一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥硬膜下血腫護理課件01前言前言站在急診室的監(jiān)護儀前，我看著屏幕上跳動的生命體征數(shù)值，耳邊是家屬壓抑的抽噎聲。這已是本周第三個因硬膜下血腫被推進搶救室的患者了——68歲的張叔，晨練時摔倒后自行回家，三小時后突發(fā)劇烈頭痛；24歲的小李，騎電動車與轎車相撞，當時僅感頭暈，兩小時后意識模糊……這些場景反復(fù)提醒我：硬膜下血腫，這個看似“常見”的急危重癥，實則像潛伏在顱內(nèi)的“定時炸彈”，其起病隱匿性、進展迅猛性和預(yù)后嚴重性，對護理工作提出了極高要求。作為神經(jīng)外科護理團隊的一員，我深切體會到：從急診分診到術(shù)后監(jiān)護，從生命體征監(jiān)測到并發(fā)癥預(yù)防，每一個護理環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質(zhì)量甚至生命安危。2025年，隨著多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)的普及和快速康復(fù)理念的深化，硬膜下血腫的護理已從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“精準預(yù)判”。今天，我將結(jié)合近期一例典型病例，與大家分享急危重癥硬膜下血腫護理的全流程經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹今年3月15日，凌晨2:17，急診綠色通道推進一位52歲男性患者王先生。家屬主訴：“晚8點和朋友聚餐時喝了點酒，騎電動車回家路上摔了一跤，當時說‘沒事’，洗漱后睡了。凌晨1點我起夜，發(fā)現(xiàn)他喊不醒，右側(cè)手腳不動，趕緊送醫(yī)院?！辈轶w：體溫36.8℃，心率98次/分（律齊），呼吸22次/分（淺促），血壓165/95mmHg；GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運動4分）；左側(cè)瞳孔直徑3mm，右側(cè)瞳孔4mm，對光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)5級；頸抵抗（+）。急診頭顱CT提示：左側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，量約65ml，中線結(jié)構(gòu)右移1.2cm，同側(cè)側(cè)腦室受壓?；颊哂懈哐獕翰∈?年，未規(guī)律服藥；否認糖尿病、凝血功能障礙史。入院后立即啟動神經(jīng)外科急會診，3:05在全麻下行“左側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除血腫約70ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU監(jiān)護。病例介紹這個病例典型之處在于：患者為中年男性，有外傷史（雖為低能量損傷）、飲酒史（可能掩蓋早期癥狀）、未控制的高血壓（加重出血風險），且從受傷到出現(xiàn)意識障礙間隔約5小時（符合急性硬膜下血腫“中間清醒期”不典型的特點）。這些要素疊加，讓護理團隊在圍手術(shù)期面臨多重挑戰(zhàn)。03護理評估護理評估面對王先生這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標，又要挖掘潛在風險因素。我們從四個維度展開：病史與損傷機制評估通過家屬補充詢問：患者摔倒時是左側(cè)顳部著地（直接暴力），未佩戴頭盔；受傷后無嘔吐，但自述“頭有點悶”，自行用冰袋敷了左側(cè)頭部——這可能延緩了血腫擴大的癥狀暴露。結(jié)合高血壓病史（收縮壓長期≥140mmHg），血管彈性差，外傷后橋靜脈或皮層小動脈破裂出血風險更高。身體狀況動態(tài)評估術(shù)后24小時內(nèi)是病情變化的“黃金觀察期”。我們每15-30分鐘記錄：意識狀態(tài)：術(shù)后返回ICU時GCS評分8分（睜眼1分，語言2分，運動5分），8小時后升至11分（睜眼3分，語言3分，運動5分）；瞳孔：雙側(cè)等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；生命體征：血壓控制在130-145/80-90mmHg（避免過高加重腦水腫，過低影響腦灌注），心率維持70-90次/分，呼吸16-20次/分（SpO?≥95%）；神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)肢體肌力從術(shù)后0級（全麻未醒）逐漸恢復(fù)至3級（術(shù)后12小時），病理征（-）；顱內(nèi)壓監(jiān)測（術(shù)后植入探頭）：基礎(chǔ)值18mmHg（正常5-15mmHg），咳嗽或吸痰時短暫升至25mmHg（未超過30mmHg預(yù)警值）。輔助檢查結(jié)果分析除了CT提示的血腫量和中線移位，血生化顯示：空腹血糖6.8mmol/L（略高，需警惕應(yīng)激性高血糖加重腦損傷）；凝血功能（PT12.5s，APTT32s）正常，排除凝血障礙導(dǎo)致的出血難止；血氣分析（術(shù)后6小時）：pH7.38，PaO?98mmHg，PaCO?38mmHg（維持正常腦血流）。心理與社會支持評估王先生的妻子全程陪同，情緒從最初的慌亂（“他會不會醒不過來？”“手術(shù)是不是做壞了？”）逐漸轉(zhuǎn)為焦慮（“以后能走路嗎？”“要花多少錢？”）。我們通過觀察家屬的提問頻率、語氣和肢體語言（如反復(fù)搓手、盯著監(jiān)護儀），判斷其處于“信息需求大于情感支持”的階段，需優(yōu)先提供病情進展的客觀信息，同時關(guān)注患者術(shù)后疼痛、躁動等可能引發(fā)的心理應(yīng)激（術(shù)后4小時出現(xiàn)短暫躁動，需排除顱內(nèi)再出血或尿管刺激）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：顱內(nèi)壓增高與硬膜下血腫壓迫、腦水腫有關(guān)依據(jù)：術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測值18mmHg（臨界值），CT顯示中線移位，患者存在頭痛（術(shù)后主訴“頭漲”）、嘔吐（術(shù)后4小時嘔吐1次，為胃內(nèi)容物）。意識障礙與腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GCS評分波動于8-11分，存在定向力障礙（術(shù)后8小時問“這是哪里？”回答“家里”）。依據(jù)：術(shù)后需去骨瓣側(cè)臥位（左側(cè)），減壓區(qū)頭皮菲薄，局部血運差；Braden評分12分（中度風險）。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、去骨瓣減壓區(qū)局部壓迫有關(guān)依據(jù)：血腫清除術(shù)后仍存在腦水腫高峰期（術(shù)后3-7天），皮層手術(shù)區(qū)域可能異常放電；患者年齡52歲，術(shù)后咳嗽反射減弱（全麻插管后），排痰能力下降。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、肺部感染與顱內(nèi)壓波動、皮層損傷、長期臥床有關(guān)貳壹叁焦慮（家屬）與疾病預(yù)后不確定性、經(jīng)濟負擔有關(guān)依據(jù)：家屬多次詢問“會不會留后遺癥？”“康復(fù)要多久？”，并提及“家里還有老人要照顧”。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，重點圍繞“降顱壓、促清醒、防并發(fā)癥、穩(wěn)心理”展開。目標1：術(shù)后72小時內(nèi)顱內(nèi)壓控制在≤20mmHg，頭痛、嘔吐癥狀緩解措施：體位管理：抬高床頭15-30（使用可調(diào)節(jié)病床，角度儀精準測量），避免頸部扭曲（使用軟枕固定），促進靜脈回流；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑靜脈輸注20%甘露醇125mlq8h（快速滴注，30分鐘內(nèi)完成），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（≥30ml/h）；同時使用呋塞米20mgivq12h，注意電解質(zhì)監(jiān)測（每日查血氣，重點關(guān)注血鉀）；護理目標與措施環(huán)境控制：保持病室安靜（噪音≤40分貝），減少探視（每日僅限2名家屬，每次≤15分鐘），避免患者因情緒激動、疼痛等導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升；癥狀觀察：每小時詢問患者頭痛程度（采用NRS評分，0-10分），嘔吐時頭偏向一側(cè)，記錄嘔吐物性質(zhì)、量，必要時胃腸減壓（本例未使用）。目標2：術(shù)后3天內(nèi)GCS評分≥13分，定向力恢復(fù)措施：喚醒刺激：每日7:00-21:00，每2小時進行一次感官刺激：呼喚姓名（“王先生，我是護士小張，現(xiàn)在是早上8點”）、播放家屬錄音（“老公，我和孩子等你回家吃飯”）、輕拍健側(cè)手臂（左側(cè)）；護理目標與措施疼痛管理：使用數(shù)字疼痛量表（NRS）評估，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（主訴“有點脹”），必要時予地佐辛5mgiv（本例未用），避免阿片類藥物抑制呼吸；血糖控制：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，維持在6-8mmol/L（本例術(shù)后空腹血糖6.2-7.5mmol/L，未用胰島素）。目標3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生措施：減壓區(qū)護理：去骨瓣區(qū)域使用軟質(zhì)頭圈（避免直接受壓），每2小時翻身1次（左側(cè)→仰臥→右側(cè)，左側(cè)臥位時間≤30分鐘/次）；皮膚評估：每日使用Braden量表復(fù)評（術(shù)后第3天升至14分），觀察減壓區(qū)頭皮顏色（紅潤→淡紅，無蒼白或紫紺）；營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時腸蠕動恢復(fù)后予流質(zhì)飲食（米湯、蛋白粉），逐步過渡至半流質(zhì)（粥、面條），每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（本例體重70kg，每日蛋白質(zhì)84g）。目標4：住院期間無腦疝、癲癇、肺部感染發(fā)生措施：目標3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生腦疝預(yù)防：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)GCS評分下降2分以上、一側(cè)瞳孔散大（>5mm）、血壓驟升（>160/100mmHg）、心率減慢（<60次/分），立即通知醫(yī)生（本例術(shù)后未出現(xiàn)）；癲癇監(jiān)測：術(shù)后常規(guī)使用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid（血藥濃度維持50-100μg/ml），觀察有無肢體抽搐、眼球上翻等先兆（本例術(shù)后未發(fā)作）；肺部護理：每2小時翻身拍背（從下往上，空心掌），術(shù)后24小時拔除氣管插管后鼓勵咳嗽（示范“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”），每日霧化吸入2次（生理鹽水+布地奈德），監(jiān)測體溫（本例最高37.8℃，考慮吸收熱，未用抗生素）。目標5：家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：目標3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生信息透明化：每日16:00與家屬溝通病情（“王先生今天能認出您了，右側(cè)手能握您的手指了”），用通俗語言解釋檢查結(jié)果（“CT顯示腦水腫在消退，中線移位從1.2cm減少到0.8cm”）；參與護理：指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身、拍背（示范手法），讓其感受到“自己能為患者做些什么”；心理支持：發(fā)現(xiàn)家屬連續(xù)3天睡眠不足（“昨晚只睡了2小時”），聯(lián)系醫(yī)院社工部安排臨時休息室，必要時請心理科會診（本例未需要）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理硬膜下血腫患者術(shù)后并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是降低致殘率的關(guān)鍵。結(jié)合王先生的病程，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血觀察要點：術(shù)后24-48小時是高發(fā)期，表現(xiàn)為意識障礙加重（GCS評分下降）、瞳孔不等大、血壓升高伴心率減慢（“兩慢一高”）、劇烈頭痛或嘔吐加劇。護理對策：術(shù)后6小時復(fù)查頭顱CT（提示術(shù)區(qū)少量滲血，未達手術(shù)指征），之后每12小時評估神經(jīng)功能；避免患者用力排便（予乳果糖15mlbid口服，本例未便秘），咳嗽時按壓傷口（家屬協(xié)助）。腦水腫觀察要點：術(shù)后3-7天為高峰期，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)>25mmHg、意識模糊、視乳頭水腫（需眼科會診）。護理對策：聯(lián)合使用甘露醇與甘油果糖（后者脫水作用溫和，持續(xù)時間長），控制輸液速度（總?cè)肓俊?000ml/日），監(jiān)測中心靜脈壓（維持6-12cmH?O）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：術(shù)后長期臥床患者風險高，表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫升高、疼痛。護理對策：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動，每小時10次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；術(shù)后3天開始主動屈伸膝關(guān)節(jié)（本例未發(fā)生DVT）。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)入普通病房后（術(shù)后第5天），我們將健康教育分為“患者-家屬-社區(qū)”三級，重點解決“回家后怎么護理”“康復(fù)訓(xùn)練怎么做”“哪些情況要立即就醫(yī)”三大問題。針對患者的教育用藥指導(dǎo)：強調(diào)降壓藥（氨氯地平5mgqd）需終身規(guī)律服用（“血壓高了容易再出血”），抗癲癇藥（丙戊酸鈉）需持續(xù)3個月（復(fù)查腦電圖無異常后遵醫(yī)囑減量）；01活動管理：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、搬重物），去骨瓣區(qū)需戴防護帽（防外力撞擊）；02自我監(jiān)測：學(xué)會用手機記錄頭痛頻率（“如果每天痛超過3次，或者痛得睡不著，要馬上來醫(yī)院”）、肢體活動情況（“右手拿碗會不會抖？走路有沒有畫圈？”）。03針對家屬的教育家庭護理技巧：示范翻身（“用枕頭墊在背后，避免壓到手術(shù)區(qū)”）、喂食（“喂粥要小口，頭偏向一側(cè)防嗆咳”）、二便管理（“前列腺炎要及時排尿，避免憋尿引起顱內(nèi)壓高”）；急救識別：告知“警惕信號”——突發(fā)意識模糊、一側(cè)肢體無力加重、嘔吐呈噴射狀、瞳孔一大一小，需立即撥打120；心理支持：提醒“患者可能會脾氣暴躁（腦損傷后情緒障礙），多鼓勵少指責，必要時找心理醫(yī)生”。針對社區(qū)的延伸教育聯(lián)系患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立隨訪檔案（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱CT）；指導(dǎo)社區(qū)護士進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（如步態(tài)訓(xùn)練、手功能抓握練習(xí)），確?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”護理無縫銜接。08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護理全程，從急診的“分秒必爭”到術(shù)后的“精準監(jiān)護”，從并發(fā)癥的“未雨綢繆”到康復(fù)期的“溫暖陪伴”，我深刻體會到：硬膜下血腫的護理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合——既要掌