2025srlf專家共識(shí)聲明：ICU內(nèi)重癥急性腦病的管理解讀重癥腦病管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章概述與定義診斷標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)語(yǔ)推薦風(fēng)險(xiǎn)因素與臨床影響目錄第四章第五章第六章管理原則與建議范圍診斷方法與實(shí)踐治療策略與預(yù)后管理概述與定義1.0102快速發(fā)展的病理過(guò)程急性腦病是一種綜合征，其特征是腦部病理性變化在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展（通常少于4周），臨床表現(xiàn)為認(rèn)知狀態(tài)較基線水平發(fā)生明顯改變。核心臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為譫妄或昏迷，這兩種情況均代表患者意識(shí)狀態(tài)的顯著變化，可能伴隨注意力、定向力、記憶力等認(rèn)知功能的全面障礙。伴隨癥狀多樣性根據(jù)病因不同，患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙（如震顫、共濟(jì)失調(diào)）以及自主神經(jīng)功能紊亂（如多汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)）等附加癥狀。病因關(guān)聯(lián)性常與急性全身性疾?。ㄈ缒摱景Y、代謝紊亂、中毒或戒斷綜合征）相關(guān)，少數(shù)情況下由原發(fā)性腦部疾?。ǜ腥拘?、炎癥性、代謝性或血管性）直接引起。病程可逆性多數(shù)病例在病因去除后癥狀可逆，但嚴(yán)重或延誤治療者可能遺留持久性認(rèn)知損害。030405急性腦病的定義與特征在ICU患者中，膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）的發(fā)生率約為31.1%，是膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙的重要組成部分。高發(fā)生率不同感染部位患者SAE發(fā)生率存在顯著差異，肺部感染及腹膜腔感染患者較泌尿系、胃腸道等感染更易并發(fā)SAE。感染部位差異高齡、高SOFA評(píng)分、高APACHEⅡ評(píng)分及低氧合指數(shù)是SAE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示疾病嚴(yán)重程度與腦病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。危險(xiǎn)因素分層外科干預(yù)對(duì)SAE發(fā)生率的影響因感染部位而異，泌尿系感染干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)降低，而腹膜腔感染干預(yù)后可能增加腦病風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)措施影響重癥急性腦?。⊿AE）的流行病學(xué)共識(shí)聲明的目標(biāo)與范圍旨在為ICU內(nèi)重癥急性腦病的識(shí)別、評(píng)估和管理提供循證依據(jù)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)改善預(yù)后的重要性。標(biāo)準(zhǔn)化診療流程涵蓋神經(jīng)重癥、感染、代謝等多領(lǐng)域協(xié)作，針對(duì)不同病因（如膿毒癥、代謝紊亂）制定個(gè)體化處理策略。多學(xué)科協(xié)作框架重點(diǎn)解決SAE的診斷挑戰(zhàn)（如與譫妄鑒別）、治療優(yōu)先級(jí)（病因治療與對(duì)癥支持并重）及預(yù)后評(píng)估（認(rèn)知功能恢復(fù)監(jiān)測(cè)）。臨床實(shí)踐指導(dǎo)診斷標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)語(yǔ)推薦2.譫妄定義譫妄是意識(shí)障礙的一種亞型，表現(xiàn)為注意力不集中、思維混亂、意識(shí)波動(dòng)、幻覺(jué)或妄想以及情緒波動(dòng)，屬于急性腦功能異常，具有完全可逆性。昏迷特征昏迷是嚴(yán)重意識(shí)障礙，患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（GCS評(píng)分≤8分），常伴隨呼吸控制異?；蛏蠚獾辣Ｗo(hù)問(wèn)題，需緊急評(píng)估病因（如基底動(dòng)脈閉塞）。亞綜合征性譫妄用于描述符合譫妄部分特征但未完全滿足DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的急性認(rèn)知變化，常見(jiàn)于ICU患者，需通過(guò)CAM-ICU或ICDSC量表篩查。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)需通過(guò)腦電圖鑒別，表現(xiàn)為持續(xù)性腦電異常但無(wú)典型抽搐癥狀，是SAE（重癥急性腦?。┑闹匾b別診斷之一。01020304臨床診斷術(shù)語(yǔ)（譫妄、昏迷等）要點(diǎn)三核心診斷要素DSM-5要求譫妄需滿足注意力障礙、急性起病伴波動(dòng)病程、認(rèn)知改變（如記憶缺陷或定向障礙）三要素，且需排除其他精神疾病。要點(diǎn)一要點(diǎn)二臨床評(píng)估流程推薦結(jié)合Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）先評(píng)估覺(jué)醒程度（≥-4分方可繼續(xù)），再通過(guò)指令性動(dòng)作測(cè)試和家屬訪談確認(rèn)基線認(rèn)知功能。特殊人群調(diào)整對(duì)于機(jī)械通氣或語(yǔ)言障礙患者，需依賴視覺(jué)提示（如圖片識(shí)別）和非語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估注意力，避免誤判。要點(diǎn)三DSM-5標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用01出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙（如血壓劇烈波動(dòng)、心律失常）或并發(fā)多器官衰竭的SAE患者，需優(yōu)先轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。生命指征不穩(wěn)定02昏迷持續(xù)超過(guò)24小時(shí)、GCS評(píng)分進(jìn)行性下降或出現(xiàn)腦干受累跡象（如瞳孔異常）者，需ICU級(jí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)。神經(jīng)功能惡化03存在呼吸控制異常（如中樞性低通氣）或上氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)（如延髓麻痹）的患者，需ICU呼吸支持。氣道保護(hù)需求04疑似基底動(dòng)脈閉塞（需CT血管造影）、顱內(nèi)感染（需腰椎穿刺）或代謝性腦?。ㄐ杈o急MRI擴(kuò)散加權(quán)成像）者，需ICU多模態(tài)檢查。病因不明的高危病例ICU入住嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)因素與臨床影響3.急性腦功能障礙重癥急性腦?。⊿AE）患者因快速進(jìn)展的腦功能損害（如昏迷、呼吸控制異常）可直接威脅生命，需緊急ICU干預(yù)以維持基本生命體征。SAE常并發(fā)全身性器官功能障礙（如循環(huán)衰竭、呼吸衰竭），加重病情復(fù)雜性，需多系統(tǒng)支持治療。嚴(yán)重自主神經(jīng)失調(diào)（如血壓波動(dòng)、心律失常）可導(dǎo)致猝死，需持續(xù)監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)控。非驚厥性或驚厥性癲癇發(fā)作若未及時(shí)控制，可能引發(fā)腦缺氧和繼發(fā)性損傷，需腦電圖監(jiān)測(cè)及抗癲癇治療。多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)自主神經(jīng)功能紊亂癲癇持續(xù)狀態(tài)短期生命風(fēng)險(xiǎn)ABCD認(rèn)知功能障礙部分SAE幸存者遺留注意力、記憶或執(zhí)行功能損害，與腦內(nèi)特定區(qū)域（如海馬、皮層）損傷相關(guān)，需早期康復(fù)干預(yù)。意識(shí)障礙遷延部分患者可能發(fā)展為慢性意識(shí)障礙（如植物狀態(tài)），需修訂版昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)后。心理行為異常焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常見(jiàn)，需心理支持和藥物治療結(jié)合。運(yùn)動(dòng)障礙基底節(jié)或運(yùn)動(dòng)皮層受累可導(dǎo)致肌張力異常、偏癱等，需長(zhǎng)期物理治療和神經(jīng)功能評(píng)估。長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥因神經(jīng)功能缺損，患者日常生活能力（如進(jìn)食、行走）下降，需家庭護(hù)理或康復(fù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期支持。功能依賴增加醫(yī)療資源消耗家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜監(jiān)測(cè)（如連續(xù)腦電圖、影像學(xué)復(fù)查）和多重治療（如抗感染、免疫調(diào)節(jié)）顯著延長(zhǎng)ICU住院時(shí)長(zhǎng)?；颊呋貧w社會(huì)困難，家屬面臨照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如社工、康復(fù)師）介入。長(zhǎng)期臥床和侵入性操作（如氣管切開(kāi)）增加肺炎、尿路感染概率，影響恢復(fù)進(jìn)程。生活質(zhì)量與住院時(shí)間延長(zhǎng)管理原則與建議范圍4.目標(biāo)人群識(shí)別識(shí)別意識(shí)障礙（GCS≤12）、癲癇持續(xù)狀態(tài)或局灶性神經(jīng)功能缺損等典型表現(xiàn)，需結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）及腦電圖檢查。明確臨床特征區(qū)分代謝性（如肝性腦?。?、感染性（如膿毒癥相關(guān)腦?。┗蚪Y(jié)構(gòu)性（如腦出血）病因，指導(dǎo)針對(duì)性干預(yù)。病因分層重點(diǎn)關(guān)注老年、多器官功能障礙或既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者，此類人群進(jìn)展為不可逆腦損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。高危因素篩查排除特定病理狀況創(chuàng)傷性腦損傷需通過(guò)病史采集和頭部CT排除外傷性顱內(nèi)出血、彌漫性軸索損傷等創(chuàng)傷相關(guān)腦病腦血管事件采用CT血管造影排除急性基底動(dòng)脈閉塞、大面積腦梗死等血管性病因心臟驟停后腦病需明確區(qū)分缺氧缺血性腦病與其他代謝性/中毒性腦病神經(jīng)退行性疾病通過(guò)病史和MRI排除克雅病、路易體癡呆等慢性進(jìn)展性腦病急性加重123多學(xué)科協(xié)作框架覆蓋全面：涵蓋醫(yī)療、手術(shù)、輔助及功能科室，確保重癥腦病管理的全方位支持。職責(zé)分工明確高效：各科室職責(zé)清晰，如呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)協(xié)同，提升救治效率。功能科室強(qiáng)化綜合護(hù)理：護(hù)理組與醫(yī)技組（如心理師、康復(fù)師）協(xié)同，優(yōu)化患者康復(fù)路徑。多學(xué)科協(xié)作框架診斷方法與實(shí)踐5.昏迷特征識(shí)別對(duì)于SAE患者，需通過(guò)GCS或FOUR評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估昏迷程度，重點(diǎn)關(guān)注瞳孔反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)等指標(biāo)，以判斷腦干功能是否受累。若評(píng)分≤8分且病因不可逆，需緊急轉(zhuǎn)入ICU。呼吸功能評(píng)估監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，若出現(xiàn)中樞性呼吸抑制（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸）或上氣道保護(hù)障礙（如嗆咳反射消失），提示需ICU干預(yù)。多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合SOFA或APACHE評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估合并心、肝、腎等器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，若存在≥2個(gè)器官衰竭跡象，需優(yōu)先考慮ICU收治。初期嚴(yán)重程度評(píng)估第二季度第一季度第四季度第三季度血壓與心率變異體溫調(diào)節(jié)異常胃腸功能障礙瞳孔動(dòng)態(tài)變化通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和心率變異性分析，識(shí)別交感/副交感失衡（如血壓劇烈波動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩），此類患者易進(jìn)展為腦疝或心源性猝死。監(jiān)測(cè)中樞性高熱（體溫>39℃且對(duì)解熱藥無(wú)反應(yīng)）或低溫（<35℃），提示下丘腦或腦干損傷，需結(jié)合病因針對(duì)性干預(yù)。觀察胃潴留、應(yīng)激性潰瘍等表現(xiàn)，若合并腸鳴音消失或消化道出血，反映自主神經(jīng)調(diào)控衰竭，需胃腸減壓及質(zhì)子泵抑制劑治療。使用定量瞳孔測(cè)量?jī)x評(píng)估瞳孔大小、對(duì)光反射及波動(dòng)性，若出現(xiàn)雙側(cè)不等大或固定散大，需緊急排查顱內(nèi)壓增高或腦疝。自主神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室工具對(duì)病因不明者首選非增強(qiáng)CT排除出血/梗死；若昏迷伴腦干體征，需聯(lián)合顱底血管CT造影（angio-CT）排除基底動(dòng)脈閉塞，其敏感度達(dá)90%以上。急診CT分層應(yīng)用對(duì)持續(xù)昏迷且常規(guī)檢查陰性者，MRI-DWI可檢出早期缺血、代謝性腦?。ㄈ缛樗岱澹┗蜻吘壭阅X炎（顳葉高信號(hào)），特異性超過(guò)95%。MRI彌散加權(quán)序列腰椎穿刺需檢測(cè)常規(guī)（壓力、細(xì)胞數(shù)）、生化（糖、蛋白）及病原學(xué)（PCR、培養(yǎng)）；同步檢測(cè)血清S100B、GFAP等標(biāo)志物，若腦脊液/血清比值異常升高，提示血腦屏障破壞。腦脊液與血清聯(lián)檢治療策略與預(yù)后管理6.呼吸支持管理對(duì)于存在呼吸控制異常或上氣道保護(hù)問(wèn)題的SAE患者，需根據(jù)病情選擇無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣，并密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥和高碳酸血癥加重腦損傷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定通過(guò)液體復(fù)蘇、血管活性藥物等手段維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在目標(biāo)范圍（如65-85mmHg），確保腦灌注壓（CPP）≥60mmHg，同時(shí)避免血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。癲癇發(fā)作控制對(duì)疑似非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)腦電圖監(jiān)測(cè)并給予抗癲癇藥物（如苯二氮?類或丙戊酸鈉），必要時(shí)聯(lián)合多藥治療以終止發(fā)作。支持性護(hù)理干預(yù)感染性腦病若腰椎穿刺或影像學(xué)提示感染性病因（如腦炎），需盡早經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素+頭孢曲松）和抗病毒藥物（如阿昔洛韋），待病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案。代謝性腦病針對(duì)低血糖、肝性腦病或尿毒癥等代謝紊亂，需快速糾正原發(fā)異常（如靜脈補(bǔ)充葡萄糖、降氨治療或透析），同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡。中毒性腦病明確毒物暴露史后，采取特異性解毒劑（如納洛酮用于阿片類藥物過(guò)量）或血液凈化治療（如活性炭灌流、血漿置換）。自身免疫性腦病對(duì)疑似自身免疫性病因（如抗NMDAR腦炎），需聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療（如糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白或利妥昔單抗）并監(jiān)測(cè)抗體滴度變化。病因特異性治療多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估出院前采用改良Rankin量表（mRS）和格拉斯哥預(yù)