演講人：日期:透析前臨床評(píng)估內(nèi)容概要目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)病史采集02體征系統(tǒng)評(píng)估03實(shí)驗(yàn)室診斷分析04心肺功能評(píng)價(jià)05并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查06治療方案預(yù)判PART01基礎(chǔ)病史采集現(xiàn)病史與癥狀追溯主要癥狀記錄詳細(xì)記錄患者當(dāng)前主訴，如水腫、乏力、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，分析癥狀的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及誘發(fā)因素，為后續(xù)治療提供依據(jù)。伴隨癥狀評(píng)估梳理患者腎臟功能惡化的過程，包括尿量變化、血肌酐水平波動(dòng)等，判斷是否需要緊急透析干預(yù)。關(guān)注患者是否伴隨高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，評(píng)估其對(duì)透析治療的潛在影響。疾病進(jìn)展分析既往透析史核查透析方式確認(rèn)明確患者是否曾接受過血液透析、腹膜透析或其他腎臟替代治療，記錄其透析頻率、時(shí)長及效果。并發(fā)癥追蹤核查既往透析過程中是否出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣、感染等不良反應(yīng)，評(píng)估其對(duì)本次透析方案制定的參考價(jià)值。血管通路狀態(tài)檢查患者既往動(dòng)靜脈瘺、中心靜脈導(dǎo)管等通路的使用情況及功能狀態(tài)，確保本次透析的通路可行性。藥物過敏排查記錄患者正在服用的降壓藥、利尿劑、磷結(jié)合劑等藥物，評(píng)估其與透析治療的相互作用及調(diào)整必要性。當(dāng)前用藥清單中草藥及補(bǔ)劑調(diào)查了解患者是否使用中草藥、維生素或膳食補(bǔ)充劑，避免因成分不明導(dǎo)致透析并發(fā)癥。詳細(xì)詢問患者對(duì)造影劑、抗生素、抗凝劑等藥物的過敏反應(yīng)，避免透析過程中使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物。過敏史及用藥史確認(rèn)PART02體征系統(tǒng)評(píng)估生命體征測(cè)量規(guī)范血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化流程采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶尺寸，患者靜息5分鐘后測(cè)量，避免咖啡因或運(yùn)動(dòng)干擾，記錄坐位與臥位血壓以評(píng)估體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。心率與節(jié)律評(píng)估通過觸診橈動(dòng)脈或聽診心尖搏動(dòng)計(jì)數(shù)心率，結(jié)合心電圖檢查識(shí)別房顫、早搏等心律失常，評(píng)估心血管穩(wěn)定性。呼吸頻率與模式觀察計(jì)數(shù)每分鐘胸廓起伏次數(shù)，注意是否存在陳-施呼吸、庫斯莫爾呼吸等異常模式，提示潛在代謝或神經(jīng)系統(tǒng)病變。體溫監(jiān)測(cè)要點(diǎn)使用校準(zhǔn)后的電子體溫計(jì)測(cè)量腋溫或耳溫，排除環(huán)境因素影響，持續(xù)低熱或高熱需排查感染或炎癥反應(yīng)。體液狀態(tài)與水腫分級(jí)細(xì)胞外液容量評(píng)估通過頸靜脈壓測(cè)定、肺部濕啰音聽診及肝頸靜脈回流征判斷容量負(fù)荷，結(jié)合胸部X線評(píng)估肺淤血程度。01外周水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)為踝部凹陷性水腫（壓陷深度＜5mm），2級(jí)延伸至脛骨前（5-10mm），3級(jí)累及大腿（＞10mm），4級(jí)伴全身水腫及漿膜腔積液。干體重臨床判定綜合透析間期體重增長率、生物電阻抗分析及NT-proBNP水平，確定無多余體液潴留的理想體重閾值。皮膚黏膜脫水征象檢查舌面縱溝、腋窩濕潤度及眼窩凹陷程度，輔助判斷容量不足狀態(tài)。020304血管通路條件檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度評(píng)估采用超聲測(cè)量瘺管直徑（目標(biāo)≥6mm）、血流量（＞500ml/min）及靜脈距皮距離（＜6mm），觸診震顫強(qiáng)度及聽診雜音響度。中心靜脈導(dǎo)管功能測(cè)試觀察引流通暢性，測(cè)量動(dòng)脈端負(fù)壓（＞-250mmHg）及靜脈端正壓（＜150mmHg），排除纖維鞘形成或血栓栓塞。外周血管條件篩查通過Allen試驗(yàn)驗(yàn)證橈/尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，超聲評(píng)估肱動(dòng)脈內(nèi)徑（≥2.5mm）及鈣化程度，規(guī)避穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。通路并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測(cè)局部紅腫、皮溫升高、異常搏動(dòng)及竊血綜合征表現(xiàn)（肢端蒼白、疼痛），及時(shí)干預(yù)感染或缺血事件。PART03實(shí)驗(yàn)室診斷分析血清肌酐與尿素氮反映腎小球?yàn)V過功能的直接指標(biāo)，數(shù)值升高提示腎功能減退或尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者肌肉量及代謝狀態(tài)綜合評(píng)估。估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）通過公式計(jì)算腎臟濾過能力，是慢性腎病分期的核心依據(jù)，低于特定閾值需啟動(dòng)透析準(zhǔn)備。尿蛋白定量分析24小時(shí)尿蛋白或尿微量白蛋白/肌酐比值可評(píng)估腎小管損傷程度，大量蛋白尿可能加速腎功能惡化。腎功能核心指標(biāo)解讀電解質(zhì)及酸堿平衡檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素評(píng)估礦物質(zhì)代謝紊亂，鈣磷乘積過高易導(dǎo)致血管鈣化，繼發(fā)性甲旁亢需藥物干預(yù)。血鉀水平監(jiān)測(cè)高鉀血癥是透析緊急指征之一，需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)；低鉀則可能提示營養(yǎng)不良或利尿劑過度使用。動(dòng)脈血?dú)馀c碳酸氫鹽代謝性酸中毒常見于終末期腎病患者，需通過堿劑糾正以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。03感染與炎癥標(biāo)志物篩查02血清鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度排除慢性炎癥性貧血，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素及鐵劑補(bǔ)充治療。肝炎病毒及HIV篩查確保透析室感控安全，陽性患者需分區(qū)管理并制定個(gè)體化抗病毒方案。01C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原鑒別細(xì)菌感染與非感染性炎癥，持續(xù)高炎癥狀態(tài)可能影響透析通路存活率。PART04心肺功能評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需評(píng)估患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的血壓波動(dòng)情況，重點(diǎn)關(guān)注是否存在頑固性高血壓或低血壓傾向，這些可能提示容量負(fù)荷異?；蜃灾魃窠?jīng)功能紊亂。心臟結(jié)構(gòu)及功能評(píng)估通過超聲心動(dòng)圖檢查左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)及瓣膜功能，明確是否存在心肌病、心包積液等透析相關(guān)并發(fā)癥的早期征象。動(dòng)脈硬化程度分析測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）或踝臂指數(shù)（ABI），評(píng)估全身動(dòng)脈硬化進(jìn)展，預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。容量狀態(tài)判斷結(jié)合臨床體征（如水腫、頸靜脈怒張）及生物電阻抗分析（BIA），精準(zhǔn)區(qū)分高容量負(fù)荷與低血容量狀態(tài)。肺通氣功能測(cè)試血?dú)夥治鐾ㄟ^肺活量（VC）、用力呼氣容積（FEV1）等指標(biāo)評(píng)估是否存在限制性或阻塞性通氣功能障礙，常見于尿毒癥肺水腫或合并COPD患者。檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及酸堿平衡，識(shí)別代謝性酸中毒或低氧血癥，指導(dǎo)透析處方調(diào)整?；A(chǔ)呼吸功能檢測(cè)胸部影像學(xué)檢查X線或CT篩查肺淤血、胸腔積液及間質(zhì)性肺水腫，排除感染性或非感染性肺部病變。呼吸肌力評(píng)估通過最大吸氣壓（MIP）和呼氣壓（MEP）測(cè)定，判斷尿毒癥毒素對(duì)呼吸肌功能的潛在影響。重點(diǎn)識(shí)別房顫、室性早搏等常見心律失常，尿毒癥患者因電解質(zhì)紊亂更易出現(xiàn)QT間期延長或尖端扭轉(zhuǎn)型室速。觀察ST段壓低、T波倒置等心肌缺血表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛病史評(píng)估冠狀動(dòng)脈供血不足風(fēng)險(xiǎn)。高鉀血癥可表現(xiàn)為T波高尖、PR間期延長，低鈣血癥則與QT間期延長相關(guān)，需緊急干預(yù)以避免透析中猝死。左心室高電壓伴ST-T改變提示壓力負(fù)荷過重，需優(yōu)化干體重管理及降壓方案。心電圖初步判讀心律失常篩查缺血性改變分析電解質(zhì)相關(guān)波形心室肥厚征象PART05并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查貧血程度與鐵代謝評(píng)估血紅蛋白水平檢測(cè)通過血常規(guī)檢查評(píng)估貧血嚴(yán)重程度，結(jié)合紅細(xì)胞壓積判斷組織氧供狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)促紅細(xì)胞生成素治療。01血清鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測(cè)定分析鐵儲(chǔ)備及利用效率，鑒別絕對(duì)性缺鐵（鐵儲(chǔ)備不足）與功能性缺鐵（鐵利用障礙），為靜脈補(bǔ)鐵提供依據(jù)。02網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與維生素B12/葉酸篩查排除營養(yǎng)性貧血或骨髓造血功能障礙，確保貧血病因診斷的全面性。03骨礦物質(zhì)代謝指標(biāo)分析血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（PTH）檢測(cè)評(píng)估慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝紊亂（CKD-MBD）風(fēng)險(xiǎn)，高磷血癥與繼發(fā)性甲旁亢需早期干預(yù)。堿性磷酸酶（ALP）與骨特異性ALP測(cè)定反映成骨細(xì)胞活性，輔助診斷骨轉(zhuǎn)化異常（如低轉(zhuǎn)化性骨病或纖維性骨炎）。骨密度掃描（DXA）與骨活檢針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，量化骨礦物質(zhì)流失程度或明確病理分型，指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀排查篩查尿毒癥性周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺異常或運(yùn)動(dòng)障礙，需與糖尿病神經(jīng)病變鑒別。外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)試識(shí)別早期透析相關(guān)腦病，如注意力下降、記憶力減退，可能與毒素蓄積或電解質(zhì)紊亂相關(guān)。認(rèn)知功能量表評(píng)估通過心率變異性或體位性低血壓測(cè)試，評(píng)估交感/副交感神經(jīng)失衡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防透析中低血壓事件。自主神經(jīng)功能檢查PART06治療方案預(yù)判患者腎功能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，結(jié)合尿量變化，綜合判斷腎功能衰竭程度，確定是否需要血液透析或腹膜透析。血管通路可行性檢查患者外周血管條件及既往手術(shù)史，若中心靜脈置管困難或存在禁忌癥，可考慮腹膜透析置管術(shù)作為替代方案。合并癥與并發(fā)癥分析評(píng)估患者是否存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸中毒、高鉀血癥或容量負(fù)荷過重等緊急情況，優(yōu)先選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD）。患者耐受性與依從性結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、心血管功能及心理接受度，選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小且便于長期管理的透析模式。透析模式選擇依據(jù)抗凝用藥方案建議對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用肝素抗凝方案，根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，維持透析器凝血風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍。普通肝素標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用針對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后、消化道出血史），選用低分子肝素單次給藥，減少監(jiān)測(cè)需求并降低出血概率。低分子肝素替代方案對(duì)于活動(dòng)性出血或嚴(yán)重凝血功能障礙者，采用高血流速、生理鹽水沖洗及定時(shí)沖管技術(shù)，避免抗凝藥物使用。無抗凝劑透析策略適用于合并肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的患者，通過體外循環(huán)枸櫞酸螯合鈣離子實(shí)現(xiàn)局部抗凝，需密切監(jiān)測(cè)離子鈣水平。區(qū)域性枸櫞酸抗凝技術(shù)2014首次透析參數(shù)設(shè)定原則04010203血流量與透析液流量匹配初始血流量建議控制在200-250mL/min，透析液流量500-800mL/min，避免過高流量導(dǎo)致失衡綜合征或低血