狗咬傷狂犬疫苗接種個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，戶籍所在地為XX省XX市XX縣XX村，于202X年X月X日14:30因“被流浪狗咬傷右小腿2小時”急診入院?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，家屬（丈夫）陪同入院，對患者病情較為關(guān)切，具備基本護(hù)理配合能力。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴：被流浪狗咬傷右小腿2小時，伴局部劇痛、出血。現(xiàn)病史：2小時前（當(dāng)日12:30），患者在自家院子喂養(yǎng)家禽時，被一只無主黃色流浪狗從后方撲咬右小腿下段，狗咬傷后迅速逃離現(xiàn)場?；颊弋?dāng)即感右小腿劇烈疼痛，低頭可見右小腿前側(cè)有2處傷口，均有活動性出血，傷口邊緣不整齊，伴有少量污物附著（疑似狗毛、泥土）?；颊咦孕杏迷簝?nèi)自來水簡單沖洗傷口約1分鐘后，因疼痛加劇、擔(dān)心感染，由丈夫駕車送至我院急診科就診。就診途中患者無頭暈、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，精神狀態(tài)尚可。急診以“狗咬傷（右小腿）、狂犬病Ⅲ級暴露”收治，擬行規(guī)范暴露后處置及狂犬疫苗接種。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性病史；否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)史（如腹部手術(shù)、骨科手術(shù)）、輸血史；否認(rèn)青霉素、頭孢類藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史不詳（患者自述兒童時期曾接種常規(guī)疫苗，但具體種類及時間無法回憶，近5年未接種任何疫苗）。個人史：長期居住于農(nóng)村，日常從事農(nóng)業(yè)勞動（如種植蔬菜、喂養(yǎng)家禽），無吸煙、飲酒史，無長期服藥史，飲食規(guī)律，睡眠質(zhì)量良好，大小便正常。家族史：父母均健在，無遺傳性疾病史，無狂犬病及其他傳染病家族史。（四）體格檢查入院時體格檢查：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）125/80mmHg，體重55kg，身高158cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.0kg/m2。一般情況：神志清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻通氣良好，鼻竇無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢：右小腿下段前側(cè)可見2處不規(guī)則傷口，分別為長3.0cm、深0.5cm及長2.1cm、深0.4cm，傷口邊緣不整齊，可見少量新鮮滲血，傷口內(nèi)無明顯異物；傷口周圍皮膚半徑2cm范圍內(nèi)輕度紅腫，皮溫較對側(cè)升高約0.5℃，觸痛明顯（按壓時患者主訴疼痛加?。?；右下肢活動自如，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能正常，足背動脈搏動清晰可觸及（搏動頻率與心率一致），雙側(cè)足趾感覺無異常，無麻木、刺痛感；其余四肢關(guān)節(jié)活動正常，無畸形及腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（N%）70%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比（L%）25%（參考值20%-40%），血紅蛋白（Hb）125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；結(jié)果提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞處于正常上限，考慮與傷口局部炎癥反應(yīng)相關(guān)。凝血功能（入院當(dāng)日急診）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）3.2g/L（參考值2.0-4.0g/L）；各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，無凝血功能異常，為傷口處置及注射治療提供安全依據(jù)。肝腎功能（入院當(dāng)日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值13-35U/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（參考值44-106μmol/L）；肝腎功能正常，無疫苗接種及藥物使用禁忌?？崭寡牵ㄈ朐寒?dāng)日急診）：5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），無血糖異常，排除高血糖對傷口愈合的不良影響。傷口分泌物涂片檢查（入院當(dāng)日）：革蘭染色后顯微鏡下觀察，未見革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及真菌孢子，提示傷口暫未出現(xiàn)細(xì)菌感染。狂犬病病毒抗原檢測（入院當(dāng)日，傷口擦拭液）：陰性（參考值陰性），但結(jié)合Ⅲ級暴露史，仍需按規(guī)范進(jìn)行暴露后預(yù)防處置（病毒抗原檢測陰性不能完全排除感染風(fēng)險，因病毒可能尚未在傷口局部大量復(fù)制）。（六）狂犬病暴露評估根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》，結(jié)合患者暴露情況，評估為Ⅲ級暴露，依據(jù)如下：患者存在貫穿性皮膚咬傷（傷口深度達(dá)0.4-0.5cm，可觸及皮下組織），且傷口有活動性出血，符合“貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被污染”的Ⅲ級暴露定義。需立即采取“傷口規(guī)范處置+狂犬病被動免疫制劑注射+狂犬病疫苗全程接種”的三級預(yù)防措施，以最大程度降低狂犬病發(fā)病風(fēng)險。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐指南，梳理出以下4項(xiàng)主要護(hù)理問題與診斷，均符合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）急性疼痛：與狗咬傷導(dǎo)致局部組織損傷、炎癥反應(yīng)相關(guān)支持證據(jù)：患者主訴右小腿傷口處劇烈疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估得分為4分（中度疼痛）；體格檢查可見傷口周圍皮膚紅腫、皮溫升高，按壓傷口周圍時患者出現(xiàn)痛苦表情，且主動回避觸碰傷口；患者入院當(dāng)晚因疼痛影響睡眠，需通過改變體位緩解不適。（二）有感染的風(fēng)險：與傷口開放、皮膚屏障受損、病原體易侵入相關(guān)支持證據(jù)：患者傷口為開放性損傷，且受傷后僅自行用清水簡單沖洗（未達(dá)到規(guī)范沖洗標(biāo)準(zhǔn)），可能殘留病原體；傷口邊緣不整齊，組織損傷較深，易形成死腔導(dǎo)致細(xì)菌滋生；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比處于正常上限，提示局部已有輕度炎癥反應(yīng)；患者為農(nóng)民，日常接觸農(nóng)業(yè)環(huán)境（泥土、家禽糞便等），增加傷口污染風(fēng)險。（三）焦慮：與擔(dān)心狂犬病發(fā)病風(fēng)險、疫苗接種效果及傷口愈合情況相關(guān)支持證據(jù)：患者入院后反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“會不會得狂犬病”“這個疫苗到底有沒有用”“傷口會不會爛掉”，語速較快，表情緊張；夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡；采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為58分（中度焦慮，參考值：＜50分為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）；患者自述“一想到流浪狗就害怕，總擔(dān)心病毒在身體里擴(kuò)散”。（四）知識缺乏：缺乏狂犬病暴露后預(yù)防、傷口護(hù)理及疫苗接種相關(guān)知識支持證據(jù)：患者受傷后僅用清水簡單沖洗傷口1分鐘，未使用肥皂水（或流動清水與肥皂水交替）進(jìn)行規(guī)范沖洗，不清楚傷口沖洗的重要性；對狂犬病被動免疫制劑的作用、狂犬病疫苗的接種程序及注意事項(xiàng)完全不了解，詢問“為什么還要打‘球蛋白’（指狂犬病免疫球蛋白）”“打一針疫苗夠不夠”；不清楚傷口護(hù)理的正確方法，提出“能不能用創(chuàng)可貼把傷口包起來”“能不能涂家里的紅霉素軟膏”；對疫苗接種后生活禁忌（如是否需避免劇烈運(yùn)動、飲酒）無認(rèn)知。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，結(jié)合患者個體情況（如年齡、文化程度、職業(yè)、病情嚴(yán)重程度），制定個性化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評價標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理干預(yù)科學(xué)、有效。（一）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院24小時內(nèi)，患者傷口疼痛明顯緩解，NRS評分降至≤2分（輕度疼痛或無痛）；患者能自主入睡，無因疼痛導(dǎo)致的睡眠中斷；出院前掌握自我疼痛管理方法（如冷敷、放松技巧）。護(hù)理措施：（1）疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如刺痛、脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)/緩解因素，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化；若患者出現(xiàn)疼痛加?。∟RS評分≥4分），立即報告醫(yī)生，調(diào)整干預(yù)措施。（2）局部疼痛干預(yù)：在傷口無明顯滲血的情況下，給予局部冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷），每次15-20分鐘，間隔2-3小時；冷敷可收縮局部血管，減輕組織水腫及炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛。（3）藥物干預(yù)：若冷敷后疼痛無緩解（NRS評分仍≥4分），遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時使用，用藥間隔≥4小時，24小時內(nèi)用藥不超過3次）；用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈）。（4）舒適護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位（如抬高右小腿15°-30°，墊軟枕支撐），避免壓迫傷口；保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，減少外界刺激；指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等技巧（如慢慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次），轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。評價標(biāo)準(zhǔn)：入院24小時內(nèi)NRS評分≤2分；患者自述疼痛不影響睡眠；出院前能正確描述疼痛管理方法。（二）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間（5天），患者傷口無感染跡象（傷口無膿性分泌物、周圍皮膚無明顯紅腫熱痛加重，體溫持續(xù)≤37.5℃，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)至正常范圍）；出院后傷口順利結(jié)痂，無感染相關(guān)并發(fā)癥（如蜂窩織炎、膿腫）。護(hù)理措施：（1）傷口規(guī)范處置：協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格按照Ⅲ級暴露傷口處置流程進(jìn)行操作，包括15分鐘以上肥皂水（20%）與流動清水交替沖洗、稀碘伏（0.025%-0.05%）消毒傷口周圍皮膚、傷口內(nèi)無菌生理鹽水沖洗；禁止自行縫合傷口（Ⅲ級暴露傷口原則上不縫合，避免病毒封閉于組織內(nèi)），若傷口滲液較多，用無菌紗布覆蓋（每日更換2次，滲液多時及時更換），保持傷口干燥。（2）被動免疫制劑注射護(hù)理：準(zhǔn)確計(jì)算狂犬病免疫球蛋白劑量（按20IU/kg計(jì)算，患者體重55kg，需1100IU），協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口周圍浸潤注射（將免疫球蛋白均勻注射于傷口周圍皮下組織，每個傷口分2-3點(diǎn)注射，剩余劑量注射于遠(yuǎn)離疫苗接種部位的肌肉，如大腿外側(cè)?。蛔⑸溥^程中嚴(yán)格無菌操作，避免針頭誤入血管，注射后觀察傷口有無滲血加劇。（3）體溫監(jiān)測：住院期間每日測量4次體溫（6:00、12:00、18:00、22:00），若體溫≥37.3℃，增加測量頻次（每2小時1次），記錄體溫變化趨勢；若體溫≥38.5℃，及時報告醫(yī)生，排查感染可能。（4）抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗生素（頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，共3天），指導(dǎo)患者餐后服用，減少胃腸道刺激；用藥期間觀察有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適立即停藥并報告醫(yī)生。（5）傷口觀察：每日上午由責(zé)任護(hù)士觀察傷口情況，記錄傷口滲液量（少量/中量/大量）、顏色（鮮紅/暗紅/膿性）、性質(zhì)（血性/漿液性/膿性），以及傷口周圍皮膚紅腫范圍、皮溫變化；若發(fā)現(xiàn)傷口滲液增多、顏色變?yōu)槟撔浴⒅車t腫范圍擴(kuò)大，提示可能感染，立即報告醫(yī)生處理。（6）血常規(guī)復(fù)查：入院后第3天復(fù)查血常規(guī)，對比白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比變化，評估炎癥控制情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：住院期間體溫≤37.5℃；傷口無膿性分泌物，紅腫范圍縮小至≤0.5cm；復(fù)查血常規(guī)WBC≤8.0×10?/L、N%≤65%；出院1周后隨訪，傷口結(jié)痂，無感染跡象。（三）焦慮緩解護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院48小時內(nèi)，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至≤50分（正?；蜉p度焦慮）；患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，自述“擔(dān)心減少”；出院前能掌握2-3種緩解焦慮的方法（如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力）。護(hù)理措施：（1）建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，每日至少進(jìn)行2次一對一交流（每次15-20分鐘），耐心傾聽患者的擔(dān)憂，不打斷、不否定患者的感受，如“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心狂犬病，很多患者剛開始都和你一樣，這是正常的情緒”。（2）疾病知識科普：用通俗語言解釋狂犬病發(fā)病機(jī)制（“狂犬病病毒主要通過傷口侵入，規(guī)范處置后病毒會被清除，很難進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)”）、暴露后預(yù)防效果（“及時處理傷口+打免疫球蛋白+打疫苗，發(fā)病風(fēng)險低于0.01%，幾乎不會發(fā)病”），避免使用專業(yè)術(shù)語；向患者展示《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》中的數(shù)據(jù)及成功案例圖片，增強(qiáng)治療信心。（3）情緒疏導(dǎo)技巧：指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法（如聽舒緩音樂、與家屬聊天、看短視頻），減少對“狂犬病”的過度關(guān)注；教授漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，逐組肌肉緊張5秒后放松10秒，依次向上至頭部），每日訓(xùn)練2次，每次10分鐘，幫助緩解緊張情緒。（4）家屬支持引導(dǎo)：與患者家屬溝通，告知家屬多給予情感支持（如陪伴、鼓勵），避免在患者面前談?wù)摗翱袢≈滤馈钡蓉?fù)面話題；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，共同營造積極的治療氛圍。（5）焦慮評分監(jiān)測：入院后24小時、48小時分別復(fù)查SAS評分，根據(jù)評分變化調(diào)整護(hù)理措施；若SAS評分持續(xù)≥50分，聯(lián)系心理科會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。評價標(biāo)準(zhǔn)：入院48小時后SAS評分≤50分；患者自述“不再總想著狂犬病，能安心休息”；出院前能獨(dú)立完成深呼吸或肌肉放松訓(xùn)練。（四）知識普及護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述狂犬病暴露后預(yù)防的核心措施（傷口沖洗、免疫球蛋白注射、疫苗接種）；能正確描述傷口護(hù)理方法、疫苗接種程序及注意事項(xiàng)；能列舉3項(xiàng)以上疫苗接種后生活禁忌；通過提問測試，知識掌握率≥90%。護(hù)理措施：（1）分層健康宣教：根據(jù)患者文化程度（小學(xué)），采用“口頭講解+圖文手冊+實(shí)物演示”的方式，避免復(fù)雜文字；制作簡潔的圖文卡片（如“傷口護(hù)理三步法”：消毒→覆蓋→觀察），發(fā)放給患者及家屬；播放5分鐘短視頻（內(nèi)容為規(guī)范傷口沖洗、疫苗接種流程），直觀展示操作方法。（2）傷口護(hù)理知識宣教：講解傷口沖洗的重要性（“肥皂水能破壞病毒結(jié)構(gòu)，減少病毒殘留，必須沖夠15分鐘”）；演示正確的消毒方法（“用碘伏擦傷口周圍皮膚，傷口內(nèi)不用擦，避免刺激組織”）；告知禁止行為（“別用創(chuàng)可貼包傷口，不透氣容易感染；別涂紅霉素軟膏，會影響傷口愈合”）；指導(dǎo)傷口異常情況識別（“如果傷口流膿、紅腫變大、疼得更厲害，就是不好的信號，要趕緊來醫(yī)院”）。（3）疫苗接種知識宣教：明確疫苗接種程序（五針法：第0、3、7、14、28天），在日歷上標(biāo)注每次接種時間，交給患者；強(qiáng)調(diào)按時接種的重要性（“漏打疫苗會讓抗體水平不夠，影響保護(hù)效果，一定要按時來”）；告知疫苗接種部位（上臂三角肌，禁止臀部注射，因臀部脂肪厚，疫苗吸收差）；講解常見不良反應(yīng)及處理（“打完疫苗可能胳膊腫、疼，或有點(diǎn)低燒（＜38.5℃），多喝溫水、休息1-2天就會好；如果腫得厲害或燒到38.5℃以上，來醫(yī)院看看”）。（4）生活禁忌宣教：列舉禁忌內(nèi)容（“接種疫苗期間別喝酒、喝濃茶，別吃辣的、刺激性食物；別干重活、跑步、爬山這些劇烈運(yùn)動；保證每天睡夠8小時，身體好才能產(chǎn)生足夠抗體”）；解釋禁忌原因（“這些行為可能影響免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生減少”）。（5）知識掌握評估：出院前采用提問方式測試，如“你下次什么時候來打疫苗？”“傷口怎么消毒？”“打完疫苗能不能喝酒？”，若回答錯誤，再次講解直至掌握；讓患者及家屬演示傷口消毒方法，確保操作正確。評價標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能準(zhǔn)確回答≥90%的提問；能正確演示傷口消毒方法；能指出日歷上的疫苗接種時間；能列舉3項(xiàng)以上生活禁忌。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（第0天，接種日）緊急傷口處置：患者14:30入院后，立即由責(zé)任護(hù)士護(hù)送至高等級生物安全暴露處置室，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范傷口處理。（1）沖洗環(huán)節(jié)：護(hù)士手持20%肥皂水噴壺及流動清水管，指導(dǎo)患者取坐位，右小腿伸直，從傷口中心向周圍交替沖洗，邊沖洗邊用無菌棉簽輕柔擦拭傷口內(nèi)部，去除少量附著的泥土顆粒；沖洗時間嚴(yán)格控制為18分鐘（超過規(guī)范要求的15分鐘），確保沖洗充分；沖洗過程中詢問患者感受（“有沒有覺得疼得更厲害？”），調(diào)整水流速度（避免過急刺激傷口）。（2）消毒環(huán)節(jié)：沖洗結(jié)束后，用無菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)部（去除肥皂水殘留），用無菌紗布吸干水分；護(hù)士協(xié)助醫(yī)生用0.05%稀碘伏消毒傷口周圍皮膚（范圍為傷口邊緣外5cm），消毒時動作輕柔，避免觸碰傷口內(nèi)部；消毒后用無菌紗布覆蓋傷口，用膠布固定（不壓迫傷口）。（3）被動免疫制劑注射：醫(yī)生計(jì)算需注射狂犬病免疫球蛋白1100IU（華北制藥生產(chǎn)，批號202X0X0X，有效期至202X年X月），護(hù)士核對疫苗批號、有效期及患者信息（姓名、性別、年齡）后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行注射。首先在2處傷口周圍分別注射500IU、400IU（分點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射100-150IU，注射深度為皮下組織），剩余200IU注射于患者左側(cè)大腿外側(cè)肌（遠(yuǎn)離疫苗接種部位）；注射過程中護(hù)士固定患者右小腿，避免患者因疼痛移動導(dǎo)致針頭誤傷；注射后按壓注射部位5分鐘，觀察無滲血后，用無菌棉簽覆蓋?？袢∫呙缃臃N：選用國產(chǎn)Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（遼寧成大生物生產(chǎn)，批號202X0X0X，有效期至202X年X月），采用五針法程序，接種部位為患者右上臂三角肌肌內(nèi)注射。（1）接種前準(zhǔn)備：護(hù)士核對疫苗信息（名稱、批號、有效期），詢問患者有無過敏史（“以前打疫苗有沒有起疹子、心慌這些不舒服？”），協(xié)助患者暴露右上臂，用75%乙醇消毒接種部位皮膚（直徑≥5cm），待乙醇揮發(fā)后進(jìn)行注射。（2）接種操作：護(hù)士持1ml注射器（抽取0.5ml疫苗），垂直進(jìn)針（深度為針頭的2/3），緩慢推注疫苗（約10秒推完），注射后快速拔針，用無菌干棉簽按壓3分鐘（避免揉搓，防止局部出血）。（3）接種后觀察：指導(dǎo)患者在觀察室休息30分鐘，期間監(jiān)測生命體征（P、R、BP），觀察接種部位有無紅腫、硬結(jié)，有無頭暈、皮疹、心慌等不良反應(yīng)；30分鐘后患者無不適，返回病房。疼痛管理干預(yù)：入院時患者NRS評分4分，護(hù)士立即給予傷口局部冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，敷于傷口周圍皮膚），每次15分鐘，間隔2小時；16:30冷敷后評估NRS評分降至3分；19:00患者主訴“傷口還是有點(diǎn)疼，睡不著”，NRS評分仍為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（用溫水送服）；20:00復(fù)查NRS評分降至2分，患者自述“疼得輕多了”，能自主入睡。焦慮疏導(dǎo)：17:00責(zé)任護(hù)士與患者溝通，用方言解釋（患者方言為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村話，護(hù)士熟悉該方言）：“你別擔(dān)心，今天我們用肥皂水沖了18分鐘，又打了‘球蛋白’和疫苗，病毒基本都被殺死了，很少有人像你這樣規(guī)范處理后還發(fā)病的”；向患者展示同村另一名狗咬傷患者的康復(fù)案例（經(jīng)患者同意后分享，保護(hù)隱私），“你看，和你一樣被流浪狗咬傷的王大姐，去年也是這么處理的，現(xiàn)在好好的，啥事兒沒有”；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，陪患者練習(xí)5分鐘，患者自述“心里舒服點(diǎn)了”。初步健康宣教：18:00護(hù)士向患者及家屬發(fā)放《狂犬病暴露后護(hù)理手冊》（圖文版，文字簡潔），講解傷口護(hù)理要點(diǎn)：“每天用碘伏擦傷口周圍，紗布濕了就換，別讓傷口沾水”；標(biāo)注疫苗接種時間（在日歷上圈出第3、7、14、28天），“到時候我們會提前給你打電話提醒，你也記著點(diǎn)，別漏了”。（二）住院期間護(hù)理（第1-4天）傷口護(hù)理監(jiān)測：（1）第1天（入院次日）：8:00觀察傷口，可見少量血性滲液（浸濕紗布1/4），傷口周圍紅腫范圍縮小至1cm，皮溫較對側(cè)略高（0.2℃），觸痛減輕（患者主訴“按壓時不怎么疼了”）；更換無菌紗布，用0.05%稀碘伏消毒傷口周圍皮膚；告知患者“滲液少了，紅腫也消了，恢復(fù)得挺好”。（2）第2天：8:00觀察傷口，無滲液，傷口邊緣開始形成薄層痂皮（呈淡紅色），周圍皮膚無紅腫，皮溫正常，觸痛消失（NRS評分0分）；停止局部冷敷，指導(dǎo)患者“別用手摳痂皮，讓它自己掉”。（3）第3-4天：傷口痂皮逐漸增厚（呈褐色），無紅腫、滲液，患者無不適；每日用無菌紗布覆蓋（防止摩擦導(dǎo)致痂皮脫落），無需消毒（避免刺激痂皮）。感染預(yù)防措施：（1）體溫監(jiān)測：第1-4天每日測量4次體溫，分別為36.7℃、36.8℃、36.6℃、36.9℃，無發(fā)熱；第3天復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示W(wǎng)BC7.8×10?/L、N%65%，均恢復(fù)至正常范圍，提示炎癥反應(yīng)消退。（2）抗生素使用：患者按醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次（8:00、20:00），餐后服用，無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)；第3天服完最后1劑，停止用藥。焦慮情緒持續(xù)緩解：（1）第1天（入院次日）：SAS評分降至52分（輕度焦慮），患者主訴“昨晚睡得還行，沒怎么想狂犬病的事”；護(hù)士陪患者聊天，話題圍繞“家里的家禽誰幫忙喂”“出院后想種點(diǎn)什么蔬菜”，轉(zhuǎn)移注意力。（2）第2天：SAS評分降至48分（正常），患者主動詢問“下次打疫苗是不是還來這個科室”，情緒明顯放松；護(hù)士指導(dǎo)患者用手機(jī)播放舒緩音樂（如鄉(xiāng)村音樂），每次聽15分鐘，每日2次。（3）第3-4天：患者無焦慮表現(xiàn)，能與同病房患者交流，自述“現(xiàn)在一點(diǎn)都不擔(dān)心了，相信醫(yī)生和護(hù)士”。深化健康宣教：（1）第1天：演示傷口消毒方法，讓患者家屬操作（護(hù)士在旁指導(dǎo)），家屬能正確用碘伏消毒傷口周圍皮膚，無觸碰傷口內(nèi)部；講解生活禁忌：“這幾天別去地里干活，別跑步，等疫苗打完再慢慢恢復(fù)體力”。（2）第2天：提問測試知識掌握情況，“疫苗要打幾針？”患者回答“5針”，“下次什么時候來？”回答“第3天”，“能不能喝濃茶？”回答“不能”，回答正確率100%；補(bǔ)充說明“如果漏打疫苗，要盡快來補(bǔ)種，不要往后拖”。（3）第3天：指導(dǎo)患者識別疫苗接種后不良反應(yīng)，“如果打完疫苗胳膊腫得厲害，或者發(fā)燒超過38.5℃，就來醫(yī)院，別自己吃藥”；告知出院后隨訪方式：“我們會在出院后第1天給你打電話，有問題也可以隨時打我們科室的電話（告知科室電話）”。（三）出院護(hù)理（第5天）出院評估：患者傷口痂皮牢固（無破損、滲液），周圍皮膚正常；生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP120/78mmHg）；SAS評分42分（正常）；知識掌握測試正確率100%；無疫苗接種及藥物不良反應(yīng)。出院指導(dǎo)：（1）傷口護(hù)理：“痂皮要等它自己掉，別摳，掉了之后如果皮膚發(fā)紅，就再用碘伏擦2天；如果痂皮掉了之后有滲液，就來醫(yī)院看看”。（2）疫苗接種：“第7、14、28天還要來打疫苗，我們會提前1天給你打電話提醒；如果到時候有事來不了，要提前給我們說，我們幫你安排其他時間”。（3）生活注意事項(xiàng)：“回家后別干重活，別喝酒、吃辣的，多吃雞蛋、牛奶這些有營養(yǎng)的，保證睡眠”。（4）應(yīng)急處理：“如果出現(xiàn)發(fā)燒（≥38.5℃）、傷口紅腫疼痛加重、皮疹、心慌這些不舒服，不管是不是疫苗接種后，都要趕緊來醫(yī)院”。隨訪安排：建立患者隨訪檔案，記錄姓名、電話、住址、疫苗接種時間；告知患者“出院后第1天我們會打電話問你情況，第7天來打疫苗時再詳細(xì)檢查”；發(fā)放科室聯(lián)系卡（含科室電話、醫(yī)生及護(hù)士姓名），方便患者隨時咨詢。（四）后續(xù)隨訪護(hù)理（第3、7、14、28天疫苗接種時及接種后1個月）第3天（第二次疫苗接種）：患者按時返院，主訴“傷口痂皮沒掉，沒不舒服”；接種疫苗（左上臂三角?。?，觀察30分鐘無不良反應(yīng)；護(hù)士檢查傷口，痂皮牢固，無紅腫；SAS評分40分，患者自述“一點(diǎn)都不擔(dān)心了”。第7天（第三次疫苗接種）：患者傷口痂皮開始脫落（邊緣部分脫落，露出新鮮粉紅色皮膚）；接種疫苗（右上臂三角?。瑹o不良反應(yīng)；護(hù)士指導(dǎo)“痂皮掉了之后別暴曬，避免皮膚色素沉著”。第14天（第四次疫苗接種）：患者傷口痂皮完全脫落，皮膚平整（無瘢痕）；接種疫苗（左上臂三角肌），無不良反應(yīng)；患者告知“已經(jīng)開始做輕微家務(wù)（如洗碗、掃地），沒干重活”，護(hù)士給予肯定“做得很好，循序漸進(jìn)恢復(fù)體力”。第28天（第五次疫苗接種）：患者完成全程疫苗接種，無任何不適；護(hù)士告知“疫苗打完后，身體會產(chǎn)生足夠抗體，不用再擔(dān)心狂犬病了”；提醒“如果以后再被動物咬傷，還要及時來醫(yī)院處理，不能因?yàn)檫@次打了疫苗就掉以輕心”。疫苗接種完成后1個月（電話隨訪）：患者自述“身體很好，傷口完全長好，沒任何不舒服”；無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)（如關(guān)節(jié)疼痛、皮疹）；能準(zhǔn)確回憶疫苗接種程序及傷口護(hù)理要點(diǎn)，知識掌握情況良好。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次個案護(hù)理針對48歲農(nóng)村女性Ⅲ級狗咬傷患者，通過規(guī)范的傷口處置、疫苗接種護(hù)理、疼痛管理、感染預(yù)防、焦慮疏導(dǎo)及健康宣教，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：疼痛管理：入院24小時內(nèi)NRS評分從4分降至2分，出院前降至0分，患者無疼痛相關(guān)睡眠障礙；感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱，傷口無感染跡象，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，出院后傷口順利結(jié)痂愈合；焦慮緩解：入院48小時內(nèi)SAS評分從58分降至45分，出院前降至42分，疫苗接種完成后降至40分，患者焦慮情緒完全緩解；知識普及：出院前患者及家屬知識掌握率100%，后續(xù)隨訪中仍能準(zhǔn)確回憶相關(guān)知識，疫苗接種依從性100%（全程按時接種，無漏打）；遠(yuǎn)期效果：疫苗接種完成后1個月隨訪，患者無不良反應(yīng)，身體恢復(fù)良好，達(dá)到狂犬病暴露后預(yù)防的最佳效果。（二）護(hù)理工作優(yōu)點(diǎn)傷口處置規(guī)范及時：嚴(yán)格遵循《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》，沖洗時間超過規(guī)范要求（18分鐘），被動免疫制劑劑量計(jì)算準(zhǔn)確、注射部位合理，為狂犬病預(yù)防奠定基礎(chǔ)；疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施（冷敷→藥物→停止干預(yù)），避免過度用藥，同時結(jié)合舒適護(hù)理（體位指導(dǎo)、環(huán)境調(diào)節(jié)），提高患者舒適度；焦慮疏導(dǎo)接地氣：考慮到患者為農(nóng)村女性、文化程度低，采用方言溝通、案例分享（同村患者）的方式，增強(qiáng)信任感，避免空洞說教，疏導(dǎo)效果顯著；健康宣教分層化：針對患者文化程度，采用“口頭+圖文+演示”的方式，避免復(fù)雜文字，通過提問反饋確保知識掌握，同時結(jié)合患者職業(yè)（農(nóng)民），指導(dǎo)“輕微家務(wù)→重體力勞動”的循序漸進(jìn)恢復(fù)方式，貼合實(shí)際需求；隨訪體