股癬合并念珠菌感染個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，某建筑公司工人，因“雙側(cè)腹股溝紅斑、瘙癢1月余，加重伴脫屑3天”于202X年X月X日入院?；颊呒韧?型糖尿病史5年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（自述空腹血糖多在8-10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖）。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潯＜易逯懈赣H患有2型糖尿病，無皮膚病家族史。患者日常工作需長時間久坐，出汗較多，個人衛(wèi)生習(xí)慣一般，每日洗澡1次，但腹股溝部位清潔后未及時擦干，喜穿緊身化纖材質(zhì)內(nèi)褲。（二）主訴雙側(cè)腹股溝紅斑、瘙癢1月余，加重伴脫屑3天。（三）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝部位淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，夜間明顯，未予重視，自行涂抹“皮炎平軟膏”（具體成分不詳），瘙癢癥狀短暫緩解后加重，斑疹逐漸擴(kuò)大，邊界清晰。3天前患者因工作繁忙，出汗增多后，腹股溝部位瘙癢劇烈，頻繁搔抓后出現(xiàn)皮損脫屑，部分區(qū)域見抓痕及少量滲液，影響夜間睡眠，遂至我院皮膚科就診。門診查體后擬“股癬？念珠菌感染？”收入院。入院時患者神志清楚，精神尚可，飲食、睡眠差（因瘙癢影響睡眠），二便正常，近1月體重?zé)o明顯變化。（四）既往史2型糖尿病史5年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），未規(guī)律監(jiān)測血糖，未調(diào)整治療方案。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（五）體格檢查體溫（T）36.8℃，脈搏（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血壓（BP）125/80mmHg，身高175cm，體重80kg，體重指數(shù)（BMI）25.8kg/m2（超重）。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)。雙側(cè)腹股溝區(qū)域可見境界清楚的環(huán)狀紅斑，左側(cè)紅斑面積約3cm×4cm，右側(cè)約2.5cm×3.5cm，紅斑邊緣隆起，上覆細(xì)小白色鱗屑，內(nèi)側(cè)可見散在抓痕，部分抓痕處有少量淡黃色滲液，無破潰、膿皰；陰囊、肛周皮膚未見明顯異常；其余部位皮膚黏膜未見皮損。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查皮膚真菌鏡檢（雙側(cè)腹股溝皮損處鱗屑）：可見真菌菌絲及孢子，念珠菌培養(yǎng)陽性（白念珠菌）。血糖監(jiān)測：入院當(dāng)日空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值4.0%-6.5%）。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（正常50%-70%），淋巴細(xì)胞比例32%（正常20%-40%），嗜酸性粒細(xì)胞比例4%（正常0.5%-5%），紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L），無明顯異常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L（正常13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），血鈣2.3mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），電解質(zhì)正常。尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-），提示血糖控制不佳。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）皮膚完整性受損與腹股溝部位真菌感染（股癬合并念珠菌感染）導(dǎo)致紅斑、脫屑、抓痕有關(guān)?；颊唠p側(cè)腹股溝存在明確皮損，且有抓痕及滲液，皮膚屏障功能受損，需重點(diǎn)關(guān)注皮損愈合情況。（二）慢性疼痛（瘙癢）與真菌及念珠菌侵襲皮膚黏膜，釋放炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)?；颊唣W癥狀持續(xù)1月余，夜間加重，VAS評分7分，已影響睡眠質(zhì)量，需緩解瘙癢以改善生活質(zhì)量。（三）知識缺乏與患者對股癬、念珠菌感染的病因、傳播途徑、治療方法及自我護(hù)理知識不了解，以及對糖尿病與真菌感染關(guān)聯(lián)性認(rèn)知不足有關(guān)?；颊咦孕惺褂眉に仡愃幐嗉又夭∏?，且未掌握血糖管理對皮膚病康復(fù)的重要性，需加強(qiáng)健康宣教。（四）焦慮與瘙癢癥狀持續(xù)存在影響睡眠質(zhì)量，擔(dān)心病情反復(fù)及治療效果有關(guān)。患者因瘙癢失眠，擔(dān)心感染擴(kuò)散或影響工作，HAMA評分15分（輕度焦慮），需緩解負(fù)面情緒。（五）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與患者頻繁搔抓導(dǎo)致皮膚破損、血糖控制不佳（高糖環(huán)境利于真菌繁殖）、個人衛(wèi)生習(xí)慣不良有關(guān)?；颊咂p有滲液，且血糖偏高，存在真菌擴(kuò)散至陰囊、肛周或繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險。（六）血糖過高與患者糖尿病病史、未規(guī)律監(jiān)測血糖、藥物治療方案不當(dāng)、飲食控制不佳有關(guān)?；颊呖崭寡?.5mmol/L、餐后2小時12.3mmol/L、HbA1c7.8%，均超出正常范圍，高血糖會延緩皮膚感染愈合，需積極控制血糖。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）皮膚狀況：患者腹股溝部位皮損無進(jìn)一步擴(kuò)大，滲液停止，抓痕逐漸愈合，無新的皮膚破損出現(xiàn)。瘙癢緩解：瘙癢癥狀明顯減輕，VAS評分從7分降至4分以下，夜間睡眠時長恢復(fù)至6小時以上。知識掌握：患者能說出股癬、念珠菌感染的常見病因及傳播途徑，了解糖尿病與真菌感染的關(guān)聯(lián)性，掌握2-3項皮膚護(hù)理基本方法。情緒改善：焦慮情緒緩解，HAMA評分從15分降至10分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，無低血糖發(fā)生。感染預(yù)防：患者掌握避免搔抓的具體方法，無感染擴(kuò)散跡象（如皮損擴(kuò)大、膿皰、發(fā)熱等）。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院4天至出院及隨訪）皮膚康復(fù)：出院時腹股溝部位紅斑消退，鱗屑消失，皮膚完整性恢復(fù)，僅遺留輕度色素沉著，瘙癢癥狀完全緩解（VAS評分0分）；出院后3個月無感染復(fù)發(fā)。血糖穩(wěn)定：出院后空腹血糖穩(wěn)定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L，HbA1c控制在7.0%以下，無低血糖或高血糖并發(fā)癥。自我管理：患者能獨(dú)立完成皮膚護(hù)理、血糖監(jiān)測及胰島素注射，掌握藥物使用方法及注意事項，能識別感染復(fù)發(fā)跡象并及時就醫(yī)。心理與生活：焦慮情緒完全緩解（HAMA評分<7分），建立良好個人衛(wèi)生、飲食及運(yùn)動習(xí)慣，生活質(zhì)量恢復(fù)正常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理皮損局部護(hù)理清潔干燥：指導(dǎo)患者每日用37-40℃溫水清洗腹股溝，禁用肥皂、沐浴露；清洗后用純棉毛巾輕輕拍干，待皮膚完全干燥（10-15分鐘）后涂藥。每日記錄皮損變化：入院第1天左側(cè)3cm×4cm、右側(cè)2.5cm×3.5cm，伴滲液；第3天滲液停止，左側(cè)縮小至2.8cm×3.7cm、右側(cè)2.3cm×3.3cm；第7天紅斑明顯消退，左側(cè)2cm×2.5cm、右側(cè)1.8cm×2.2cm，鱗屑減少；第10天出院時紅斑基本消退，僅留輕度色素沉著。外用藥物：遵醫(yī)囑給予聯(lián)苯芐唑乳膏（每日1次，睡前涂），協(xié)助患者清潔雙手后，取0.5g/側(cè)藥膏均勻涂抹于皮損及周圍5mm正常皮膚，按摩30秒促吸收，避免接觸黏膜。告知患者需連續(xù)用藥4周，不可自行停藥。用藥期間觀察無紅腫、刺痛等過敏反應(yīng)。破損護(hù)理：對有滲液的抓痕，用0.9%氯化鈉注射液清潔創(chuàng)面，無菌紗布覆蓋，每日更換2次，直至滲液停止、創(chuàng)面干燥，禁用不透氣敷料。衣物護(hù)理指導(dǎo)患者穿寬松純棉內(nèi)褲，每日更換后用開水浸泡30分鐘（殺真菌），陽光下暴曬6小時以上；衣物與家人分開清洗，避免交叉感染。住院期間每周更換床單位2次，保持清潔干燥無碎屑。（二）瘙癢癥狀的護(hù)理瘙癢評估：每日早晚用VAS評分評估，入院7分→第2天5分→第3天3分→第7天1分→第10天0分。止癢措施局部冷敷：瘙癢劇烈時，用無菌紗布包裹0.4℃冰袋冷敷皮損周圍正常皮膚，每次10-15分鐘，每日3-4次，避免凍傷?；颊叻答伬浞蠛箴W緩解2-3小時。避免刺激：修剪指甲至0.5cm，夜間可戴純棉手套防搔抓；禁食辛辣、海鮮、牛羊肉等易致敏食物；病室溫度22-24℃、濕度50%-60%，避免過熱出汗加重瘙癢。患者住院期間未食用刺激性食物，出汗明顯減少。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服伊曲康唑膠囊（200mg/次，每日1次，餐后服，連服1周），告知可能出現(xiàn)胃腸道不適，患者無不良反應(yīng)；同時給予氯雷他定片（10mg/次，每日1次，睡前服），患者夜間瘙癢減輕，睡眠從4小時/晚增至6-7小時/晚。（三）血糖管理的護(hù)理血糖監(jiān)測：入院后每日測空腹（早餐前30分鐘）及三餐后2小時血糖。入院第1天空腹8.5mmol/L、餐后2小時12.3mmol/L；第2天調(diào)整降糖方案（停用二甲雙胍，改用門冬胰島素30，早12U、晚10U，餐前15分鐘皮下注射）；第3天空腹6.8mmol/L、餐后2小時9.5mmol/L；第7天空腹6.2mmol/L、餐后2小時8.8mmol/L；出院前1天空腹5.9mmol/L、餐后2小時8.2mmol/L，達(dá)標(biāo)。指導(dǎo)患者采血前用75%乙醇消毒手指，避免擠壓，患者出院前能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測。藥物護(hù)理：指導(dǎo)胰島素儲存（未開封2-8℃冷藏，已開封室溫保存28天）、注射部位（首選腹部，避開臍周2cm）、注射方法（皮下注射，拔針前停留10秒），每日檢查注射部位無紅腫、硬結(jié)。告知低血糖癥狀（頭暈、心慌等）及應(yīng)對措施（立即進(jìn)食含糖食物），患者無低血糖發(fā)生。飲食護(hù)理：聯(lián)合營養(yǎng)科制定1800kcal/d飲食方案，碳水化合物225-270g（50%-60%）、蛋白質(zhì)67.5-90g（15%-20%）、脂肪40-60g（20%-30%）。主食選燕麥、糙米，每日225g（早50g、午100g、晚75g）；蛋白質(zhì)選瘦肉50g、魚蝦100g、雞蛋1個、牛奶250ml；脂肪用植物油<25g/d；蔬菜500g/d（深色占一半）；低GI水果200g/d（兩餐間吃）。記錄飲食攝入，患者逐漸適應(yīng)，無饑餓感。運(yùn)動護(hù)理：指導(dǎo)有氧運(yùn)動（快走、慢跑），每周5次，每次30分鐘，心率控制在105-122次/分，餐后1小時運(yùn)動，備含糖食物?；颊咦≡浩陂g每日下午快走30分鐘，運(yùn)動后血糖無波動。（四）焦慮情緒的護(hù)理情緒評估：入院HAMA15分→第1周12分→第2周8分→出院6分。溝通交流：每日溝通15-20分鐘，傾聽患者擔(dān)憂（如擔(dān)心復(fù)發(fā)、胰島素依賴），解釋病情（規(guī)范治療復(fù)發(fā)率低、胰島素非終身依賴），分享成功案例，增強(qiáng)信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前深呼吸放松（吸氣4秒、呼氣6秒，重復(fù)10-15次），患者反饋情緒放松，入睡時間縮短。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴，患者妻子每日探視，給予情感支持，焦慮明顯緩解。（五）知識缺乏的健康指導(dǎo)疾病知識：用口頭講解+圖文手冊，講解病因（真菌感染，高糖、潮濕為誘因）、傳播途徑（接觸傳播）、療程（外用4周、口服1周）、糖尿病與感染關(guān)聯(lián)性、復(fù)發(fā)危險因素。講解后提問，患者能準(zhǔn)確回答80%以上問題。用藥指導(dǎo)：告知藥物用法（如聯(lián)苯芐唑乳膏每日1次、伊曲康唑餐后服）、療程及注意事項（伊曲康唑需復(fù)查肝功能），制作用藥卡片方便攜帶。自我護(hù)理：指導(dǎo)皮膚清潔干燥、衣物處理、血糖監(jiān)測（每周3次空腹+餐后）、胰島素注射、復(fù)發(fā)監(jiān)測（紅斑瘙癢及時就醫(yī)）、定期復(fù)查（出院1周查肝腎功能、1月查真菌、3月查HbA1c）。（六）潛在感染擴(kuò)散的預(yù)防護(hù)理感染監(jiān)測：每日觀察皮損范圍、顏色，有無新皮損，測4次體溫（8:00、12:00、16:00、20:00），患者體溫正常，無感染擴(kuò)散跡象。交叉感染預(yù)防：告知患者個人物品專用，住院期間單獨(dú)洗漱、洗衣；醫(yī)護(hù)人員接觸皮損前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套操