宮頸癌同步放化療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李娟（化名），女性，45歲，已婚，育有1子1女，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)腫瘤家族史，職業(yè)為超市收銀員，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保?；颊咧髟V“接觸性陰道出血3個(gè)月，加重伴下腹痛1周”于202X年X月X日入院。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性生活后陰道少量出血，色鮮紅，無(wú)血塊，未伴隨腹痛、白帶異常等癥狀，自行認(rèn)為“婦科炎癥”，未就醫(yī)。1個(gè)月前出血頻率增加，非性生活時(shí)也偶有少量陰道流血，伴白帶增多，呈淡黃色黏液狀，有輕微異味。1周前上述癥狀加重，陰道出血量增多（每日需更換2-3片衛(wèi)生巾），顏色暗紅，伴持續(xù)性下腹部隱痛，疼痛VAS評(píng)分4分，夜間偶有痛醒，遂至我院婦科就診。門診行婦科檢查、HPV檢測(cè)、TCT檢查后，以“宮頸占位性病變”收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)稍差，食欲下降（每日進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3），睡眠受腹痛影響（每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)），二便正常，體重近1個(gè)月下降2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)；末次月經(jīng)為202X年X月X日。生育史：25歲足月產(chǎn)1子，28歲足月產(chǎn)1女，均為自然分娩，產(chǎn)后無(wú)并發(fā)癥；近5年婦科檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未定期進(jìn)行宮頸癌篩查（HPV+TCT）。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身評(píng)估：身高162cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2；神志清楚，精神稍萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等；全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，下腹部有輕度壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。婦科?？圃u(píng)估：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，陰道壁黏膜充血，可見(jiàn)少量暗紅色血跡；宮頸呈菜花樣贅生物，大小約4cm×3cm，質(zhì)地脆，觸之易出血，宮頸管內(nèi)可觸及質(zhì)地硬的腫塊，宮體前位，大小正常，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)輕壓痛（±），右側(cè)無(wú)壓痛；宮旁組織無(wú)增厚，未觸及浸潤(rùn)性腫塊。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白112g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L，紅細(xì)胞沉降率28mm/h（正常參考值0-20mm/h）；②生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；③腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）3.8ng/mL（正常參考值0-1.5ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），糖類抗原125（CA125）35U/mL（正常參考值0-35U/mL）。病原學(xué)檢查：①HPV檢測(cè)：高危型HPV16型陽(yáng)性，其余亞型陰性；②白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性，滴蟲（-），霉菌（-），線索細(xì)胞（-）。細(xì)胞學(xué)與病理檢查：①宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）：非典型鱗狀細(xì)胞，不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；②宮頸活檢：在陰道鏡下取宮頸3、6、9、12點(diǎn)及贅生物組織送檢，病理結(jié)果示“宮頸鱗狀細(xì)胞癌，中分化”；③子宮內(nèi)膜診刮：病理示“子宮內(nèi)膜增生期改變，未見(jiàn)癌細(xì)胞”。影像學(xué)檢查：①盆腔增強(qiáng)CT：宮頸區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊，大小約4.2cm×3.5cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯宮頸深層間質(zhì)，未突破宮頸漿膜層；子宮體大小形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜厚度約0.8cm；雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常腫塊，盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)腹水；②胸部CT：雙肺野清晰，未見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小正常；③腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示肺通氣功能正常。（六）診斷與治療方案診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，結(jié)合病理結(jié)果，明確診斷為“宮頸鱗狀細(xì)胞癌（中分化），國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2021分期ⅡB期”（病灶侵犯宮頸深層間質(zhì)，無(wú)宮旁浸潤(rùn)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。治療方案：經(jīng)婦科腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論，考慮患者為ⅡB期宮頸癌，無(wú)手術(shù)禁忌證，但腫瘤病灶較大，直接手術(shù)切除難度較高，故制定“同步放化療”治療方案，具體如下：①放療：采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），靶區(qū)包括宮頸原發(fā)灶、子宮體、陰道上段（上1/3）及盆腔淋巴引流區(qū)；總劑量：腫瘤原發(fā)灶66Gy/33次，盆腔淋巴引流區(qū)50Gy/25次，每周5次，共6-7周；同步行后裝放療，于外照射第3周開(kāi)始，每周1次，共3次，每次劑量6Gy；②化療：同步放療期間行順鉑單藥化療，劑量為40mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共6次；③支持治療：化療期間予止吐（帕洛諾司瓊0.25mgivqd，地塞米松5mgivqd）、保肝（多烯磷脂酰膽堿465mgivqd）、營(yíng)養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ250mLivqd）等治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷根據(jù)患者入院時(shí)的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合同步放化療的治療特點(diǎn)，按優(yōu)先級(jí)排序，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛：下腹部隱痛與宮頸腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)、壓迫周圍組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴下腹部持續(xù)性隱痛，VAS評(píng)分4分，夜間偶有痛醒；婦科檢查示宮頸腫塊觸痛，下腹部壓痛（+）；疼痛影響睡眠（每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)）。優(yōu)先級(jí)：高（直接影響患者休息與舒適度，可能加重焦慮情緒，需優(yōu)先干預(yù)）。（二）焦慮：與對(duì)宮頸癌疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心同步放化療副作用（如脫發(fā)、惡心嘔吐）、治療周期長(zhǎng)影響家庭與工作有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)精神稍萎靡，自述“擔(dān)心治不好”“怕化療后掉頭發(fā)不好看”“孩子還小，家里沒(méi)人照顧”；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常參考值<50分，50-59分為輕度焦慮）；食欲下降，睡眠受情緒與疼痛雙重影響。優(yōu)先級(jí)：中（情緒問(wèn)題可能影響治療依從性，需及時(shí)干預(yù)）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降（每日進(jìn)食量減少1/3）、放化療后可能出現(xiàn)的惡心嘔吐有關(guān)依據(jù)：患者近1個(gè)月體重下降2kg；BMI20.6kg/m2（接近正常下限）；白蛋白38g/L（正常下限）；自述食欲差，進(jìn)食后偶有腹脹感；腫瘤處于活動(dòng)期，存在慢性消耗。優(yōu)先級(jí)：中（營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響放化療耐受性，需提前預(yù)防與干預(yù)）。（四）有皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與放療對(duì)皮膚的輻射損傷（如放射性皮炎）、化療藥物對(duì)黏膜的刺激（如口腔黏膜炎、陰道黏膜炎）有關(guān)依據(jù)：患者將接受盆腔調(diào)強(qiáng)放療（靶區(qū)包括皮膚），放療劑量達(dá)50-66Gy，屬于中高劑量，放射性皮炎發(fā)生率高；同步順鉑化療可加重黏膜損傷；目前宮頸黏膜已存在充血、觸血（婦科檢查示）。優(yōu)先級(jí)：中（皮膚黏膜損傷可能導(dǎo)致感染、影響放療進(jìn)程，需預(yù)防為主）。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與放化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少（免疫抑制）、皮膚黏膜受損（屏障功能下降）、陰道出血（細(xì)菌易滋生）有關(guān)依據(jù)：同步放化療期間，順鉑可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降（預(yù)計(jì)第2-3周出現(xiàn)低谷）；患者目前白帶清潔度Ⅲ度，陰道有出血，存在局部感染基礎(chǔ)；放療后皮膚黏膜破損可成為感染入口。優(yōu)先級(jí)：中（感染可能導(dǎo)致治療中斷，需密切監(jiān)測(cè)與預(yù)防）。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)宮頸癌同步放化療的治療流程（如放療次數(shù)、化療周期）、居家護(hù)理要點(diǎn)（如皮膚護(hù)理、陰道沖洗）、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目不了解有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)詢問(wèn)“放療是每天都做嗎”“化療后回家要注意什么”“什么時(shí)候復(fù)查”；既往未接受過(guò)宮頸癌相關(guān)健康宣教，近5年未定期篩查。優(yōu)先級(jí)：低（需在治療前與治療中逐步宣教，提高依從性）。（七）睡眠形態(tài)紊亂：與下腹部疼痛（VAS4分）、焦慮情緒（SAS58分）有關(guān)依據(jù)：患者自述每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)，夜間因腹痛或“想事情”醒1-2次；睡眠質(zhì)量自評(píng)量表（PSQI）評(píng)分8分（正常參考值<7分，8-15分為輕度睡眠障礙）；白天精神稍萎靡，偶有頭暈。優(yōu)先級(jí)：中（睡眠不足影響免疫力與治療耐受性，需與疼痛、焦慮同步干預(yù)）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者個(gè)體情況與同步放化療治療周期（6-7周），制定短期（治療前3天至第1周）、中期（治療第2-4周）、長(zhǎng)期（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）護(hù)理計(jì)劃與可量化目標(biāo)：（一）針對(duì)“急性疼痛：下腹部隱痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天）：患者下腹部疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，夜間無(wú)因痛醒，每日睡眠時(shí)間增加至6小時(shí)以上。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：疼痛VAS評(píng)分維持在2分以下，無(wú)疼痛加重情況，不影響放療與化療的正常進(jìn)行。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：疼痛完全緩解（VAS評(píng)分0分），掌握自我疼痛管理方法（如放松訓(xùn)練），出院后無(wú)疼痛復(fù)發(fā)。護(hù)理措施計(jì)劃：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體類鎮(zhèn)痛藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），評(píng)估用藥后1小時(shí)疼痛變化；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用腹式呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘）、熱敷下腹部（溫度40-45℃，每次15分鐘，避開(kāi)宮頸病灶區(qū)）；③疼痛監(jiān)測(cè)：使用疼痛評(píng)估表，每日早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)各評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解措施效果。（二）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天）：患者SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)治療相關(guān)信息，食欲恢復(fù)至平時(shí)的80%。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：SAS評(píng)分維持在45分以下，能正視放化療可能出現(xiàn)的副作用，與家屬共同制定家庭照顧計(jì)劃。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：SAS評(píng)分<40分，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后有合理預(yù)期，出院后能正常參與家庭生活。護(hù)理措施計(jì)劃：①心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽(tīng)、共情技巧，解答治療疑問(wèn)；第2周邀請(qǐng)1名宮頸癌同步放化療后康復(fù)的患者（自愿）進(jìn)行同伴交流；②家庭支持：與患者丈夫及子女溝通，指導(dǎo)其每日陪伴患者至少2小時(shí)，參與飲食準(zhǔn)備與心理安慰；③焦慮監(jiān)測(cè)：每周1次使用SAS量表評(píng)估，記錄情緒變化與干預(yù)效果。（三）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天）：患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的90%，體重?zé)o下降（維持54kg），白蛋白維持在38g/L以上。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：體重穩(wěn)定在54-55kg，白蛋白≥39g/L，無(wú)惡心嘔吐（或僅輕度惡心，無(wú)嘔吐），每日熱量攝入達(dá)1350kcal（25kcal/kg×54kg）。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：體重增加0.5-1kg，白蛋白≥40g/L，掌握高熱量、高蛋白飲食搭配方法，出院后1個(gè)月體重?zé)o下降。護(hù)理措施計(jì)劃：①飲食指導(dǎo)：制定個(gè)體化飲食方案，每日蛋白質(zhì)攝入70-80g（1.3-1.5g/kg），如早餐煮雞蛋2個(gè)+牛奶250mL+全麥面包2片，午餐清蒸魚100g+瘦肉50g+蔬菜200g+米飯100g，晚餐雞肉50g+豆腐100g+蔬菜200g+雜糧粥1小碗；②副作用管理：化療前30分鐘遵醫(yī)囑予止吐藥，化療后觀察惡心嘔吐情況，若出現(xiàn)嘔吐及時(shí)清理，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食（每日5-6餐）；③營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周稱重1次（固定時(shí)間、衣物），每2周復(fù)查1次血常規(guī)、生化（重點(diǎn)關(guān)注白蛋白），記錄飲食攝入量（每日早中晚各記錄1次）。（四）針對(duì)“有皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天至第1周）：患者掌握放療區(qū)皮膚護(hù)理方法（如清潔、保濕），宮頸陰道黏膜充血無(wú)加重，無(wú)口腔黏膜潰瘍。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：放療區(qū)皮膚無(wú)紅腫、瘙癢（或僅輕度紅斑，無(wú)破損），口腔黏膜無(wú)潰瘍（或僅Ⅰ度潰瘍，不影響進(jìn)食），陰道黏膜出血減少。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：放療區(qū)皮膚無(wú)放射性皮炎（或僅Ⅰ度，完全愈合），口腔、陰道黏膜完整，無(wú)黏膜損傷相關(guān)感染。護(hù)理措施計(jì)劃：①皮膚護(hù)理：放療前指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的純棉衣物，避免摩擦盆腔皮膚；放療后用溫水（38-40℃）清潔皮膚，輕輕拍干，外涂比亞芬乳膏（每日2次），禁止使用肥皂、酒精、刺激性護(hù)膚品；每日觀察皮膚情況（顏色、有無(wú)紅腫、破損），記錄皮膚損傷分級(jí)（采用RTOG皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；②口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用生理鹽水漱口（每日4次，每次含漱30秒），化療期間避免食用辛辣、過(guò)冷過(guò)熱食物；每日觀察口腔黏膜（有無(wú)潰瘍、充血），若出現(xiàn)Ⅰ度潰瘍，遵醫(yī)囑予康復(fù)新液含服（每次10mL，每日3次）；③陰道護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用1:5000高錳酸鉀溶液（溫度38-40℃）坐浴1次（每次15分鐘），避免陰道沖洗（防止黏膜損傷）；出血期間勤換衛(wèi)生巾，保持外陰清潔干燥；每周1次婦科檢查，評(píng)估陰道黏膜情況。（五）針對(duì)“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天至第1周）：患者體溫維持在36.0-37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5.0×10?/L，陰道分泌物無(wú)異味、量無(wú)增加。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×10?/L，無(wú)咳嗽、咽痛、尿頻尿急等感染癥狀，陰道分泌物清潔度改善至Ⅱ度。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：無(wú)感染發(fā)生，白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍，掌握感染預(yù)防要點(diǎn)（如個(gè)人衛(wèi)生、避免去人群密集場(chǎng)所）。護(hù)理措施計(jì)劃：①體溫監(jiān)測(cè)：每日早8點(diǎn)、午2點(diǎn)、晚8點(diǎn)各測(cè)1次體溫，若體溫≥37.3℃，每4小時(shí)復(fù)測(cè)1次，并記錄；②血常規(guī)監(jiān)測(cè)：化療后每周復(fù)查2次血常規(guī)（第2-3周為白細(xì)胞低谷期，增加至每周3次），若白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×10?/L，遵醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次，直至白細(xì)胞≥4.0×10?/L；③感染預(yù)防：指導(dǎo)患者勤洗手（七步洗手法，每次2分鐘），避免去人群密集場(chǎng)所（如超市、菜市場(chǎng)）；化療期間保持口腔清潔，避免口腔損傷；陰道出血期間禁止性生活，防止交叉感染；④癥狀觀察：每日觀察患者有無(wú)咳嗽、咽痛、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，觀察陰道分泌物顏色、量、氣味，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天）：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出同步放化療的流程（放療次數(shù)、化療周期），知曉放療區(qū)皮膚護(hù)理的3個(gè)要點(diǎn)。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：患者能說(shuō)出化療后惡心嘔吐、白細(xì)胞減少的應(yīng)對(duì)方法，掌握陰道坐浴的正確步驟。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：患者能完整說(shuō)出出院后復(fù)查的時(shí)間（出院后1個(gè)月、3個(gè)月）與項(xiàng)目（婦科檢查、血常規(guī)、SCC、盆腔CT），掌握居家皮膚、黏膜護(hù)理方法。護(hù)理措施計(jì)劃：①健康宣教：治療前3天發(fā)放《宮頸癌同步放化療護(hù)理手冊(cè)》，采用“一對(duì)一講解+示范”方式，每日宣教1個(gè)重點(diǎn)（如第1天講治療流程，第2天講皮膚護(hù)理，第3天講飲食指導(dǎo)）；②提問(wèn)反饋：每日宣教后提問(wèn)3-5個(gè)問(wèn)題（如“放療每周做幾次”“化療后惡心怎么辦”），了解掌握情況，對(duì)未掌握的內(nèi)容重復(fù)講解；③出院指導(dǎo)：治療結(jié)束前3天，再次強(qiáng)化居家護(hù)理要點(diǎn)，制定復(fù)查計(jì)劃表（標(biāo)注時(shí)間、項(xiàng)目），留下責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，方便患者咨詢。（七）針對(duì)“睡眠形態(tài)紊亂”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（治療前3天）：患者每日睡眠時(shí)間增加至6.5小時(shí)以上，夜間因疼痛或焦慮醒的次數(shù)減少至0-1次。中期目標(biāo)（治療第2-4周）：每日睡眠時(shí)間維持在7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善（PSQI評(píng)分降至6分以下），白天無(wú)明顯困倦。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療第5-7周及出院后1個(gè)月）：睡眠形態(tài)恢復(fù)正常（每日睡眠時(shí)間7-8小時(shí)，夜間無(wú)覺(jué)醒），掌握促進(jìn)睡眠的方法（如規(guī)律作息、睡前放松）。護(hù)理措施計(jì)劃：①環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜（夜間噪音≤30分貝）、光線柔和（夜間開(kāi)地?zé)簦?，溫度控制?2-24℃，濕度50-60%；②作息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間入睡（晚10點(diǎn)）、起床（早6點(diǎn)），避免白天午睡超過(guò)1小時(shí)；③睡前干預(yù)：睡前1小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松、聽(tīng)舒緩音樂(lè)），避免飲用咖啡、濃茶，避免看手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品；④睡眠監(jiān)測(cè)：每日記錄睡眠日志（入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、總睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量），每周1次使用PSQI量表評(píng)估，根據(jù)結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）治療前3天護(hù)理干預(yù)（短期護(hù)理實(shí)施）疼痛護(hù)理：入院當(dāng)日評(píng)估患者疼痛VAS4分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時(shí)后復(fù)評(píng)VAS降至3分；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），夜間睡前熱敷下腹部（40℃，15分鐘），第3天疼痛VAS降至2分，夜間無(wú)因痛醒，睡眠時(shí)間增加至6.5小時(shí)。焦慮護(hù)理：入院第1天與患者溝通時(shí)，患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”“化療會(huì)不會(huì)掉頭發(fā)”，護(hù)士采用共情技巧回應(yīng)“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心，很多患者剛開(kāi)始都有這樣的顧慮，咱們先了解清楚治療方案，一步一步來(lái)”，隨后詳細(xì)講解同步放化療的優(yōu)勢(shì)（ⅡB期宮頸癌同步放化療5年生存率約70%）、順鉑化療脫發(fā)發(fā)生率低（僅10-20%，且多為輕度）；第2天邀請(qǐng)康復(fù)患者進(jìn)行同伴交流，患者情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從58分降至48分；指導(dǎo)患者丈夫每日陪伴2小時(shí)，協(xié)助準(zhǔn)備患者喜愛(ài)的食物，第3天患者食欲恢復(fù)至平時(shí)的90%。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患者口味制定飲食方案，患者喜歡吃魚、雞肉，故午餐安排清蒸鱸魚（100g）、瘦肉炒青菜（瘦肉50g、青菜200g），晚餐安排雞肉豆腐湯（雞肉50g、豆腐100g）；每日記錄進(jìn)食量，第3天進(jìn)食量達(dá)平時(shí)的90%，體重維持54kg，白蛋白38.2g/L（無(wú)下降）。皮膚黏膜護(hù)理：發(fā)放《皮膚護(hù)理手冊(cè)》，示范溫水清潔皮膚、外涂比亞芬乳膏的方法，患者能正確復(fù)述步驟；指導(dǎo)患者穿純棉睡衣，避免摩擦盆腔皮膚；每日觀察皮膚無(wú)紅腫，宮頸陰道黏膜充血無(wú)加重；指導(dǎo)口腔生理鹽水漱口（每日4次），口腔黏膜無(wú)潰瘍。感染預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)體溫3次，均在36.5-37.0℃；入院第2天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L；指導(dǎo)患者七步洗手法，觀察陰道分泌物量無(wú)增加、無(wú)異味；白帶常規(guī)復(fù)查清潔度仍為Ⅲ度，遵醫(yī)囑予甲硝唑栓陰道上藥（每晚1枚，連用3天）。知識(shí)宣教：采用“講解+提問(wèn)”方式，第1天講解同步放化療流程（放療每周5次，共33次；化療每周1次，共6次），患者能準(zhǔn)確說(shuō)出“放療每天做，周末休息，化療每周1次”；第2天講解皮膚護(hù)理要點(diǎn)（溫水清潔、涂比亞芬、穿純棉衣），患者能復(fù)述3個(gè)要點(diǎn)；第3天講解飲食指導(dǎo)，患者能說(shuō)出“多吃雞蛋、牛奶、魚”。睡眠護(hù)理：調(diào)整病室環(huán)境，夜間關(guān)閉大燈，開(kāi)地?zé)?，保持安靜；指導(dǎo)患者每晚9點(diǎn)開(kāi)始放松訓(xùn)練（漸進(jìn)式肌肉放松，15分鐘），10點(diǎn)入睡，早6點(diǎn)起床；第3天患者睡眠日志記錄“入睡時(shí)間22:15，覺(jué)醒0次，總睡眠時(shí)間7小時(shí)”，PSQI評(píng)分降至6分。（二）治療第2-4周護(hù)理干預(yù)（中期護(hù)理實(shí)施）疼痛護(hù)理：患者疼痛VAS維持在2分以下，未再使用鎮(zhèn)痛藥；繼續(xù)指導(dǎo)腹式呼吸放松訓(xùn)練，每周評(píng)估2次疼痛，無(wú)疼痛加重；放療期間未因疼痛影響治療。焦慮護(hù)理：第2周SAS評(píng)分45分，患者自述“知道治療效果不錯(cuò)，沒(méi)那么擔(dān)心了”；與家屬溝通后，患者女兒每周來(lái)院陪伴1次，患者情緒更穩(wěn)定；第4周SAS評(píng)分42分，能主動(dòng)與護(hù)士交流治療感受。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：第2周患者開(kāi)始第1次化療，化療后出現(xiàn)輕度惡心（無(wú)嘔吐），遵醫(yī)囑予帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射后緩解；指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食（每日5餐），如上午10點(diǎn)加牛奶200mL，下午3點(diǎn)加蘋果1個(gè)；第3周復(fù)查白蛋白39.5g/L，體重54.5kg（增加0.5kg）；第4周無(wú)惡心嘔吐，進(jìn)食量恢復(fù)正常，每日熱量攝入達(dá)1400kcal。皮膚黏膜護(hù)理：第2周放療10次后，患者盆腔皮膚出現(xiàn)輕度紅斑（RTOGⅠ度），無(wú)瘙癢、破損，指導(dǎo)繼續(xù)外涂比亞芬乳膏，避免摩擦；第3周口腔黏膜出現(xiàn)1處直徑0.3cm潰瘍（RTOGⅠ度），遵醫(yī)囑予康復(fù)新液含服（每次10mL，每日3次），第4周潰瘍愈合；陰道護(hù)理方面，患者每日?qǐng)?jiān)持高錳酸鉀坐浴，陰道出血量減少（每日1片衛(wèi)生巾），婦科檢查示陰道黏膜充血減輕。感染預(yù)防：第3周（化療第2次后）復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，遵醫(yī)囑予G-CSF75μg皮下注射，每日1次，連用2天后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×10?/L；每日監(jiān)測(cè)體溫正常，無(wú)咳嗽、尿頻尿急等感染癥狀；陰道分泌物復(fù)查清潔度Ⅱ度，無(wú)異味。知識(shí)宣教：第2周講解化療后白細(xì)胞減少的應(yīng)對(duì)方法（如注意休息、避免感染、出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)就醫(yī)），患者能準(zhǔn)確說(shuō)出；第3周示范陰道坐浴步驟（水溫、時(shí)間、溶液濃度），患者能獨(dú)立操作；第4周講解放療期間的注意事項(xiàng)（如按時(shí)放療、避免漏療、保護(hù)放療區(qū)皮膚），患者能復(fù)述。睡眠護(hù)理：患者每日?qǐng)?jiān)持規(guī)律作息，睡前放松訓(xùn)練，第4周睡眠日志記錄“總睡眠時(shí)間7.5小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好”，PSQI評(píng)分5分，白天無(wú)困倦。（三）治療第5-7周及出院后1個(gè)月護(hù)理干預(yù)（長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)施）疼痛護(hù)理：第5周患者疼痛VAS降至0分，無(wú)腹痛；指導(dǎo)患者出院后若出現(xiàn)疼痛，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；出院后1個(gè)月隨訪，患者無(wú)疼痛復(fù)發(fā)。焦慮護(hù)理：第7周治療結(jié)束前，患者SAS評(píng)分38分，情緒穩(wěn)定，自述“治療很順利，相信能康復(fù)”；出院時(shí)與患者制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)參與家庭生活；出院后1個(gè)月隨訪，SAS評(píng)分35分，無(wú)焦慮情緒。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：第7周患者體重55kg（較入院時(shí)增加1kg），白蛋白40.5g/L；出院時(shí)指導(dǎo)居家飲食方案（繼續(xù)高熱量、高蛋白飲食，避免辛辣刺激食物）；出院后1個(gè)月隨訪，體重維持55kg，白蛋白41g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。皮膚黏膜護(hù)理：第7周放療結(jié)束（33次）后，患者盆腔皮膚紅斑消退，無(wú)破損；口腔、陰道黏膜完整，無(wú)潰瘍、出血；出院時(shí)指導(dǎo)繼續(xù)保護(hù)皮膚1個(gè)月（避免暴曬、摩擦），每日溫水清潔；出院后1個(gè)月隨訪，皮膚黏膜無(wú)異常。感染預(yù)防：第5-7周血常規(guī)均正常（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5-5.2×10?/L），無(wú)感染發(fā)生；出院時(shí)指導(dǎo)居家感染預(yù)防要點(diǎn)（如勤洗手、避免去人群密集場(chǎng)所、注意外陰清潔）；出院后1個(gè)月隨訪，無(wú)感染癥狀，血常規(guī)正常。知識(shí)宣教：出院前3天強(qiáng)化出院指導(dǎo)，患者能完整說(shuō)出復(fù)查時(shí)間（出院后1個(gè)月、3個(gè)月）與項(xiàng)目（婦科檢查、血常規(guī)、SCC、盆腔CT）；留下責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，患者表示“有問(wèn)題會(huì)及時(shí)咨詢”；出院后1個(gè)月患者按時(shí)復(fù)查，復(fù)查結(jié)果示宮頸病灶縮小至1.0cm×0.8cm，SCC1.2ng/mL（正常），無(wú)異常。睡眠護(hù)理：第7周患者睡眠形態(tài)完全恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間7-8小時(shí)，無(wú)夜間覺(jué)醒；出院后1個(gè)月隨訪，患者堅(jiān)持規(guī)律作息，睡眠質(zhì)量良好。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本案例中，針對(duì)宮頸癌ⅡB期患者李娟的同步放化療護(hù)理，通過(guò)疼痛管理、焦慮疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚黏膜保護(hù)、感染預(yù)防、健康宣教、睡眠干預(yù)7個(gè)方面的系統(tǒng)護(hù)理，取得了良好效果