水痘診療方案(2025)版一、病原學(xué)特征水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-ZosterVirus，VZV）屬于皰疹病毒科α皰疹病毒亞科，為線性雙鏈DNA病毒。病毒核心含病毒基因組，外覆核衣殼及脂蛋白包膜，包膜表面有糖蛋白（gE、gB、gH等），與病毒吸附、入侵宿主細(xì)胞及免疫逃逸相關(guān)。VZV僅感染人類，對(duì)環(huán)境抵抗力較弱，56℃條件下30分鐘可滅活，對(duì)乙醚、氯仿等脂溶劑敏感，在皰疹液中4℃可保存數(shù)天，-70℃可長期存活。二、流行病學(xué)特征傳染源：水痘患者為唯一傳染源，包括典型患者及隱性感染者（罕見）。出疹前1-2天至皰疹完全結(jié)痂（通常出疹后6天）為傳染期，此期患者上呼吸道分泌物及皰疹液中含大量病毒。傳播途徑：主要通過呼吸道飛沫傳播（如咳嗽、打噴嚏），亦可通過直接接觸皰疹液或被污染的物品（如毛巾、玩具）間接傳播。孕婦感染后可經(jīng)胎盤垂直傳播導(dǎo)致胎兒先天性水痘綜合征。人群易感性：普遍易感，未接種疫苗且無自然感染史者感染后90%發(fā)病。6月齡至12歲兒童高發(fā)（占病例80%以上），成人、免疫功能低下者（如HIV感染者、惡性腫瘤化療患者）感染后病情多較重。流行特征：全球廣泛分布，溫帶地區(qū)冬春季高發(fā)（11月至次年3月），熱帶地區(qū)無明顯季節(jié)性。近年來隨著水痘減毒活疫苗（VaricellaVaccine，VarV）普及，兒童發(fā)病率顯著下降，但成人及突破性感染（接種后仍發(fā)?。┍壤兴仙Ｈ?、臨床表現(xiàn)（一）典型水痘潛伏期10-21天（平均14-16天）。前驅(qū)期（出疹前1-2天）：兒童常無明顯前驅(qū)癥狀，或僅表現(xiàn)為低熱（≤38.5℃）、乏力、食欲減退；成人及免疫功能正常青少年前驅(qū)期較明顯，可出現(xiàn)高熱（39-40℃）、頭痛、肌肉酸痛、咽痛等全身癥狀。出疹期：皮疹初發(fā)于軀干、頭部，后向面部、四肢擴(kuò)散（向心性分布），手掌、足底較少受累。皮疹演變過程為：斑疹（紅色，直徑2-4mm）→丘疹（24小時(shí)內(nèi)隆起）→皰疹（丘疹基礎(chǔ)上形成薄壁水皰，周圍有紅暈，皰液初清后渾濁）→結(jié)痂（3-5天后水皰破潰或干燥結(jié)痂）。皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂“四世同堂”現(xiàn)象。黏膜常受累，表現(xiàn)為口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰等部位皰疹，易破潰形成淺潰瘍。病程：典型病例病程約10-14天，結(jié)痂脫落后一般不留瘢痕（繼發(fā)細(xì)菌感染者可遺留凹陷性瘢痕）。（二）非典型水痘多見于免疫功能低下者（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑）、新生兒及未及時(shí)治療的孕婦。1.大皰型水痘：皰疹直徑＞1cm，皰液渾濁，可融合成大皰，易繼發(fā)感染，愈合后瘢痕明顯。2.出血型水痘：皰疹內(nèi)有血性滲出，皮膚、黏膜可見瘀點(diǎn)、瘀斑，常伴內(nèi)臟出血（如消化道、顱內(nèi)出血），病情危重。3.壞疽型水痘：皰疹基底部組織壞死，形成黑色焦痂，周圍皮膚紅腫明顯，可伴敗血癥、感染性休克。4.先天性水痘綜合征：孕婦孕20周前感染VZV，胎兒可出現(xiàn)皮膚瘢痕、肢體發(fā)育不全（如短肢畸形）、眼部異常（白內(nèi)障、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎）、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷（小頭畸形、智力障礙）等，發(fā)生率約0.4-2%。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞比例可升高；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。2.病毒學(xué)檢測(cè)：-核酸檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)皰疹液、咽拭子、腦脊液中VZVDNA，敏感性及特異性＞95%，為早期診斷金標(biāo)準(zhǔn)。-抗原檢測(cè)：直接免疫熒光法（DFA）檢測(cè)皰疹基底細(xì)胞涂片VZV抗原，1-2小時(shí)出結(jié)果，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。-病毒分離：取皰疹液接種人胚肺成纖維細(xì)胞，觀察細(xì)胞病變（CPE），陽性率約70%，但耗時(shí)5-10天，臨床少用。3.血清學(xué)檢測(cè)：-IgM抗體：感染后4-7天可檢出，持續(xù)2-3個(gè)月，用于急性期診斷（需排除類風(fēng)濕因子干擾）。-IgG抗體：感染后10-14天陽性，可終身存在；雙份血清（間隔2周）IgG抗體滴度≥4倍升高可確診。（二）影像學(xué)檢查合并肺炎者胸部X線或CT可見雙肺彌漫性斑片狀陰影，以肺門周圍及下肺野為主；合并腦炎者頭顱MRI可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小片狀T2加權(quán)高信號(hào)影。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：有明確水痘接觸史（21天內(nèi)接觸水痘或帶狀皰疹患者），典型皮疹（向心性分布、分批出現(xiàn)、“四世同堂”）伴或不伴發(fā)熱，可臨床診斷。確診診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，皰疹液/咽拭子VZVDNA陽性，或血清VZVIgM陽性，或雙份血清IgG滴度≥4倍升高。（二）鑒別診斷1.丘疹性蕁麻疹：多由蟲咬或過敏引起，皮疹為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，頂端無皰疹，瘙癢明顯，無發(fā)熱及全身癥狀。2.手足口?。河赡c道病毒（如EV71、CoxA16）引起，皮疹多見于手、足、口腔，為紅色丘疹或皰疹（皰壁較厚），無向心性分布及分批出疹特點(diǎn)。3.膿皰瘡：由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染引起，皮疹為膿皰，易破潰形成蜜黃色痂皮，多見于暴露部位（如面部、四肢），無發(fā)熱及全身癥狀。4.帶狀皰疹：成人多見，皮疹沿單側(cè)神經(jīng)節(jié)段分布（呈帶狀），疼痛明顯，無全身播散傾向（免疫功能低下者除外）。六、治療原則與方案（一）一般治療1.隔離：患者需隔離至所有皰疹結(jié)痂（通常出疹后7天），避免與易感者（尤其是孕婦、免疫功能低下者）接觸。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓（可戴棉質(zhì)手套）；皰疹未破時(shí)外用爐甘石洗劑（每日3-4次）止癢；皰疹破潰后用0.5%聚維酮碘溶液（碘伏）消毒，繼發(fā)感染者外用莫匹羅星軟膏（每日2-3次）。3.退熱與補(bǔ)液：體溫＞38.5℃或伴明顯不適時(shí)，可口服對(duì)乙酰氨基酚（兒童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次，每4-6小時(shí)1次，24小時(shí)≤4g）；避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)Reye綜合征）。鼓勵(lì)多飲水，脫水者靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液（按生理需要量計(jì)算）。（二）抗病毒治療適用人群：①免疫功能正常但有中重度癥狀者（如成人、12歲以上青少年、發(fā)熱＞39℃持續(xù)48小時(shí)以上）；②免疫功能低下者（無論癥狀輕重）；③孕婦（孕20周后感染）；④新生兒水痘（母親分娩前5天至產(chǎn)后2天感染）。首選藥物：阿昔洛韋（Aciclovir），為鳥嘌呤類似物，通過抑制VZVDNA聚合酶發(fā)揮作用。-劑量與療程：-兒童：口服20mg/kg/次（最大劑量800mg/次），每日4次（q6h），療程5-7天；重癥或免疫功能低下兒童靜脈給藥，10-15mg/kg/次（最大劑量1000mg/次），每8小時(shí)1次（q8h），療程7-10天。-成人及青少年（≥12歲）：口服800mg/次，每日5次（q4h，白天每4小時(shí)1次），療程7天；重癥或免疫功能低下者靜脈給藥，10mg/kg/次（最大劑量1000mg/次），q8h，療程7-10天。替代藥物：-伐昔洛韋（Valaciclovir）：阿昔洛韋前體藥，生物利用度＞50%（阿昔洛韋約15-30%），適用于成人輕至中度患者，劑量1000mg/次，每日3次，療程7天。-泛昔洛韋（Famciclovir）：用于成人及青少年，劑量500mg/次，每日3次，療程7天（療效與阿昔洛韋相當(dāng)，安全性較好）。（三）并發(fā)癥治療1.皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染：常見病原體為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，可口服頭孢氨芐（兒童25-50mg/kg/d，分4次；成人250-500mg/次，每日4次）或阿奇霉素（兒童10mg/kg/d，每日1次，療程3天；成人500mg/d，療程3天）；感染嚴(yán)重（如蜂窩織炎、膿皰?。┱哽o脈使用頭孢呋辛（兒童50-100mg/kg/d，分3-4次；成人0.75-1.5g/次，每日3次）。2.水痘肺炎：多見于成人及免疫功能低下者，除抗病毒治療（阿昔洛韋靜脈給藥）外，需氧療（維持SpO?≥95%），合并細(xì)菌感染者加用抗生素（參考痰培養(yǎng)結(jié)果）；重癥者短期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d，療程3-5天）。3.水痘腦炎：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙，需靜脈給予阿昔洛韋（劑量同重癥），顱內(nèi)壓增高者予20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小時(shí)1次）脫水，癲癇發(fā)作者用苯巴比妥（負(fù)荷量15-20mg/kg，維持量3-5mg/kg/d）控制。（四）特殊人群管理1.孕婦：孕20周前感染VZV，建議產(chǎn)科會(huì)診評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)（如超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)、羊水穿刺檢測(cè)VZVDNA）；孕20周后感染需盡早（出疹后24小時(shí)內(nèi)）給予阿昔洛韋口服（800mg/次，每日5次，療程7天），分娩前5天至產(chǎn)后2天感染的孕婦，新生兒需肌內(nèi)注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）125U（≤10kg）或250U（＞10kg），并密切觀察21天。2.新生兒水痘：母親無水痘病史且新生兒出生后5-21天發(fā)?。ㄍㄟ^胎盤獲得的母?jìng)骺贵w不足），需靜脈給予阿昔洛韋（10mg/kg/次，q8h，療程10天），同時(shí)使用VZIG（250U，肌內(nèi)注射）。3.免疫功能低下者：包括惡性腫瘤、HIV感染（CD4?T細(xì)胞＜200/μL）、器官移植術(shù)后等，無論癥狀輕重均需靜脈給予阿昔洛韋（10-15mg/kg/次，q8h，療程10天），并監(jiān)測(cè)肝腎功能（阿昔洛韋主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者需調(diào)整劑量：肌酐清除率＜10mL/min時(shí)，劑量減半或延長給藥間隔至12小時(shí)）。七、預(yù)防措施（一）疫苗接種水痘減毒活疫苗（VarV）為預(yù)防水痘最有效措施，推薦2劑次接種程序：-第1劑：12-15月齡（最小年齡12月齡）；-第2劑：4-6歲（最小間隔12個(gè)月）；-未完成2劑次接種的青少年及成人（≥13歲），需接種2劑，間隔4-8周。禁忌證：對(duì)疫苗成分過敏者、嚴(yán)重免疫功能低下者（如白血病化療期）、妊娠期女性（接種后3個(gè)月內(nèi)避免懷孕）。（二）暴露后預(yù)防1.VZIG使用：暴露后10天內(nèi)（最佳4天內(nèi)）給予VZIG可降低發(fā)病率或減輕癥狀，適用于：①免疫功能低下者（無VZV抗體）；②孕婦（無VZV抗體）；③新生兒（母親分娩前5天至產(chǎn)后2天感染）。劑量：125U/10kg（最大劑量625U），肌內(nèi)注射。2.抗病毒藥物預(yù)防：暴露后96小時(shí)內(nèi)口服阿昔洛