演講人：日期:急性卒中影像評(píng)估目錄CATALOGUE01影像評(píng)估概述02常用影像技術(shù)03核心評(píng)估要素04評(píng)估工具與方法05臨床決策支持06總結(jié)與展望PART01影像評(píng)估概述急性卒中定義與分類由于腦動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死，占卒中類型的70%-80%，需通過(guò)影像明確梗死范圍及血管病變程度。缺血性腦卒中包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像需鑒別出血部位、血腫體積及是否破入腦室系統(tǒng)。雖癥狀短暫但需影像排除梗死灶，彌散加權(quán)成像（DWI）可檢測(cè)微小缺血病變。出血性腦卒中如靜脈竇血栓形成或可逆性后部腦病綜合征，需結(jié)合MRI靜脈成像或灌注加權(quán)成像輔助診斷。特殊類型卒中01020403短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）影像評(píng)估核心目標(biāo)利用灌注成像確定缺血半暗帶范圍，為血管內(nèi)治療提供依據(jù)。評(píng)估可挽救腦組織識(shí)別血管病變預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)CT/MRI快速區(qū)分缺血性與出血性卒中，指導(dǎo)溶栓或手術(shù)決策。CTA/MRA檢測(cè)大血管閉塞或狹窄，如頸內(nèi)動(dòng)脈夾層或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。評(píng)估缺血區(qū)微血管完整性及基線影像特征（如早期低密度范圍）。明確卒中性質(zhì)鑒別評(píng)估基本原則多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)醒后卒中或時(shí)間窗不明患者，需結(jié)合DWI-FLAIR不匹配評(píng)估組織時(shí)鐘。個(gè)體化方案制定根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)病及卒中機(jī)制選擇適宜檢查（如房顫患者需加掃心臟CT）。"時(shí)間就是大腦"原則發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)優(yōu)先完成CT平掃排除出血，避免延誤靜脈溶栓時(shí)間窗。動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)重癥患者24-48小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT/MRI，監(jiān)測(cè)腦水腫進(jìn)展或出血轉(zhuǎn)化。PART02常用影像技術(shù)CT掃描基礎(chǔ)應(yīng)用快速排除出血性卒中CT掃描是急性卒中評(píng)估的首選工具，因其能快速識(shí)別腦出血（如腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血），為后續(xù)治療決策（如溶栓禁忌癥判斷）提供關(guān)鍵依據(jù)。01早期缺血性改變檢測(cè)通過(guò)觀察腦組織密度變化（如灰白質(zhì)界限模糊、豆?fàn)詈四：鞯龋?，可提示超急性期腦梗死，但敏感性有限，需結(jié)合臨床評(píng)估。02大面積梗死征象評(píng)估CT可顯示中線移位、腦溝消失等占位效應(yīng)，預(yù)測(cè)惡性水腫風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)去骨瓣減壓等干預(yù)措施。03血管成像（CTP/CTA）基礎(chǔ)CT平掃為后續(xù)CT灌注（CTP）和CT血管造影（CTA）提供定位參考，三者聯(lián)合可全面評(píng)估缺血半暗帶和血管閉塞部位。04DWI序列的核心價(jià)值彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)急性缺血性卒中高度敏感（發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)即可顯示異常高信號(hào)），是診斷超急性期梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Flair序列的時(shí)間判定液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（Flair）序列可區(qū)分新舊梗死（急性期病灶呈高信號(hào)，慢性期伴腦脊液信號(hào)），輔助判斷卒中發(fā)病時(shí)間窗。SWI對(duì)微出血的敏感性磁敏感加權(quán)成像（SWI）能檢出腦微出血和靜脈血栓，對(duì)溶栓或抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。MRA的無(wú)創(chuàng)血管評(píng)估磁共振血管成像（MRA）無(wú)需對(duì)比劑即可顯示顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞，但空間分辨率低于CTA，可能低估遠(yuǎn)端分支病變。MRI關(guān)鍵序列輔助技術(shù)（CTA/MRA）CTA快速定位血管病變CT血管造影（CTA）通過(guò)三維重建清晰顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞或夾層，尤其適用于大血管閉塞性卒中的機(jī)械取栓術(shù)前評(píng)估。MRA的無(wú)輻射優(yōu)勢(shì)MRA適用于腎功能不全或碘對(duì)比劑過(guò)敏患者，但其掃描時(shí)間較長(zhǎng)，急性期患者可能因運(yùn)動(dòng)偽影影響圖像質(zhì)量。多模態(tài)影像融合技術(shù)結(jié)合CTA源圖像與CTP數(shù)據(jù)，可量化缺血核心與半暗帶體積，為血管內(nèi)治療提供精準(zhǔn)靶區(qū)（如DEFUSE-3/DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)）。動(dòng)態(tài)MRA技術(shù)進(jìn)展4D-MRA可實(shí)時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，輔助識(shí)別低灌注區(qū)域，但臨床普及度仍受限。PART03核心評(píng)估要素缺血性與出血性鑒別CT平掃快速鑒別CT平掃是急性卒中首選的影像學(xué)檢查方法，出血性卒中表現(xiàn)為高密度影，而缺血性卒中早期可能僅顯示腦溝消失或灰白質(zhì)分界模糊，需結(jié)合臨床病史綜合判斷。030201MRI多序列聯(lián)合應(yīng)用DWI序列對(duì)缺血性卒中超早期（<6小時(shí)）敏感，表現(xiàn)為高信號(hào)；SWI或GRE序列可檢測(cè)微出血或血腫，T2*低信號(hào)提示出血成分，兩者結(jié)合可提高鑒別準(zhǔn)確性。CTA排除血管病變CTA能快速顯示血管閉塞（如大腦中動(dòng)脈高密度征）或動(dòng)脈瘤/血管畸形，輔助判斷病因，同時(shí)為血管內(nèi)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。DWI高信號(hào)伴ADC值降低（通常<600×10??mm2/s）提示不可逆梗死核心，需定量測(cè)量體積以指導(dǎo)再灌注治療決策，核心過(guò)大（>70ml）可能增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。梗塞核心識(shí)別DWI-ADC不匹配原則CBV（腦血容量）<2.0ml/100g或rCBV<30%對(duì)應(yīng)梗塞核心，需結(jié)合MTT（平均通過(guò)時(shí)間）延長(zhǎng)區(qū)域排除假陽(yáng)性，自動(dòng)化軟件（如RAPID）可提高測(cè)量效率。CT灌注參數(shù)閾值神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）或S100B蛋白升高與梗塞核心體積呈正相關(guān)，可作為影像學(xué)的補(bǔ)充評(píng)估手段。病理生理學(xué)標(biāo)志物半暗帶評(píng)估方法Tmax>6秒或MTT>145%提示缺血半暗帶，需與梗塞核心區(qū)對(duì)比計(jì)算不匹配比例（不匹配比>1.8為血管內(nèi)治療適應(yīng)癥），注意避免顱骨偽影干擾后顱窩評(píng)估。CTP/DSC-PWI技術(shù)DWI-PWI不匹配（DWI異常體積/PWI異常體積<0.7）是半暗帶經(jīng)典定義，PWI采用T2*動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，需關(guān)注偽影校正和閾值標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。多模態(tài)MRI聯(lián)合分析PET或MR氧代謝成像可定量半暗帶組織氧代謝狀態(tài)，OEF升高提示代償性血流動(dòng)力學(xué)障礙，但設(shè)備普及度低，多用于科研場(chǎng)景。氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）成像PART04評(píng)估工具與方法早期缺血性卒中評(píng)估該評(píng)分體系廣泛應(yīng)用于溶栓治療篩選，幫助醫(yī)生快速判斷患者是否適合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，7分以下通常提示預(yù)后不良且需更積極干預(yù)。臨床決策支持工具多模態(tài)影像整合現(xiàn)代ASPECTS評(píng)估可結(jié)合CT灌注或MRI-DWI序列，提高對(duì)小梗死灶的識(shí)別靈敏度，減少假陰性結(jié)果，尤其適用于超時(shí)間窗患者的治療決策。ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）是一種基于CT平掃的評(píng)分系統(tǒng)，用于量化前循環(huán)缺血性卒中的早期梗死范圍，通過(guò)10分制評(píng)估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血程度，分?jǐn)?shù)越低提示梗死范圍越大。ASPECTS評(píng)分體系RAPID軟件分析自動(dòng)化灌注成像處理RAPID軟件通過(guò)AI算法自動(dòng)分析CT/MR灌注數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)計(jì)算缺血核心體積（CBF<30%）與半暗帶區(qū)（Tmax>6s），生成可視化灌注不匹配圖譜，為血管再通治療提供客觀依據(jù)。時(shí)間窗擴(kuò)展決策支持該軟件可識(shí)別發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)的醒后卒中患者中仍存在可挽救腦組織的病例，支持DAWN/DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用，使更多患者獲得治療機(jī)會(huì)。多中心數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化RAPID的云端處理平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間灌注數(shù)據(jù)的統(tǒng)一分析，消除人工測(cè)量差異，提升臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)可比性及遠(yuǎn)程會(huì)診效率?？梢暬炕夹g(shù)三維血管重建技術(shù)基于CTA源的容積再現(xiàn)（VR）和最大密度投影（MIP）技術(shù)，可立體顯示顱內(nèi)血管閉塞位置、側(cè)支循環(huán)代償情況，輔助制定取栓手術(shù)路徑規(guī)劃。機(jī)器學(xué)習(xí)輔助分析深度學(xué)習(xí)算法可自動(dòng)分割梗死灶、量化水腫體積增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)測(cè)惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，為去骨瓣減壓術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供數(shù)據(jù)支持。動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)建模結(jié)合4D-CT/MRA技術(shù)，模擬血流動(dòng)力學(xué)變化，預(yù)測(cè)血栓遷移風(fēng)險(xiǎn)及再通后高灌注綜合征發(fā)生概率，優(yōu)化圍手術(shù)期血壓管理策略。PART05臨床決策支持時(shí)間窗限制靜脈溶栓需在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）完成評(píng)估，超窗患者需結(jié)合多模態(tài)影像評(píng)估缺血半暗帶是否存在可挽救腦組織。禁忌癥篩查需排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓（>185/110mmHg）及凝血功能障礙等絕對(duì)禁忌癥，同時(shí)評(píng)估患者既往卒中史、血糖水平及神經(jīng)功能缺損程度。影像學(xué)支持非增強(qiáng)CT排除顱內(nèi)出血后，若存在早期缺血改變（如ASPECTS評(píng)分≥6分），可考慮溶栓；MRI-DWI/PWI不匹配區(qū)域大于20%時(shí)提示潛在獲益。溶栓治療適應(yīng)癥大血管閉塞確認(rèn)通過(guò)CTA或MRA明確頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段或基底動(dòng)脈閉塞，且臨床癥狀與責(zé)任血管區(qū)域相符，NIHSS評(píng)分≥6分（前循環(huán)）或≥10分（后循環(huán)）。血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)核心梗死體積評(píng)估CTP或DWI顯示核心梗死體積<70ml，且缺血半暗帶/核心梗死比≥1.8時(shí)，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。時(shí)間與側(cè)支循環(huán)前循環(huán)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)需結(jié)合灌注影像評(píng)估，側(cè)支循環(huán)分級(jí)（如ASITN/SIR≥2級(jí)）良好者即使超窗仍可能獲益。CTP參數(shù)解讀利用腦血流量（CBF）<30%定義核心梗死，Tmax>6秒界定低灌注區(qū)，通過(guò)自動(dòng)化軟件（如RAPID）計(jì)算不匹配體積以指導(dǎo)治療決策。MRI多序列聯(lián)合動(dòng)態(tài)CTA評(píng)估多模態(tài)影像整合DWI高信號(hào)聯(lián)合ADC值降低明確梗死核心，F(xiàn)LAIR陰性但DWI陽(yáng)性提示發(fā)病<4.5小時(shí)，SWI可檢測(cè)微出血灶以評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。延遲期側(cè)支循環(huán)顯影程度與患者功能預(yù)后密切相關(guān)，需結(jié)合原始圖像與重建技術(shù)（如MIP）綜合判斷血管再通可能性。PART06總結(jié)與展望當(dāng)前實(shí)踐要點(diǎn)快速影像學(xué)評(píng)估流程急性腦卒中需在“時(shí)間窗”內(nèi)完成CT或MRI檢查，重點(diǎn)排除出血性卒中并評(píng)估缺血半暗帶，采用ASPECTS評(píng)分或DWI-FLAIR不匹配技術(shù)指導(dǎo)溶栓/取栓決策。多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合CT灌注（CTP）、MR灌注（PWI）及血管成像（CTA/MRA）量化核心梗死區(qū)與可挽救組織，優(yōu)化患者篩選標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度治療。人工智能輔助診斷AI算法可自動(dòng)分割梗死灶、計(jì)算灌注參數(shù)，縮短診斷時(shí)間并減少人為誤差，目前已在部分中心實(shí)現(xiàn)臨床部署。技術(shù)挑戰(zhàn)解決小梗死灶檢出難題高分辨率7TMRI及深度學(xué)習(xí)超分辨率重建技術(shù)可提升微小病灶（如腔隙性梗死）的檢出率，彌補(bǔ)常規(guī)1.5T/3TMRI的局限性。灌注成像標(biāo)準(zhǔn)化建立跨廠商CTP/PWI后處理協(xié)議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（如RAPID軟件平臺(tái)），解決不同設(shè)備間參數(shù)可比性差的臨床痛點(diǎn)。開發(fā)運(yùn)動(dòng)校正算法（如基于深度學(xué)習(xí)的運(yùn)動(dòng)偽影抑制）和金屬植入物兼容序列，改善卒中患者因躁動(dòng)或植入物導(dǎo)致的圖像質(zhì)量下