股骨干骨折髓內(nèi)釘固定個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，45歲，貨車司機，已婚，育有1子，家庭經(jīng)濟狀況中等。于2025年3月10日14:30因“車禍致右大腿疼痛、活動受限2小時”急診入院。入院時意識清楚，精神尚可，自述既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲啤酒約500ml。（二）受傷史與主訴患者2小時前駕駛貨車行駛至城郊公路時，與前方闖紅燈的小型轎車發(fā)生追尾碰撞，患者胸部撞擊方向盤，右大腿撞擊儀表盤，當即出現(xiàn)右大腿劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴右大腿畸形、活動受限，無法站立及行走，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。同行人員立即撥打120，由急救車送至我院急診，急診行右下肢X線檢查示“右股骨干中段粉碎性骨折”，為進一步治療收入我科。入院時患者主訴：“右大腿疼得厲害，不敢動，一動就更疼”。（三）入院查體生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身查體：神志清楚，急性病容，表情痛苦。頭顱無畸形，頭皮無血腫、裂傷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉無異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，無畸形，胸部壓痛（-），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無壓痛、叩擊痛。專科查體：右大腿明顯腫脹，較左大腿周徑增粗約3cm（髕骨上緣10cm處測量），右股骨干中段可觸及成角畸形，局部壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及骨擦音。右髖關節(jié)活動受限（屈30°、伸0°、內(nèi)收10°、外展10°），右膝關節(jié)活動受限（屈45°、伸0°），右踝關節(jié)活動正常。右足背動脈搏動可觸及，搏動強度與左足背動脈一致，右足趾感覺正常（痛覺、觸覺存在），右足趾主動活動正常（跖屈、背伸有力），毛細血管充盈時間＜2秒。左下肢無異常，四肢其余關節(jié)活動正常。（四）輔助檢查影像學檢查：（1）急診右下肢X線片（2025年3月10日）：示右股骨干中段粉碎性骨折，骨折線累及股骨內(nèi)外側(cè)髁上緣，骨折端移位明顯，可見3塊游離骨碎片，右髖關節(jié)、膝關節(jié)關節(jié)間隙正常，未見關節(jié)內(nèi)骨折。（2）入院后右下肢CT平掃+三維重建（2025年3月10日）：進一步明確右股骨干中段粉碎性骨折，骨折塊大小分別為2.5cm×1.8cm、1.2cm×0.8cm、0.9cm×0.7cm，骨折端向后外側(cè)成角約15°，短縮移位約1.5cm，無股骨頸、股骨頭及膝關節(jié)內(nèi)損傷，周圍軟組織腫脹明顯。（3）胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥、結核及占位性病變，心影大小形態(tài)正常，縱隔居中，肋膈角清晰。（4）腹部超聲（2025年3月10日）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。實驗室檢查：（1）血常規(guī)（2025年3月10日急診）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.5%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L）。（2）生化常規(guī)（2025年3月10日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38.5g/L（參考值35-50g/L），血肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。（3）凝血功能（2025年3月10日急診）：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時間14.8秒（參考值11-14秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L），提示創(chuàng)傷后凝血功能輕度激活。（4）傳染病篩查（2025年3月10日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-）。（五）治療經(jīng)過入院急救處理：患者入院后，立即予右下肢脛骨結節(jié)骨牽引，牽引重量5kg，維持右下肢中立位，預防骨折端進一步移位損傷周圍神經(jīng)血管；同時予抬高右下肢15-20cm，促進靜脈回流，減輕腫脹；遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，補充血容量，改善微循環(huán)；予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注鎮(zhèn)痛，30分鐘后患者主訴疼痛緩解，NRS評分由7分降至5分。術前準備：完善各項術前檢查，排除手術禁忌證；術前告知患者及家屬手術方式（右股骨干骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術）、手術風險（出血、感染、神經(jīng)血管損傷、骨折不愈合等）及術后注意事項，患者及家屬理解并簽署手術知情同意書；術前12小時禁食、4小時禁飲；術前晚予地西泮5mg口服助眠；術前30分鐘遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預防感染。手術治療：患者于2025年3月12日09:00在全身麻醉下行“右股骨干骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術”，手術歷時120分鐘，術中出血約300ml，未輸血，植入直徑10mm、長度380mm的股骨髓內(nèi)釘1枚，鎖釘4枚。手術過程順利，術中生命體征平穩(wěn)，術后安返骨科病房，帶回靜脈留置針1枚（右前臂）、導尿管1根（留置）。術后治療：術后遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時1次，共使用48小時預防感染；予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，每12小時1次，鎮(zhèn)痛；予低分子肝素鈣4100IU皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓；予5%葡萄糖注射液500ml+骨肽注射液100mg靜脈滴注，每日1次，促進骨折愈合；術后6小時拔除導尿管，患者可自主排尿；術后第1天復查右下肢X線片示“右股骨干骨折復位良好，髓內(nèi)釘及鎖釘位置佳，無松動、移位”；術后第3天患者右大腿腫脹明顯減輕，可在床上進行踝泵運動及股四頭肌收縮訓練；術后第7天拆線，切口愈合良好，無紅腫、滲液；術后第21天患者可借助助行器在病房內(nèi)短距離行走，復查X線片示“骨折端對位對線良好，無移位，可見少量骨痂形成”，予辦理出院。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛診斷依據(jù)：患者主訴右大腿持續(xù)性脹痛，NRS評分最高7分，活動時疼痛加劇，表情痛苦，右大腿局部壓痛（+++）、縱向叩擊痛（+），符合急性疼痛的臨床表現(xiàn)，與右股骨干骨折創(chuàng)傷、手術切口刺激有關。相關因素：骨折端移位對周圍軟組織的牽拉、壓迫；手術切口損傷皮膚、皮下組織及肌肉；術后組織水腫、炎癥反應；骨牽引及肢體活動時對骨折端的刺激。（二）軀體活動障礙診斷依據(jù)：患者右大腿畸形、活動受限，無法自主翻身、坐起及行走，右髖關節(jié)活動范圍僅為屈30°、伸0°、內(nèi)收10°、外展10°，右膝關節(jié)活動范圍僅為屈45°、伸0°，需依賴他人協(xié)助完成日?；顒?，與右股骨干骨折、手術制動及疼痛導致活動不敢有關。相關因素：骨折端不穩(wěn)定，擔心活動導致骨折移位；術后疼痛限制肢體活動；缺乏正確的功能鍛煉知識；骨牽引裝置限制肢體活動。（三）有感染的風險診斷依據(jù)：患者行右股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，存在手術切口，且為植入物手術，術后機體抵抗力相對下降，存在切口感染及深部組織感染的風險，與手術創(chuàng)傷、侵入性操作、植入物置入及機體免疫力降低有關。相關因素：手術時間較長（120分鐘），增加感染機會；術中無菌操作不嚴格；術后切口敷料污染、潮濕；患者吸煙史20年，吸煙可影響切口愈合，增加感染風險；術后未及時有效使用抗生素。（四）有皮膚完整性受損的風險診斷依據(jù)：患者因骨折及手術需要長期臥床，右下肢制動，局部皮膚長期受壓，且患者右大腿腫脹明顯，皮膚血供相對較差，存在壓瘡發(fā)生的風險，與長期臥床、局部皮膚受壓、肢體腫脹及活動受限有關。相關因素：長期臥床導致局部皮膚壓力持續(xù)超過毛細血管平均壓（32mmHg），引起組織缺血缺氧；右大腿腫脹導致皮膚張力增高，血供減少；患者自主活動能力喪失，無法自行改變體位；皮膚清潔不到位，汗液、分泌物刺激皮膚。（五）焦慮診斷依據(jù)：患者入院后頻繁詢問病情及預后，擔心手術效果及術后能否恢復正常工作（貨車司機），夜間睡眠質(zhì)量差，偶有煩躁情緒，與對疾病認知不足、擔心手術風險及預后、經(jīng)濟壓力（住院費用及誤工損失）有關。相關因素：缺乏股骨干骨折治療及護理的相關知識；對手術過程及術后康復存在恐懼；擔心骨折愈合不良影響生活質(zhì)量及家庭經(jīng)濟收入；陌生的住院環(huán)境及與家人分離（家屬需照顧孩子，僅每日探視1次）。（六）知識缺乏診斷依據(jù)：患者無法準確描述股骨干骨折的病因、治療方法及術后注意事項，對功能鍛煉的時間、方法及強度不了解，術后早期自行嘗試屈膝動作，與缺乏股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術后護理及康復知識有關。相關因素：患者文化程度為初中，獲取健康知識的途徑有限；未接受過系統(tǒng)的骨折康復知識教育；醫(yī)護人員對疾病知識的講解不夠全面、細致。（七）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成診斷依據(jù)：患者為股骨干骨折，屬于下肢骨折，術后長期臥床，肢體活動減少，靜脈回流緩慢，且入院時D-二聚體1.8mg/L（高于正常參考值），提示凝血功能輕度激活，存在深靜脈血栓形成的潛在風險，與下肢靜脈回流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷有關。相關因素：骨折創(chuàng)傷導致血管壁損傷；術后臥床使下肢肌肉泵功能喪失，靜脈回流受阻；創(chuàng)傷后機體處于高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）；術后未及時采取有效的抗凝及預防血栓措施。（八）潛在并發(fā)癥：骨折不愈合或延遲愈合診斷依據(jù)：患者為右股骨干中段粉碎性骨折，骨折塊較多，血供相對較差，且患者有20年吸煙史（吸煙可抑制成骨細胞活性，影響骨痂形成），存在骨折不愈合或延遲愈合的潛在風險，與骨折類型（粉碎性骨折）、局部血供不良、吸煙史及術后功能鍛煉不當有關。相關因素：粉碎性骨折導致骨折端接觸面積減少；骨折端血供受損，影響骨痂形成；吸煙導致血管收縮，減少骨組織血液供應；術后過早負重或功能鍛煉不當，影響骨折端穩(wěn)定性；營養(yǎng)不良，缺乏蛋白質(zhì)、鈣、維生素D等促進骨折愈合的營養(yǎng)素。三、護理計劃與目標（一）急性疼痛護理目標短期目標：術后48小時內(nèi)患者右大腿疼痛NRS評分降至3分以下，疼痛癥狀得到明顯緩解，患者能耐受床上翻身及簡單的肢體活動。長期目標：出院前患者疼痛NRS評分穩(wěn)定在1-2分，無明顯疼痛困擾，能主動配合功能鍛煉，睡眠質(zhì)量良好（每晚睡眠時間≥6小時，無因疼痛醒來的情況）。（二）軀體活動障礙護理目標短期目標：術后1周內(nèi)患者能在護士協(xié)助下完成翻身（每2小時1次）、坐起（床邊坐起，每次持續(xù)15-30分鐘），右髖關節(jié)活動范圍擴大至屈60°、伸0°、內(nèi)收20°、外展20°，右膝關節(jié)活動范圍擴大至屈90°、伸0°。長期目標：術后2周內(nèi)患者能借助助行器在病房內(nèi)短距離行走（每次10-15米，每日3次）；術后3個月內(nèi)恢復正常行走功能，能獨立完成日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱、如廁），右髖關節(jié)、膝關節(jié)活動范圍恢復至正常水平（髖關節(jié)屈120°、伸0°、內(nèi)收30°、外展45°；膝關節(jié)屈135°、伸0°）。（三）感染預防護理目標短期目標：術后48小時內(nèi)患者體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復至正常范圍，手術切口無紅腫、滲液、壓痛，敷料保持清潔、干燥。長期目標：出院前患者無切口感染（切口愈合良好，甲級愈合）及深部組織感染（無發(fā)熱、局部疼痛加劇、肢體腫脹加重等表現(xiàn)），復查X線片無內(nèi)植物周圍感染征象（如內(nèi)植物周圍骨吸收、積液）。（四）皮膚完整性保護目標短期目標：術后1周內(nèi)患者皮膚完整，無壓瘡（尤其是骶尾部、足跟、右大腿等受壓部位），皮膚顏色、溫度正常，無紅腫、破損、水皰。長期目標：住院期間患者皮膚始終保持完整，無皮膚損傷，患者及家屬掌握壓瘡預防的方法及技巧。（五）焦慮緩解目標短期目標：入院3天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，夜間睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時間≥5小時，煩躁情緒減少）。長期目標：出院前患者焦慮情緒基本消失，對疾病預后有正確認知，能以積極的心態(tài)配合術后康復，對恢復正常工作有信心。（六）知識普及目標短期目標：術后3天內(nèi)患者及家屬能準確說出股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術后的主要注意事項（如切口護理、活動禁忌），掌握踝泵運動及股四頭肌收縮訓練的正確方法。長期目標：出院前患者及家屬能完整敘述術后功能鍛煉的分階段計劃，掌握飲食調(diào)理、復查時間及異常情況（如疼痛加劇、肢體腫脹、發(fā)熱）的識別與處理方法。（七）深靜脈血栓預防目標短期目標：術后7天內(nèi)患者無深靜脈血栓形成的表現(xiàn)（右下肢無明顯腫脹加劇、皮膚溫度升高、壓痛，Homans征陰性），復查下肢血管超聲示下肢靜脈血流通暢，無血栓形成。長期目標：住院期間及出院后1個月內(nèi)患者無深靜脈血栓形成，掌握出院后預防血栓的方法（如繼續(xù)穿戴彈力襪、適當活動）。（八）骨折愈合促進目標短期目標：術后21天（出院時）復查X線片示右股骨干骨折端對位對線良好，內(nèi)植物位置正常，可見少量骨痂形成，患者無骨折移位的表現(xiàn)（如疼痛加劇、畸形加重）。長期目標：術后3個月復查X線片示骨折端骨痂大量形成，骨折線模糊；術后6個月骨折愈合良好，能恢復正常工作（貨車司機），無骨折不愈合或延遲愈合的情況。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理干預疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者疼痛進行動態(tài)監(jiān)測，入院時每2小時評估1次，疼痛評分穩(wěn)定后改為每4小時評估1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位、誘發(fā)因素及緩解情況。若患者NRS評分≥4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；若出現(xiàn)突發(fā)性劇烈疼痛，立即檢查骨折部位及牽引裝置，排除骨折移位或牽引不當。本例患者入院時NRS評分7分，予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注后30分鐘復評降至5分，術后返回病房時NRS評分6分，再次予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，術后6小時復評降至4分，術后12小時復評降至3分，術后24小時起穩(wěn)定在2-3分。藥物鎮(zhèn)痛護理：嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行鎮(zhèn)痛藥物治療，靜脈推注帕瑞昔布鈉時控制推注速度（10ml/min），避免過快引起頭暈、惡心等不良反應；口服氨酚羥考酮片時，指導患者餐后服用，減少胃腸道刺激。用藥后密切觀察患者不良反應，如有無惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等，本例患者用藥期間僅出現(xiàn)輕微惡心1次，予少食多餐、清淡飲食后緩解，無其他不良反應。同時告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法及注意事項，避免患者因擔心藥物成癮而拒絕用藥，強調(diào)合理使用鎮(zhèn)痛藥物對促進康復的重要性。非藥物鎮(zhèn)痛干預：（1）體位護理：協(xié)助患者取平臥位，右下肢墊軟枕抬高15-20cm，保持髖關節(jié)中立位，避免髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，防止骨折端移位加重疼痛；翻身時采用“軸式翻身法”，2名護士分別站在患者兩側(cè)，一人固定右下肢（雙手托住右大腿及小腿），另一人協(xié)助患者翻身，避免牽拉患肢，翻身后在背部及膝部墊軟枕支撐，維持舒適體位。（2）冷敷與熱敷：術后48小時內(nèi)，予右大腿腫脹部位冷敷，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃），每次冷敷20-30分鐘，每日3-4次，減輕局部組織水腫及疼痛；術后48小時后，改為熱敷，用熱水袋（溫度50-60℃）熱敷，每次20-30分鐘，每日3-4次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）放松療法：指導患者進行深呼吸訓練，取舒適臥位，閉上眼睛，用鼻緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，屏氣1秒，再用口緩慢呼氣5秒，使腹部凹陷，每次訓練10-15分鐘，每日3次；同時播放輕柔的音樂（如古典音樂），幫助患者放松心情，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。（4）環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，控制噪音≤40分貝，避免人員頻繁走動；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，促進睡眠，間接緩解疼痛。（二）軀體活動障礙護理干預體位護理與活動指導：（1）術后6小時內(nèi)：患者取平臥位，右下肢伸直，墊軟枕抬高，禁止翻身及肢體活動，觀察右足背動脈搏動及足趾感覺、活動情況，預防血管神經(jīng)損傷。（2）術后6-24小時：協(xié)助患者進行軸式翻身，每2小時1次，翻身時保持右下肢中立位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋；指導患者進行右足踝泵運動，包括足背伸（盡量抬起腳尖）和足跖屈（盡量踩下腳尖），每個動作保持5秒，每次訓練10-15分鐘，每日5-6次，促進下肢靜脈回流，預防血栓，同時活動肌肉，為后續(xù)鍛煉做準備。（3）術后1-3天：在踝泵運動基礎上，指導患者進行右股四頭肌等長收縮訓練，患者取平臥位，膝關節(jié)伸直，主動收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5秒后放松，每次訓練10-15分鐘，每日4-5次；同時協(xié)助患者坐起，先搖高床頭至30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，無不適則逐漸搖高至60°，每次坐起15-30分鐘，每日2-3次，逐漸增加坐起時間及角度。（4）術后4-7天：指導患者進行右膝關節(jié)主動屈伸訓練，患者坐于床邊，右下肢自然下垂，緩慢屈曲膝關節(jié)至最大角度（以不引起明顯疼痛為宜），保持5秒后緩慢伸直，每次訓練10-15分鐘，每日3-4次；同時協(xié)助患者在床邊站立，先將患者移至床邊，雙足著地，護士在患者兩側(cè)扶持，患者逐漸站立，每次站立5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加站立時間。（5）術后8-14天：指導患者借助助行器行走，先在病房內(nèi)短距離行走（5-10米），護士在旁保護，觀察患者有無步態(tài)不穩(wěn)、疼痛加劇等情況，無不適則逐漸增加行走距離（每次10-15米）及次數(shù)（每日3-4次）；同時進行右髖關節(jié)主動活動訓練，包括髖關節(jié)屈曲、外展、后伸，每個動作緩慢進行，至最大活動范圍后保持5秒，每次訓練10分鐘，每日3次。（6）術后15-21天：逐漸減少助行器依賴，指導患者嘗試單手扶墻行走，行走距離增加至20-30米，每日3-4次；同時進行上下樓梯訓練，從低臺階（高度10-15cm）開始，護士在旁保護，患者先邁健肢，再邁患肢，然后健肢跟進，每次訓練5-10分鐘，每日2次，逐漸增加臺階高度及訓練時間。牽引護理（術前）：保持脛骨結節(jié)骨牽引裝置穩(wěn)定，牽引繩與患肢長軸一致，牽引重量（5kg）不變，避免牽引繩松弛或受壓；觀察牽引針眼處皮膚情況，每日用75%乙醇消毒針眼2次，防止感染，本例患者牽引期間針眼處無紅腫、滲液；定期測量右下肢長度，對比雙下肢長度，防止牽引過度或不足，入院時雙下肢長度差1.5cm，牽引3天后復查雙下肢長度基本一致（差0.5cm）。康復器具使用指導：術后指導患者正確使用助行器，調(diào)整助行器高度（使患者站立時，助行器扶手與髖關節(jié)平齊，肘關節(jié)屈曲30°），行走時先移動助行器，再邁患肢，最后邁健肢，避免身體前傾或后仰；出院前指導患者使用手杖，為后續(xù)康復過渡做準備，告知手杖使用時應握于健側(cè)手，輔助支撐身體重量。（三）感染預防護理干預切口護理：術后密切觀察手術切口情況，每日檢查切口有無紅腫、滲液、壓痛，觀察滲液的顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)滲液增多、顏色鮮紅或膿性、切口周圍皮膚溫度升高，及時報告醫(yī)生。保持切口敷料清潔、干燥，若敷料被滲液浸濕或污染，及時更換；術后第3天更換敷料1次，觀察切口愈合情況，本例患者切口無紅腫、滲液，愈合良好；術后第7天拆線，拆線后觀察切口有無裂開，繼續(xù)用無菌紗布覆蓋2天，避免切口受摩擦或污染。無菌操作：進行靜脈穿刺、換藥等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子，洗手消毒，避免交叉感染；靜脈留置針護理時，每日用0.5%聚維酮碘消毒穿刺點，更換透明敷貼1次，觀察穿刺點有無紅腫、滲液，本例患者靜脈留置針留置7天，無穿刺點感染?？股厥褂米o理：嚴格遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉，按時給藥（每8小時1次），保證血藥濃度穩(wěn)定，預防感染；靜脈滴注時控制滴速（40-60滴/分），避免過快引起不良反應；用藥前詢問患者過敏史，本例患者無頭孢類藥物過敏史，用藥期間無皮疹、瘙癢等過敏反應；用藥48小時后，根據(jù)患者體溫、血常規(guī)及切口情況，遵醫(yī)囑停藥，避免長期使用抗生素導致菌群失調(diào)。體溫監(jiān)測：術后每日測量體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫≥38.5℃，每4小時測量1次，并記錄體溫變化；同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等感染癥狀，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時報告醫(yī)生，協(xié)助查找發(fā)熱原因（如切口感染、肺部感染等）。本例患者術后體溫始終維持在36.5-37.3℃，無發(fā)熱情況。吸煙干預：與患者溝通吸煙對骨折愈合及切口感染的危害，鼓勵患者戒煙，告知患者吸煙可導致血管收縮，減少局部血液供應，影響切口愈合，增加感染風險；為患者制定戒煙計劃，住院期間避免吸煙，家屬監(jiān)督，同時提供戒煙指導（如嚼口香糖、深呼吸替代吸煙動作），本例患者住院期間成功戒煙，出院時表示將繼續(xù)堅持。（四）皮膚完整性保護干預壓瘡風險評估：入院后采用Braden壓瘡風險評估量表對患者進行評估，患者評分16分（中度風險），術后再次評估評分14分（高度風險），根據(jù)評估結果制定個性化壓瘡預防方案。體位護理：每2小時協(xié)助患者軸式翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；翻身前后檢查受壓部位皮膚情況（尤其是骶尾部、足跟、右大腿、肩胛部），觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損；翻身后在骶尾部、足跟等受壓部位墊軟枕或氣墊圈，減輕局部壓力，本例患者住院期間無壓瘡發(fā)生。皮膚護理：每日用溫水為患者擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，擦浴時避免用力擦拭，尤其是右大腿腫脹部位，防止皮膚破損；指導患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦刺激皮膚；保持床單位整潔、平整，無褶皺、碎屑，及時更換污染的床單、被套。營養(yǎng)支持：指導患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進皮膚修復及組織愈合；每日評估患者飲食情況，本例患者術后早期食欲較差，予少食多餐，提供清淡易消化的食物（如小米粥、雞蛋羹），術后1周食欲恢復，每日蛋白質(zhì)攝入量約80g，滿足機體需求。氣墊床使用：術后為患者使用防壓瘡氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床壓力至適宜水平（使患者身體與氣墊床接觸面積最大，局部壓力最小），每日檢查氣墊床運行情況，確保其正常工作，無漏氣現(xiàn)象。（五）焦慮緩解護理干預心理評估與溝通：入院后主動與患者溝通，采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分58分（中度焦慮）；每日與患者交流30-60分鐘，傾聽患者的擔憂及需求，對患者提出的問題耐心解答，如向患者解釋股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術的成功率（約95%）、術后康復時間（一般3-6個月）及預后情況，緩解患者對手術效果及預后的擔憂。疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解股骨干骨折的病因、治療方法、手術過程及術后康復計劃，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊，讓患者及家屬直觀了解疾病相關知識；邀請同病房術后恢復良好的患者分享康復經(jīng)驗，增強患者信心，本例患者與術后康復良好的患者交流后，焦慮情緒明顯緩解。家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的焦慮情況，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，本例患者家屬調(diào)整工作時間，增加探視次數(shù)，每日陪伴患者2-3小時，患者情緒逐漸穩(wěn)定。睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，如保持病房安靜、光線柔和；睡前協(xié)助患者進行放松訓練（如深呼吸、聽輕柔音樂）；若患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑予地西泮5mg口服助眠，本例患者僅術后前2天口服地西泮，之后睡眠質(zhì)量改善，無需藥物輔助。放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，從足部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、頸部、面部肌肉，每個部位收縮5秒，放松10秒，每次訓練20分鐘，每日1次，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。（六）知識普及護理干預分階段健康宣教：（1）入院期（1-3天）：重點講解骨折的急救處理、牽引護理及術前準備事項，如告知患者牽引期間避免自行調(diào)整牽引重量，術前禁食禁飲時間及目的，指導患者術前進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。（2）手術期（術后1-3天）：講解手術過程及術后注意事項，如術后切口護理方法、鎮(zhèn)痛藥物使用方法及不良反應觀察、導尿管護理（術后6小時拔除），指導患者進行踝泵運動及股四頭肌收縮訓練，告知患者訓練的目的（促進靜脈回流、預防血栓、防止肌肉萎縮）及正確方法。（3）康復期（術后4-21天）：詳細講解功能鍛煉的分階段計劃，包括每個階段的鍛煉內(nèi)容、時間、強度及注意事項，如術后4-7天進行膝關節(jié)屈伸訓練時，避免過度用力導致骨折移位；同時講解飲食調(diào)理知識，如每日攝入蛋白質(zhì)80-100g、鈣800-1000mg，多食用富含維生素D的食物（如魚類、蛋黃），促進鈣吸收及骨折愈合。（4）出院期（出院前1-2天）：講解出院后的康復計劃、復查時間（術后1個月、3個月、6個月復查X線片）及異常情況的識別與處理，如出現(xiàn)以下情況需及時就醫(yī)：右大腿疼痛加劇、腫脹明顯；切口紅腫、滲液、裂開；右下肢麻木、感覺異常；發(fā)熱（體溫≥38.5℃）；行走時出現(xiàn)明顯步態(tài)異常。示范與反饋：在指導功能鍛煉時，護士親自示范動作，如踝泵運動、股四頭肌收縮訓練，讓患者模仿，然后護士糾正患者的錯誤動作，確?；颊哒莆照_方法；對于重點知識（如復查時間、異常情況處理），采用“教-學-反饋”模式，讓患者或家屬復述，確認其掌握，本例患者及家屬出院前能準確復述復查時間及異常情況的處理方法。書面資料發(fā)放：為患者發(fā)放《股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術后康復指導手冊》，手冊內(nèi)容包括功能鍛煉圖解、飲食指導、切口護理要點、常見問題解答及護士聯(lián)系方式，方便患者出院后查閱，同時告知患者可通過電話或微信咨詢康復相關問題。（七）深靜脈血栓預防護理干預病情觀察：每日觀察患者右下肢腫脹情況，測量右大腿周徑（髕骨上緣10cm處）及小腿周徑（髕骨下緣10cm處），對比雙側(cè)下肢周徑，若右下肢周徑較左下肢增粗＞1cm，或患者出現(xiàn)右下肢疼痛、皮膚溫度升高、壓痛，Homans征（踝關節(jié)背伸時小腿后側(cè)疼痛）陽性，及時報告醫(yī)生，排查深靜脈血栓。本例患者術后每日測量下肢周徑，右大腿周徑從入院時的58cm逐漸降至出院時的52cm，與左下肢周徑（51cm）基本一致，無深靜脈血栓表現(xiàn)。藥物預防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4100IU皮下注射，每日1次，注射部位選擇腹部前外側(cè)壁（避開臍周2cm），注射時捏起皮膚，垂直進針，緩慢推注藥物，注射后按壓針眼5分鐘（力度適中，避免揉搓），防止出血；用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等，本例患者用藥期間無出血傾向；告知患者不可自行停藥，需遵醫(yī)囑使用至術后7天，出院后無需繼續(xù)用藥（根據(jù)患者病情及醫(yī)生評估）。物理預防：（1）彈力襪使用：術后第1天為患者穿戴醫(yī)用二級壓力彈力襪（膝下型），穿戴前檢查患者皮膚情況，確保皮膚完整、無破損，穿戴時從足部開始，逐漸向上拉至膝關節(jié)下方，避免褶皺，每日穿戴12-14小時（夜間睡覺時脫下），定期檢查彈力襪的松緊度，避免過緊影響血液循環(huán)，本例患者穿戴彈力襪期間無不適。（2）肢體活動：指導患者早期進行功能鍛煉（如踝泵運動、股四頭肌收縮訓練），促進下肢靜脈回流，減少血栓形成風險，具體鍛煉方法同“軀體活動障礙護理干預”中的功能鍛煉內(nèi)容。（3）氣壓治療：術后第1-3天，每日為患者進行右下肢氣壓治療1次，每次30分鐘，氣壓治療壓力設置為40-60mmHg，從足部開始逐漸向大腿方向加壓，促進靜脈血液回流，預防血栓形成，本例患者氣壓治療期間無不適。飲食指導：指導患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持血液稀釋，降低血液黏稠度；避免食用高脂肪、高膽固醇食物（如動物內(nèi)臟、油炸食品），防止血液黏稠度增加，本例患者每日飲水量約1800ml，飲食清淡，符合要求。（八）骨折愈合促進護理干預病情觀察：密切觀察骨折愈合情況，定期復查X線片，觀察骨折端對位對線情況、骨痂形成情況及內(nèi)植物位置，術后第1天復查X線片示骨折復位良好，內(nèi)植物位置佳；術后第7天復查X線片示骨折端穩(wěn)定，無移位；術后第21天復查X線片示可見少量骨痂形成；同時觀察患者有無骨折移位的表現(xiàn)，如右大腿疼痛加劇、畸形加重、活動受限明顯，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。營養(yǎng)支持：制定個性化飲食方案，指導患者攝入富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素D、維生素C的食物，如：（1）蛋白質(zhì)：每日攝入80-100g，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉（每日100g）、魚類（每日100g）、雞蛋（每日1個）、牛奶（每日250ml）、豆制品（每日50g），促進組織修復及骨痂形成。（2）鈣：每日攝入800-1000mg，多食用牛奶、酸奶、蝦皮、芝麻醬等富含鈣的食物，必要時遵醫(yī)囑補充鈣劑（如碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次），本例患者術后遵醫(yī)囑補充碳酸鈣D3片，無便秘等不良反應。（3）維生素D：每日攝入400IU，多食用魚類、蛋黃、動物肝臟等富含維生素D的食物，同時指導患者適當曬太陽（每日10:00-11:00或15:00-16:00，每次15-20分鐘，暴露面部及手臂皮膚），促進維生素D合成，幫助鈣吸收。（4）維生素C：每日攝入100mg，多食用新鮮蔬菜水果（如橙子、蘋果、菠菜、西蘭花等），促進膠原蛋白合成，加速骨折愈合。活動指導：根據(jù)骨折愈合情況，指導患者循序漸進進行功能鍛煉，避免過早負重或過度活動導致骨折移位或延遲愈合，如術后早期避免右下肢負重，術后8-14天借助助行器部分負重（負重重量約為體重的1/3），術后15-21天逐漸增加負重重量（約為體重的1/2），具體負重情況根據(jù)X線片示骨痂形成情況調(diào)整，本例患者術后21天可借助助行器部分負重行走，無骨折移位。吸煙與飲酒干預：嚴格禁止患者吸煙及飲酒，告知患者吸煙可抑制成骨細胞活性，減少骨痂形成，延緩骨折愈合；飲酒可影響鈣吸收及蛋白質(zhì)合成，不利于骨折愈合，本例患者住院期間及出院前均表示將戒煙戒酒，家屬監(jiān)督執(zhí)行。五、護理反思與改進（一）護理效果總結本例患者經(jīng)過21天的住院護理，各項護理目標基本達成：疼痛管理：患者術后48小時內(nèi)NRS評分穩(wěn)定在2-3分，出院時NRS評分1分，疼痛得到有效控制，能主動配合功能鍛煉，睡眠質(zhì)量良好（每晚睡眠時間≥6小時）。軀體活動：術后1周患者能在協(xié)助下翻身、坐起，右髖關節(jié)、膝關節(jié)活動范圍明顯擴大；術后2周能借助助行器行走；出院時能借助助行器在病房內(nèi)行走20-30米，右髖關節(jié)活動范圍達屈90°、伸0°、內(nèi)收20°、外展30°，右膝關節(jié)活動范圍達屈120°、伸0°。感染預防：術后患者體溫正常，血常規(guī)指標恢復正常，手術切口甲級愈合，無紅腫、滲液，無感染發(fā)生。皮膚完整性：住院期間患者皮膚始終保持完整，無壓瘡及其他皮膚損傷。焦慮緩解：患者SAS評分從入院時的58分降至出院時的42分（輕度焦慮），能以積極心態(tài)面對疾病，對預后有信心。知識掌握：患者及家屬能準確敘述術后康復計劃、復查時間及異常情況處理方法，掌握功能鍛煉的正確方法。并發(fā)癥預防：患者無深靜脈血栓形成，術后21天復查X線片示骨折端可見少量骨痂形成，無骨折移位或延遲愈合跡象。患者滿意度：出院時采用護理滿意度調(diào)查問卷對患者進行評估，患者滿意度為98分（滿分100分），對護理服務表示認可。（二）護理過程中的優(yōu)點疼痛管理精細化：采用NRS評分動態(tài)監(jiān)測疼痛，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，結合藥物與非藥物干預（如冷敷、熱敷、放松療法），有效控制患者疼痛，避免了單一依賴藥物鎮(zhèn)痛的情況，同時密切觀察藥物不良反應，確保用藥安全。功能鍛煉個性化：根據(jù)患者術后恢復情況，分階段制定詳細的功能鍛煉計劃，護士親自示范指導，及時糾正錯誤動作，確?；颊哒莆照_方法，同時結合患者職業(yè)（貨車司機），針對性指導下肢力量及平衡訓練，為患者術后恢復工作奠定基礎。并發(fā)癥預防全面：針對深靜脈血栓、感染、壓瘡、骨折延遲愈合等潛在并發(fā)癥，制定了系統(tǒng)的預防措施，如早期功能鍛煉、藥物預防血栓、嚴格無菌操作、壓瘡風險評估與干預、營養(yǎng)支持等，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理人性化：關注患者的焦慮情緒，通過心理評估、知識宣教、家庭支持及放松訓練等措施，緩解患者不良情