一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥社區(qū)急危重癥護理課件01前言前言各位護理同仁：大家好！今天站在這里分享“社區(qū)急危重癥護理”的經(jīng)驗，我內(nèi)心既忐忑又激動。作為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了15年的老護士，我太清楚社區(qū)在急危重癥救治中的“第一防線”作用——當120還在路上時，當三甲醫(yī)院的急診還在排隊時，我們社區(qū)護士就是患者身邊最近的“生命守護者”。隨著人口老齡化加劇（2023年數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口已超2.8億）、慢性病發(fā)病率攀升（高血壓、糖尿病患者分別超3億和1.4億），社區(qū)急危重癥的類型也從過去單純的外傷、中暑，演變?yōu)榧毙孕乃?、腦卒中、低血糖昏迷、哮喘持續(xù)狀態(tài)等更復雜的病癥。這些患者往往有長期基礎(chǔ)病，起病急、變化快，而社區(qū)醫(yī)療資源有限（多數(shù)社區(qū)中心僅配備基礎(chǔ)監(jiān)護儀、除顫儀和常用急救藥品），這對我們的評估能力、應(yīng)急反應(yīng)和持續(xù)照護提出了更高要求。前言今天，我想用一個真實的病例貫穿全程，和大家一起拆解社區(qū)急危重癥護理的關(guān)鍵點——從識別“不對勁”的直覺，到系統(tǒng)評估的方法；從黃金10分鐘的急救，到后續(xù)3天的病情跟蹤；從患者的生理護理，到家屬的心理支持。希望通過這個案例，讓大家更直觀地感受到：社區(qū)急危重癥護理，不是“簡單處理后轉(zhuǎn)院”，而是“以患者為中心的全流程生命支持”。02病例介紹病例介紹記得去年冬天那個雪夜，我值夜班。晚上8點20分，急救電話突然響起：“護士，快來！我爸喘得坐不起來了！”電話那頭是45歲的張女士，聲音帶著哭腔。10分鐘后，我和社區(qū)醫(yī)生帶著急救箱沖進了張大爺家——68歲的他正坐在床頭，身體前傾，雙手撐著膝蓋，呼吸聲像拉風箱，老伴舉著濕毛巾給他擦汗，床頭柜上擺著半瓶沒喝完的利尿劑（氫氯噻嗪）。主訴：“胸口壓著塊石頭，氣上不來，咳嗽有白泡沫痰，從下午3點開始越來越重?！爆F(xiàn)病史：既往有高血壓15年、冠心病5年，2周前因“上呼吸道感染”自行停藥（包括降壓藥和利尿劑），3天前開始活動后氣短，未重視。查體：T36.8℃，P118次/分（律齊），R30次/分（淺快），BP165/95mmHg，SpO?88%（未吸氧）；雙肺底可聞及大量濕啰音，心尖部可聞及奔馬律，下肢凹陷性水腫（++）；口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。病例介紹輔助檢查（社區(qū)快速檢測）：指尖血糖6.2mmol/L（排除低血糖），BNP（腦鈉肽）890pg/ml（正常＜100），心電圖提示竇性心動過速，ST段壓低。初步判斷：急性左心衰竭（代償期向失代償期進展）。此時，轉(zhuǎn)院是必然的，但轉(zhuǎn)院前的15分鐘，可能決定患者能否活著上救護車——這就是社區(qū)護理的“黃金窗口”。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，社區(qū)護士的評估必須“快而不亂”，既要抓住危及生命的“關(guān)鍵點”，又要兼顧基礎(chǔ)病和誘因的“線索鏈”。我們的評估分為三個層面：緊急評估：識別“致死性”風險首要任務(wù)是判斷是否存在立即威脅生命的情況。張大爺?shù)暮粑l率30次/分（正常12-20）、SpO?88%（低于90%提示缺氧）、端坐呼吸（強迫體位），這些都是急性左心衰的典型表現(xiàn)，若不及時干預(yù)，可能迅速進展為肺水腫、心源性休克。同時，需排除其他急癥：無胸痛（排除急性心梗）、無肢體偏癱（排除腦卒中）、無呼氣相哮鳴音（排除哮喘），初步鎖定“心源性呼吸困難”。系統(tǒng)評估：追溯“病因-誘因”鏈條急危重癥很少“突然發(fā)生”，多是基礎(chǔ)病+誘因疊加的結(jié)果。通過詢問家屬（張女士）和查看用藥記錄，我們發(fā)現(xiàn)：基礎(chǔ)病：高血壓控制不佳（近3個月未測血壓，自述“藥吃完了沒去配”）、冠心病（長期服用單硝酸異山梨酯）；誘因：上呼吸道感染（咳嗽2周，自行服用“止咳糖漿”未就醫(yī)）、自行停藥（利尿劑停了10天，降壓藥停了5天）、近日飲食偏咸（老伴說“他愛吃腌菜，這兩天吃了兩頓”）。這些信息為后續(xù)護理（如用藥指導、飲食干預(yù)）提供了依據(jù)。動態(tài)評估：監(jiān)測“病情變化”趨勢社區(qū)條件有限，但我們可以通過“五看”動態(tài)觀察：看呼吸（頻率、深度、是否動用輔助呼吸?。?、看面色（是否發(fā)紺加重）、看尿量（張大爺近6小時僅解小便1次，約100ml）、看情緒（從煩躁逐漸轉(zhuǎn)為淡漠，提示缺氧加重）、看用藥反應(yīng)（靜推呋塞米10分鐘后，詢問是否有尿意）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)依據(jù)：SpO?88%，呼吸30次/分，雙肺濕啰音，口唇發(fā)紺。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足、鈉水潴留有關(guān)依據(jù)：下肢凹陷性水腫（++），頸靜脈怒張，BNP升高，近3天未規(guī)律服用利尿劑?；顒訜o耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者無法平臥，只能端坐位，自述“動一動就喘”。4.潛在并發(fā)癥：心源性休克/急性肺水腫/心律失常依據(jù)：心率118次/分（代償性增快），血壓165/95mmHg（應(yīng)激性升高，后續(xù)可能下降），BNP顯著升高（提示心功能嚴重受損）。焦慮：與呼吸困難、疾病突發(fā)及對預(yù)后的擔憂有關(guān)依據(jù)：患者反復說“我是不是快不行了”，家屬張女士頻繁詢問“會不會有危險”。05護理目標與措施護理目標與措施針對張大爺?shù)那闆r，我們制定了“轉(zhuǎn)院前急救-轉(zhuǎn)運中監(jiān)護-轉(zhuǎn)院后隨訪”的全流程護理目標，核心是“穩(wěn)定生命體征、阻斷病情惡化、為上級醫(yī)院爭取時間”。短期目標（0-30分鐘）：糾正缺氧，減輕心臟負荷氧療管理：立即給予高流量鼻導管吸氧（4-6L/min），觀察5分鐘后SpO?升至92%；因社區(qū)無無創(chuàng)呼吸機，若SpO?持續(xù)＜90%，需準備簡易呼吸囊輔助通氣（但張大爺經(jīng)鼻導管吸氧后改善，未啟用）。體位干預(yù)：協(xié)助取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量約300-500ml），背后墊軟枕支撐，避免患者因乏力滑落。藥物護理：遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg（注意緩慢注射，防止低血壓），同時舌下含服卡托普利12.5mg（社區(qū)備用降壓藥，降低心臟后負荷）；用藥后15分鐘，張大爺自述“胸口沒那么壓了”，詢問“想不想小便”，他點頭說“有感覺了”——這是利尿劑起效的信號。短期目標（0-30分鐘）：糾正缺氧，減輕心臟負荷（二）中期目標（30分鐘-2小時）：穩(wěn)定生命體征，為轉(zhuǎn)運做準備監(jiān)測與記錄：每5分鐘測一次血壓、心率、SpO?（記錄為：8:30BP160/90，P115，SpO?93%；8:35BP155/88，P112，SpO?94%）；觀察尿量（8:40解小便約200ml，下肢水腫稍減輕）。心理安撫：握住張大爺?shù)氖终f：“您現(xiàn)在呼吸比剛才順了，我們已經(jīng)聯(lián)系了120，車10分鐘到。您就跟著我慢慢喘氣，深吸——慢呼，對，就這樣。”對家屬說：“阿姨，您把他的病歷、常用藥裝個袋子，等會交給急救醫(yī)生；張姐，您別慌，我們一直陪著。”（家屬情緒穩(wěn)定后，能更好配合護理）。長期目標（轉(zhuǎn)院后3天）：延續(xù)護理，預(yù)防復發(fā)轉(zhuǎn)運交接：120到達時，我們當面交接：“患者急性左心衰，已靜推呋塞米20mg，目前SpO?94%，血壓150/85，心率108，近30分鐘尿量約300ml；誘因是感染、停藥、高鹽飲食，既往用藥史……”（交接單需手寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)，避免口頭遺漏）。隨訪管理：轉(zhuǎn)院第2天，電話聯(lián)系上級醫(yī)院護士，了解張大爺已收入CCU，予西地蘭、硝普鈉治療，病情穩(wěn)定；第3天，張女士來社區(qū)取藥時，我們詳細詢問：“大爺現(xiàn)在能平臥了嗎？尿量每天有多少？”并提醒：“出院后第一周，我們每天上門測血壓、指導用藥，有問題隨時打電話?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理社區(qū)急危重癥的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但通過細致觀察，很多可以早期發(fā)現(xiàn)。以張大爺為例，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：心源性休克觀察要點：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分）、皮膚濕冷、意識模糊（如從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取平臥位（下肢抬高20），加快補液（社區(qū)備有生理鹽水），同時聯(lián)系120（張大爺未出現(xiàn)此情況，但我們始終備著補液裝置）。急性肺水腫觀察要點：咳嗽加重，咳粉紅色泡沫痰（張大爺入院時是白泡沫痰，若轉(zhuǎn)為粉紅色需警惕）、呼吸頻率＞35次/分、SpO?＜85%。護理措施：若發(fā)生，立即改為20%-30%乙醇濕化吸氧（降低肺泡表面張力），減慢輸液速度（但張大爺未輸液，僅用利尿劑），并提前通知急救醫(yī)生準備氣管插管。心律失常觀察要點：心率突然增快（＞130次/分）或減慢（＜50次/分）、心律不齊（如脈搏短絀）、患者自述“心慌、頭暈”。護理措施：社區(qū)心電圖機雖簡單，但可快速描記12導聯(lián)（張大爺心電圖提示竇性心動過速，無房顫等異常），若發(fā)現(xiàn)室性早搏等，立即靜推胺碘酮（社區(qū)備用）。07健康教育健康教育急危重癥的“社區(qū)護理”不僅是“救急”，更是“防病”。張大爺轉(zhuǎn)院后，我們針對他和家屬開展了分階段健康教育：急性期（轉(zhuǎn)院前10分鐘）：簡明、重點對患者：“大爺，您現(xiàn)在別說話，保存體力，跟著氧氣好好呼吸，我們馬上送您去大醫(yī)院。”（避免增加耗氧）。對家屬：“張姐，記住這三條：第一，別讓他躺平，就這么坐著；第二，別給他喝水、吃東西（可能加重心衰）；第三，把他的藥盒、最近的檢查單都帶上，交給急救醫(yī)生。”2.穩(wěn)定期（轉(zhuǎn)院后1周）：詳細、具體張大爺出院當天，我們帶著《社區(qū)心衰患者照護手冊》上門：疾病知識：“心衰就像心臟‘累壞了’，感冒、吃得太咸、停藥都會讓它更累。您記住‘三不’：不擅自停藥、不貪嘴吃腌菜、不硬扛著不去醫(yī)院?！庇盟幹笇В河貌噬愫灅擞浢糠N藥的服用時間（“利尿劑早上吃，晚上吃會起夜，睡不好；降壓藥每天固定8點吃”），教家屬用手機設(shè)置用藥提醒。急性期（轉(zhuǎn)院前10分鐘）：簡明、重點自我監(jiān)測：“每天早上起床前稱體重（穿一樣的衣服），如果一天長了2斤，或者3天長了5斤，說明水排不出去了，要馬上來社區(qū)。”緊急情況處理：“如果突然喘得坐不起來、咳粉痰，先坐直、吸氧（我們給您留了家用氧氣瓶），同時打120，別等！”3.長期管理（出院后1-3個月）：互動、強化每月組織“心衰患者家庭課堂”，讓張大爺分享“我上次為什么犯病”，其他家屬提問“我爸總說不渴不想喝水，是不是要逼他喝？”我們再針對性解答；聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生調(diào)整降壓藥劑量（張大爺出院后血壓140/85，醫(yī)生將氨氯地平從5mg增至7.5mg），并預(yù)約每2周測一次BNP（3個月后降至280pg/ml，接近正常）。08總結(jié)總結(jié)各位同仁，社區(qū)急危重癥護理，是“小舞臺上的大作為”——我們沒有三甲醫(yī)院的高精設(shè)備，卻有最貼近患者的“黃金10分鐘”；我們面對的可能是“再普通不過”的慢性病老人，卻需要具備識別“病情拐點”的敏銳；我們做的不僅是“打針發(fā)藥”，