓勵家屬表達內心擔憂，家屬訴說“擔心孩子以后胳膊伸不直，影響上學、運動”時，回應“我特別理解你的擔心，很多家長都有過同樣的顧慮，但兒童骨骼生長能力強，只要堅持鍛煉，大部分孩子都能恢復正常，咱們一起配合醫(yī)生，跟著計劃來，肯定會越來越好的”；指導家屬每晚睡前聽10分鐘輕音樂，進行深呼吸練習（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），改善睡眠質量，家屬反饋術后2周后，每晚能睡6-7小時，焦慮感減輕。參與護理決策：制定功能鍛煉計劃時，征求家屬意見，如“孩子每天上午10點、下午4點鍛煉，這個時間和你工作安排沖突嗎？可以調整到你方便的時候”；支具佩戴時間從每日4小時開始，家屬反饋“孩子下午佩戴支具會影響午睡”，調整為上午8-10點、晚上6-8點佩戴，家屬配合度明顯提高；定期讓家屬記錄鍛煉情況（如肘關節(jié)屈曲角度、鍛煉次數(shù)），增強其參與感和責任感。（五）健康指導干預基礎護理知識指導：術后第1天，向家屬講解左上肢抬高的重要性（促進消腫，減少疼痛），示范抬高方法（墊軟枕使左上肢高于心臟水平15-30度），確保家屬能正確擺放體位；講解傷口護理要點，告知“如果敷料滲液超過5cm，或者有臭味，要及時告訴我們”，術后第3天傷口敷料干燥，無滲液，家屬能正確觀察傷口情況。功能鍛煉指導：制作“功能鍛煉手冊”，包含各階段鍛煉動作圖（如手指屈伸、肘關節(jié)被動活動、墻爬鍛煉），標注動作要領（如肘關節(jié)被動活動時“慢、穩(wěn)，避免用力過猛”）、次數(shù)（每日5-6次）及時間（每次10-15分鐘）；錄制5分鐘鍛煉視頻，發(fā)送至家屬微信，方便居家查看。術后2周，家屬能獨立協(xié)助患兒完成肘關節(jié)被動活動，動作標準；術后4周，能指導患兒進行主動墻爬鍛煉，糾正不當動作（如身體前傾過度）。支具佩戴指導：現(xiàn)場演示支具佩戴步驟（①將左手臂放入支具；②調整支具位置，使肘關節(jié)對準支具關節(jié)處；③扣緊魔術貼，松緊度以能伸入1指為宜；④檢查手臂活動度，確保無明顯壓迫感），讓家屬重復操作3次，護士在旁糾正錯誤（如首次佩戴時支具偏移至前臂，指導后正確對準肘關節(jié)）；告知佩戴注意事項“不要戴著支具睡覺，出汗多了要及時取下清潔皮膚，每周用溫水擦拭支具內側”，家屬能準確復述佩戴方法及注意事項。復查與應急指導：制作復查時間表（術后1周、2周、4周、8周），標注每次復查項目（X線、肘關節(jié)功能評估），告知“術后8周復查后，醫(yī)生會評估是否需要繼續(xù)佩戴支具”；講解應急情況識別（如手臂蒼白、麻木、腫脹加重），告知“出現(xiàn)這些情況要立即來醫(yī)院，不要等”，家屬能說出3種需緊急就醫(yī)的情況，掌握應急處理流程。（六）血管神經損傷預防護理干預嚴密監(jiān)測：每2小時觀察患兒左前臂及手部情況，術后當日8:00，左前臂皮膚紅潤，溫度36.2℃（對側36.3℃），橈動脈搏動1+，毛細血管充盈時間2秒，患兒訴“左手有點麻”，立即抬高左上肢，30分鐘后麻木感緩解，搏動恢復2+；術后第1天10:00，皮膚紅潤，溫度36.1℃，搏動2+，充盈時間1.5秒，無麻木；術后4周佩戴支具期間，每次佩戴前、取下后各評估1次，未出現(xiàn)異常情況，記錄均正常。腫脹控制與預防：術后48小時內給予甘露醇注射液靜脈滴注，每次250ml（患兒體重26kg，劑量0.25g/kg×26kg=6.5g，甘露醇規(guī)格20%，取32.5ml加入生理鹽水至250ml），滴注速度控制在20滴/分鐘，患兒無頭痛、惡心等不良反應；協(xié)助患兒保持左上肢中立位，避免肘部受壓，每日測量腫脹范圍（肘橫紋上5cm處周徑），術后當日為18cm，術后第3天為15cm，術后1周為13cm（接近正常12cm），腫脹逐漸消退。應急準備與處理：制定血管神經損傷應急預案，組織護士學習演練，確保掌握應急流程；急救物品（血壓計、血氧飽和度儀、石膏剪、急救藥品）定點放置，每日檢查，確保完好可用。住院期間未出現(xiàn)血管神經損傷緊急情況，患兒血管神經功能穩(wěn)定。五、護理反思與改進（一）護理成效總結疼痛管理效果顯著：通過藥物與非藥物聯(lián)合干預，患兒術后72小時內FLACC疼痛評分從6分降至2分以下，能主動配合功能鍛煉，無鎮(zhèn)痛藥物不良反應，達到疼痛控制目標；術后2周拆除石膏后，活動時疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，未因疼痛影響鍛煉進度。肢體功能恢復良好：嚴格執(zhí)行分階段功能鍛煉方案，結合支具矯正，術后8周患兒左肘關節(jié)主動屈曲達125度，伸直0度，提攜角恢復至6度（接近正常兒童水平），前臂旋前75度、旋后70度，能獨立完成穿衣、梳頭發(fā)、系紐扣等日常活動，肢體活動障礙問題得到有效解決。皮膚完整性得到保障：加強石膏固定期、支具佩戴期皮膚護理，住院期間及居家護理期間，患兒無壓瘡、皮膚破損、感染發(fā)生，石膏拆除后的壓紅區(qū)域5天內消退，支具接觸部位皮膚無紅腫、瘙癢加重，皮膚保護目標達成。家屬護理配合度高：通過心理護理與健康指導，家屬焦慮情緒明顯緩解，出院時滿意度評分98分；家屬能準確掌握功能鍛煉方法、支具佩戴要點及復查時間，居家期間能按計劃協(xié)助患兒鍛煉，知識考核合格率100%，為患兒康復提供了有力支持。無并發(fā)癥發(fā)生：密切監(jiān)測血管神經功能，及時處理術后早期輕微麻木癥狀，整個護理周期內，患兒無血管神經損傷、傷口感染、骨折移位等并發(fā)癥，護理安全目標實現(xiàn)。（二）護理不足分析肘內翻早期干預時機滯后：術后2周拆除石膏時已發(fā)現(xiàn)提攜角減小至3度（低于正常范圍），但未及時采取支具干預措施，直至術后4周提攜角降至-5度才開始佩戴支具，導致肘內翻矯正周期延長，可能影響早期功能恢復；護士對肘內翻早期識別及干預的重視程度不足，未建立提攜角動態(tài)監(jiān)測機制。居家康復監(jiān)督力度不足：患兒術后4周出院居家康復，雖通過電話每周隨訪1次，但無法直觀觀察鍛煉動作規(guī)范性，家屬反饋“孩子有時鍛煉動作不到位，但不知道怎么糾正”；未建立線上視