肱骨外科頸骨折老年患者個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張桂蘭，女性，72歲，漢族，已婚，退休教師，于2024年5月12日14:30因“左肩部外傷后疼痛、活動受限4小時”急診入院，住院號：2024051208?；颊咭庾R清楚，精神尚可，溝通能力正常，對自身疾病認(rèn)知程度較低，家屬（女兒）陪伴，能配合護理工作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前在家中客廳行走時，因地面濕滑不慎滑倒，左肩部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左肩部劇烈疼痛，伴活動受限，無法抬舉左上肢，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無肢體麻木、無力。家屬立即撥打120，送至我院急診。急診行左肩部X線檢查示“左肱骨外科頸粉碎性骨折”，為進一步治療收入骨科病房。自發(fā)病以來，患者未進食，未排便排尿，睡眠受疼痛影響較差，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，無頭暈、頭痛等不適。2型糖尿病病史8年，初始口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，每日2次），近1年因血糖控制不佳，加用格列美脲片（2mg/次，每日1次，早餐前口服），平日空腹血糖波動在8.0-9.5mmol/L，餐后2小時血糖11.0-13.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測血糖，無低血糖發(fā)作史，無糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重60kg，身高158cm，BMI24.0kg/m2（超重）。一般情況：神志清楚，精神尚可，急性病容，被動體位（左上肢制動），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。專科檢查：左肩部明顯腫脹，肩峰下壓痛（+），肱骨外科頸處壓痛（+++），可觸及骨擦感及異?；顒?，左肩關(guān)節(jié)主動、被動活動均受限（前屈＜30°，后伸＜10°，外展＜20°，內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)不能完成）；左上肢無短縮畸形，左前臂、手部感覺正常（痛覺、觸覺存在），左橈動脈搏動有力（80次/分），左手指末梢血運良好（甲床紅潤，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒），左手指屈伸活動正常。右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無異常。其他系統(tǒng)檢查：頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，無壓痛、叩擊痛；雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)活動正常，病理反射未引出。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年5月12日我院急診左肱骨正側(cè)位X線片（編號：XR240512038）示：左肱骨外科頸粉碎性骨折，骨折線累及大結(jié)節(jié)，斷端移位明顯（遠(yuǎn)折端向內(nèi)、向上移位，近折端向外、向下移位），符合Neer分型Ⅱ型；左肩關(guān)節(jié)間隙正常，無關(guān)節(jié)脫位。2024年5月13日左肩部CT平掃+三維重建（編號：CT240513026）示：左肱骨外科頸粉碎性骨折，可見3塊骨折塊，大結(jié)節(jié)骨折塊分離約5mm，肱骨head血供尚可，無明顯缺血表現(xiàn)。實驗室檢查：2024年5月12日急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，淋巴細(xì)胞百分比30.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L（正常范圍）。其他檢查：心電圖（2024-05-12）示：竇性心律，大致正常心電圖（心率82次/分，無ST-T段異常）；足部感覺閾值測定：15V（正常＜25V，無糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)）。二、護理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合老年患者生理特點及骨折治療需求，依據(jù)NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護理問題：（一）急性疼痛與左肱骨外科頸骨折斷端移位刺激周圍神經(jīng)、軟組織腫脹有關(guān)。證據(jù)：患者主訴左肩部疼痛劇烈，NRS疼痛評分6分（靜止時），活動時評分8分；左肩部腫脹明顯，壓痛（+++）；患者因疼痛表現(xiàn)為被動體位，睡眠受干擾。（二）軀體活動障礙與左肱骨外科頸骨折致肩關(guān)節(jié)活動受限、醫(yī)囑制動有關(guān)。證據(jù)：左肩關(guān)節(jié)主動前屈＜30°、后伸＜10°、外展＜20°，無法完成梳頭、穿衣等日?；顒?；患者需依賴家屬協(xié)助完成進食、洗漱等基礎(chǔ)生活活動。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與老年患者皮膚彈性減退、長期臥床（或制動）導(dǎo)致局部皮膚受壓、左肩部腫脹影響局部血運有關(guān)。證據(jù)：患者72歲，皮膚彈性差，捏起皮膚回彈時間＞2秒；左肩部腫脹明顯，需長期保持制動體位（三角巾懸吊）；患者BMI24.0kg/m2，屬于超重，增加局部受壓風(fēng)險。（四）血糖紊亂（血糖偏高）與糖尿病病史、外傷應(yīng)激、飲食控制不佳有關(guān)。證據(jù)：入院時空腹血糖8.7mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖12.3mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L）；患者平日血糖監(jiān)測不規(guī)律，飲食控制依從性差；外傷后應(yīng)激狀態(tài)可能進一步升高血糖。（五）知識缺乏與患者及家屬對肱骨外科頸骨折治療流程、康復(fù)鍛煉方法、血糖管理重要性認(rèn)知不足有關(guān)。證據(jù)：患者詢問“骨折后多久能好”“要不要手術(shù)”；家屬不清楚如何協(xié)助患者進行體位護理，對術(shù)后功能鍛煉存在恐懼心理（擔(dān)心“動了會移位”）；患者未掌握糖尿病飲食計算方法，偶有漏服降糖藥情況。（六）有跌倒的風(fēng)險與老年患者平衡能力下降、左上肢制動影響肢體協(xié)調(diào)、地面濕滑（此次受傷誘因）有關(guān)。證據(jù)：患者72歲，步態(tài)稍不穩(wěn)；左上肢制動后，肢體平衡能力進一步下降；家屬陳述此次受傷因家中地面未及時擦干導(dǎo)致滑倒，居家環(huán)境未采取防滑措施。（七）有便秘的風(fēng)險與外傷后活動減少、膳食纖維攝入不足、疼痛導(dǎo)致排便姿勢改變有關(guān)。證據(jù)：患者入院前每日排便1次，入院后因活動受限、擔(dān)心排便時疼痛，已18小時未排便；患者平日膳食纖維攝入較少（每日蔬菜攝入量約100g）；老年患者胃腸蠕動減慢，活動減少進一步加重胃腸動力不足。三、護理計劃與目標(biāo)針對上述護理問題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及治療周期（預(yù)計住院14天，術(shù)后康復(fù)3個月），制定以下護理計劃與目標(biāo)，所有目標(biāo)均遵循“SMART”原則（具體、可測量、可實現(xiàn)、相關(guān)、有時間限制）：（一）疼痛管理目標(biāo)短期目標(biāo)：入院48小時內(nèi)，患者靜止時NRS疼痛評分降至3分以下，活動時評分降至5分以下；疼痛對睡眠的干擾減輕（夜間連續(xù)睡眠≥6小時）。長期目標(biāo)：術(shù)前疼痛持續(xù)控制在NRS≤3分；術(shù)后72小時內(nèi)，傷口疼痛評分降至2分以下，無爆發(fā)痛發(fā)生。（二）活動功能目標(biāo)短期目標(biāo)：術(shù)前臥床期間，左上肢末梢血運正常（甲床紅潤，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒），無肌肉萎縮（左上肢上臂周徑與右側(cè)相差＜1cm）；術(shù)后3天，可完成左手指屈伸、握拳運動（每次10-15下，每日5次）。長期目標(biāo)：術(shù)后2周出院時，左肩關(guān)節(jié)主動前屈達60°、外展達45°，可獨立完成穿衣、進食等日常活動；術(shù)后3個月隨訪時，左肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平的80%（前屈≥120°，外展≥90°）。（三）皮膚保護目標(biāo)短期目標(biāo)：住院期間，患者全身皮膚完整，無紅腫、壓瘡（Braden評分維持在18分以上，正?！?8分）；左肩部腫脹在術(shù)后72小時內(nèi)明顯消退（腫脹范圍較入院時縮小50%）。長期目標(biāo)：出院時，患者及家屬掌握皮膚護理方法，居家期間無皮膚損傷發(fā)生。（四）血糖控制目標(biāo)短期目標(biāo)：術(shù)前3天，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；術(shù)后1周內(nèi)，空腹血糖穩(wěn)定在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖＜9.5mmol/L，無低血糖（血糖＜3.9mmol/L）發(fā)生。長期目標(biāo)：出院時，患者可獨立完成血糖監(jiān)測（每日4次：空腹+三餐后2小時），血糖記錄完整；家屬掌握低血糖應(yīng)急處理方法（如口服糖水、進食餅干等）。（五）知識掌握目標(biāo)短期目標(biāo)：術(shù)前1天，患者及家屬能復(fù)述骨折治療流程（如術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)后護理重點），準(zhǔn)確率達80%；術(shù)后3天，能正確演示左手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動方法，動作規(guī)范。長期目標(biāo)：出院前，患者能說出糖尿病飲食“12345”原則（1袋牛奶、200g主食、3份蛋白質(zhì)、400g蔬菜、5g鹽），家屬能復(fù)述術(shù)后功能鍛煉分階段計劃（術(shù)后1-3天、4-7天、2周后鍛煉內(nèi)容），準(zhǔn)確率達90%以上。（六）跌倒預(yù)防目標(biāo)短期目標(biāo)：住院期間，患者及家屬掌握跌倒風(fēng)險因素（如地面濕滑、體位性低血壓），病房內(nèi)無跌倒隱患（如床欄拉起、呼叫器放在隨手可及處）；患者臥床起身時能遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），無體位性低血壓表現(xiàn)（血壓波動＜20/10mmHg）。長期目標(biāo)：出院時，家屬能完成居家環(huán)境防滑改造（如安裝扶手、鋪防滑墊），患者可借助助行器獨立行走（左上肢制動狀態(tài)下），無跌倒發(fā)生。（七）便秘預(yù)防目標(biāo)短期目標(biāo)：入院48小時內(nèi)，患者順利排便1次，糞便性狀正常（成形軟便），無排便困難；住院期間，每日排便1次，無需使用緩瀉劑。長期目標(biāo)：出院時，患者掌握高纖維飲食搭配方法，能主動飲水1500-2000ml/日，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣（每日固定時間排便）。四、護理過程與干預(yù)措施根據(jù)護理計劃，結(jié)合患者治療進展（2024年5月15日在全麻下行“左肱骨外科頸骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”），分術(shù)前、術(shù)后兩個階段實施護理干預(yù)：（一）術(shù)前護理（2024年5月12日-5月14日）急性疼痛護理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊（200mg/次，每日2次，餐后口服），用藥后30分鐘評估疼痛評分。入院當(dāng)日16:00首次用藥后，患者靜止時NRS評分從6分降至4分；次日8:00再次用藥后，評分降至3分，活動時評分從8分降至5分。用藥期間觀察有無胃腸道不適（如胃痛、惡心），患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：①體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），左上肢用三角巾懸吊于胸前，避免左肩部受壓；在左肘部下方墊軟枕（高度10cm），維持上肢于中立位，減輕肌肉牽拉痛。②冷療護理：入院48小時內(nèi)，每日3次給予左肩部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚），每次20分鐘，間隔2小時，減輕局部腫脹（冷敷后腫脹范圍較入院時縮小20%）。③心理干預(yù)：通過傾聽患者主訴、講解疼痛緩解原理（如冷敷可收縮血管、減少炎癥因子釋放），緩解其焦慮情緒；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻吸氣4秒，屏息2秒，用口呼氣6秒），每次15分鐘，每日3次，轉(zhuǎn)移疼痛注意力。軀體活動與皮膚護理活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行左手指主動屈伸、握拳運動（每次10下，每日5次），促進末梢血液循環(huán)；右側(cè)肢體正常活動（如右側(cè)上肢梳頭、翻身時用右側(cè)支撐），避免長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮。每日測量左上肢上臂周徑（肘上5cm處），入院時為26cm，術(shù)前1天仍為26cm，無肌肉萎縮。皮膚保護：①壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身1次（翻身時保持左上肢制動，用手托住左肩部，避免拖拽），翻身順序為左側(cè)臥位（左肩部墊軟枕，避免受壓）→平臥位→右側(cè)臥位，每次翻身時檢查皮膚情況（重點為肩胛部、骶尾部、足跟），皮膚顏色正常，無紅腫。②左肩部護理：每日用溫水擦拭左肩部皮膚（避開腫脹明顯處），保持皮膚清潔干燥；腫脹部位每日評估2次（用軟尺測量肩峰至腋窩距離，入院時為18cm，術(shù)前1天降至16cm），觀察皮膚張力，無皮膚發(fā)紫、破潰。血糖管理血糖監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前血糖（共5次/日），記錄血糖值并繪制曲線。入院當(dāng)日空腹8.7mmol/L，餐后2小時12.3mmol/L；5月13日遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案（停用格列美脲，改為短效胰島素餐前30分鐘皮下注射，劑量：早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U，睡前皮下注射中效胰島素4U），5月14日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時9.8mmol/L，血糖逐漸下降。飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作，制定糖尿病低脂、高纖維飲食計劃：每日主食200g（粗細(xì)搭配，如燕麥、糙米占1/3），蛋白質(zhì)75g（雞蛋1個、牛奶250ml、魚肉100g、豆腐50g），蔬菜400g（綠葉蔬菜占2/3，如芹菜、菠菜），水果100g（選擇低GI水果，如蘋果，在兩餐間食用），鹽＜5g，油＜25g。每日三餐定時定量，協(xié)助患者記錄飲食攝入情況，無漏餐、暴飲暴食。用藥護理：每日餐前30分鐘協(xié)助患者注射胰島素（選擇腹部皮下注射，輪換注射部位，每次間隔2cm以上），注射后觀察30分鐘，無低血糖反應(yīng)。指導(dǎo)患者及家屬識別低血糖癥狀（如心慌、手抖、出冷汗），備糖果、餅干于床頭柜，告知應(yīng)急處理方法。知識宣教與跌倒預(yù)防疾病與治療宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”方式，向患者及家屬講解肱骨外科頸骨折Neer分型、手術(shù)方式（切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后可早期活動）、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如備皮、禁食禁水時間、抗生素皮試）。術(shù)前1天進行宣教效果評估，患者能復(fù)述“手術(shù)在左肩部做切口，放鋼板固定，術(shù)后1周可開始活動肩膀”，準(zhǔn)確率85%；家屬能說出術(shù)前禁食12小時、禁水8小時（當(dāng)晚10點后禁食），準(zhǔn)確率100%。跌倒預(yù)防：①環(huán)境改造：協(xié)助家屬整理病房環(huán)境（移除床旁雜物，將呼叫器、水杯放在患者右手邊），床欄拉起（夜間睡眠時），地面鋪防滑墊。②體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床起身時遵循“三部曲”，首次嘗試時監(jiān)測血壓（平躺時135/85mmHg，坐起30秒后130/80mmHg，站立30秒后128/78mmHg），無體位性低血壓。③家屬培訓(xùn)：教會家屬協(xié)助患者行走方法（用右手扶患者腰部，避免牽拉左上肢），告知避免患者單獨如廁（需家屬陪同）。便秘預(yù)防飲食干預(yù)：增加膳食纖維攝入（如每日早餐加食燕麥片30g，晚餐加食芹菜100g），每日飲水1500ml（分多次飲用，每次100-150ml，避免一次性大量飲水）?；顒优c排便指導(dǎo)：每日協(xié)助患者坐起3次（每次30分鐘，坐在床邊，左上肢懸吊），促進胃腸蠕動；指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣（每日早餐后30分鐘嘗試排便，利用“胃結(jié)腸反射”），排便時用屏風(fēng)遮擋，保護隱私，避免患者因害羞或疼痛不敢排便。入院后36小時（5月13日22:00），患者順利排便1次，糞便為成形軟便，無排便困難。（二）術(shù)后護理（2024年5月15日-5月26日）生命體征與傷口護理生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房（15:30），即刻測量體溫36.7℃、脈搏80次/分、呼吸18次/分、血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。每30分鐘監(jiān)測1次，共2小時（15:30-17:30），生命體征平穩(wěn)；之后改為每1小時1次，共4小時（17:30-21:30）；21:30后改為每4小時1次，至術(shù)后24小時。術(shù)后24小時體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓132/82mmHg，無發(fā)熱、血壓波動。傷口護理：術(shù)后傷口敷料覆蓋左肩部（約10cm×8cm大小），敷料干燥，無滲血、滲液。術(shù)后24小時（5月16日15:30）換藥1次，揭開敷料后觀察傷口：切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，切口周圍皮膚溫度正常（與對側(cè)相差＜1℃），用碘伏消毒切口，更換無菌敷料，膠布固定。術(shù)后3天（5月18日）再次換藥，傷口無紅腫，無異常分泌物，遵醫(yī)囑停用抗生素（術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，術(shù)后24小時內(nèi)追加1次）。術(shù)后7天（5月22日）傷口拆線，切口愈合良好（甲級愈合），無裂開、感染。疼痛與活動護理疼痛管理：術(shù)后遵醫(yī)囑使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為舒芬太尼（100μg+生理鹽水至100ml），背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。術(shù)后6小時內(nèi)，患者按壓PCA泵3次，靜止時NRS評分1-2分，無爆發(fā)痛；術(shù)后24小時停用PCA泵，改為口服塞來昔布膠囊（200mg/次，每日2次），術(shù)后72小時（5月18日）疼痛評分降至1分，停用止痛藥。功能鍛煉（分階段實施）：①術(shù)后1-3天（5月15日-17日）：指導(dǎo)患者進行左手指主動屈伸、握拳運動（每次15下，每日6次），左腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動（每次10下，每日4次），動作輕柔，避免用力。每日評估手指、腕關(guān)節(jié)活動度，無受限。②術(shù)后4-7天（5月18日-22日）：開始左肩關(guān)節(jié)被動活動（由護士協(xié)助），包括前屈、后伸：前屈時一手托住左肘部，緩慢抬起上肢至30°，維持5秒后放下，每次5分鐘，每日3次；后伸時一手托住左肘部，緩慢向后伸展至15°，維持5秒，每次5分鐘，每日3次。同時指導(dǎo)鐘擺運動：患者身體前傾，左上肢自然下垂，以肩為中心做前后、左右擺動（幅度由小到大，初始10cm，逐漸增至20cm），每次10分鐘，每日3次。③術(shù)后8-14天（5月23日-26日）：過渡到主動活動，指導(dǎo)患者進行左肩關(guān)節(jié)主動前屈（從30°增至60°）、外展（從20°增至45°），練習(xí)梳頭動作（用左手指觸碰到頭頂）、穿衣動作（先穿左袖，后穿右袖），每次15分鐘，每日3次。術(shù)后14天（出院日）評估左肩關(guān)節(jié)活動度：前屈60°，后伸30°，外展45°，可獨立完成穿衣、進食，達到預(yù)期目標(biāo)。血糖與皮膚管理血糖控制：術(shù)后禁食6小時（15:30-21:30），禁食期間靜脈輸注5%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U（按1U胰島素中和4g葡萄糖計算），每4小時監(jiān)測血糖1次，術(shù)后6小時血糖9.2mmol/L，遵醫(yī)囑追加胰島素2U（靜脈推注），2小時后復(fù)查血糖7.8mmol/L。術(shù)后第2天（5月16日）恢復(fù)糖尿病飲食，改為餐前短效胰島素皮下注射（早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U）+睡前中效胰島素4U，術(shù)后1周（5月22日）空腹血糖穩(wěn)定在6.8-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.5-9.5mmol/L，無低血糖發(fā)生。皮膚護理：術(shù)后患者可在床上自主翻身（左肩部避免受壓），每2小時翻身1次，翻身時檢查肩胛部、骶尾部皮膚，無紅腫、壓痕。左肩部拆線后，指導(dǎo)患者用溫水清洗肩部皮膚，避免用力揉搓；穿寬松棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。住院期間，患者全身皮膚完整，Braden評分維持在20分（正常），無壓瘡發(fā)生。出院指導(dǎo)與隨訪計劃飲食與血糖指導(dǎo)：制定居家飲食計劃（與住院期間一致，強調(diào)低脂、高鈣、低糖），教會患者使用“食物交換份法”（如1個雞蛋=1份蛋白質(zhì)，可替換為50g魚肉）；指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時血糖，記錄血糖日記，若空腹血糖＞8.0mmol/L或餐后2小時＞11.0mmol/L，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥。功能鍛煉指導(dǎo)：發(fā)放“肱骨外科頸骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊”，標(biāo)注術(shù)后1個月、2個月、3個月鍛煉內(nèi)容：①術(shù)后1個月：繼續(xù)肩關(guān)節(jié)主動前屈（增至90°）、外展（增至60°），增加“爬墻運動”（面對墻壁站立，左手指沿墻緩慢向上爬，至最大角度后維持5秒，每次10分鐘，每日3次）；②術(shù)后2個月：肩關(guān)節(jié)前屈增至120°，外展增至90°，練習(xí)摸背動作（左手指沿背部緩慢向上摸，盡量觸及肩胛骨）；③術(shù)后3個月：恢復(fù)正?；顒?，避免提重物（＜5kg）、劇烈運動（如打羽毛球）。跌倒預(yù)防與隨訪：指導(dǎo)家屬完成居家環(huán)境改造（衛(wèi)生間安裝扶手、客廳鋪防滑墊、移除地面電線）；告知患者避免單獨外出，外出時攜帶手杖（右手持），左上肢繼續(xù)用三角巾懸吊1個月（夜間可取下）。建立隨訪計劃：術(shù)后1個月（6月26日）、3個月（8月26日）電話隨訪，術(shù)后2個月（7月26日）門診復(fù)查（左肩部X線片，評估骨折愈合情況），隨訪內(nèi)容包括血糖控制、功能恢復(fù)、有無并發(fā)癥。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天（5月12日-5月26日），出院時各項護理目標(biāo)均達成：①疼痛控制：NRS評分0分，無疼痛困擾；②活動功能：左肩關(guān)節(jié)前屈60°、外展45°，可獨立完成日常活動；③皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡、傷口感染；④血糖控制：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L，無低血糖；⑤知識掌握：患者能復(fù)述糖尿病飲食原則、功能鍛煉計劃，家屬能演示血糖監(jiān)測方法，準(zhǔn)確率95%；⑥安全目標(biāo)：住院期間無跌倒、便秘等并發(fā)癥，家屬掌握居家防滑措施。術(shù)后1個月電話隨訪，患者左肩關(guān)節(jié)前屈90°、外展60°，血糖控制穩(wěn)定（空腹7.0mmol/L，餐后2小時8.8mmol/L），無并發(fā)癥發(fā)生。（二）存在的不足功能鍛煉依從性初期不佳：術(shù)后4-7天指導(dǎo)鐘擺運動時，患者因擔(dān)