2025SRLF專家共識聲明：ICU內(nèi)重癥急性腦病的管理精準診療，守護生命防線目錄第一章第二章第三章急性腦病定義與特征診斷術(shù)語推薦風(fēng)險與影響分析目錄第四章第五章第六章建議適用范圍ICU入住標準管理策略概述急性腦病定義與特征1.綜合征定義與病理過程急性腦病表現(xiàn)為意識障礙、認知功能下降或行為異常，通常由代謝紊亂、感染、中毒或結(jié)構(gòu)性損傷等非原發(fā)性腦疾病引發(fā)。廣泛性腦功能障礙涉及神經(jīng)炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞、線粒體功能障礙及神經(jīng)遞質(zhì)失衡等多因素相互作用，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷或凋亡。病理生理機制根據(jù)病因可分為代謝性、感染性、缺氧性等亞型，不同亞型的病理過程與治療靶點存在顯著差異。臨床異質(zhì)性譫妄的頻譜表現(xiàn)包括注意力障礙、思維紊亂和晝夜節(jié)律失調(diào)，ICU患者中混合型譫妄最常見，需通過CAM-ICU量表鑒別?；杳缘纳疃仍u估對于無反應(yīng)患者，需結(jié)合腦電圖（如爆發(fā)-抑制模式）和誘發(fā)電位（SEP）判斷皮層與腦干功能完整性。特殊癥狀群如自主神經(jīng)風(fēng)暴（表現(xiàn)為高血壓、心動過速）或肌陣攣發(fā)作，可能提示特定病因（如缺氧后腦?。?。臨床表現(xiàn)與認知變化血管性病因：包括缺血性卒中（尤其后循環(huán)梗死）、顱內(nèi)出血（如腦葉出血伴腦疝）或靜脈竇血栓形成，需緊急CT/CTA評估。感染性病因：如病毒性腦炎（HSV-1常見）或自身免疫性腦炎（抗NMDAR抗體陽性），需腦脊液PCR和抗體檢測確診。代謝性紊亂：包括肝腎功能衰竭導(dǎo)致的毒素蓄積、嚴重電解質(zhì)失衡（如低鈉血癥<120mmol/L），需連續(xù)監(jiān)測生化指標。膿毒癥相關(guān)腦?。号c全身炎癥反應(yīng)（IL-6升高）和微循環(huán)障礙相關(guān)，早期識別可改善預(yù)后。藥物毒性：如鎮(zhèn)靜藥（苯二氮卓類）蓄積或抗生素（如頭孢吡肟）的神經(jīng)毒性，需藥物濃度監(jiān)測。中毒與戒斷：酒精戒斷可導(dǎo)致GABA能系統(tǒng)失衡，出現(xiàn)震顫性譫妄；阿片類藥物過量需納洛酮拮抗。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身性疾病繼發(fā)損害外源性因素常見病因與相關(guān)性診斷術(shù)語推薦2.注意障礙表現(xiàn)患者出現(xiàn)注意力不集中或維持困難，但未達到DSM-5譫妄標準的嚴重程度，表現(xiàn)為對簡單指令反應(yīng)遲緩或環(huán)境定向力輕度受損。存在晝夜認知狀態(tài)波動，可能伴隨輕度記憶缺陷或思維混亂，但缺乏典型的幻覺或妄想等精神病性癥狀?；颊咭庾R水平較基線有所下降，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍或淡漠，但未完全喪失對環(huán)境的感知能力，需通過專業(yè)評估工具（如CAM-ICU）識別。認知功能波動部分意識改變亞綜合征性譫妄標準核心診斷要素必須滿足注意力障礙（難以聚焦、維持或轉(zhuǎn)移注意力）和意識水平改變（對環(huán)境認知清晰度下降）兩項基本特征，癥狀需急性發(fā)作且呈波動性。附加認知障礙至少存在一項其他認知缺陷，如記憶減退、定向障礙、語言障礙或知覺紊亂（幻覺/錯覺），且不能用已存在的神經(jīng)認知障礙解釋。病因?qū)W關(guān)聯(lián)癥狀需直接由生理性疾病、中毒、藥物或多種因素聯(lián)合導(dǎo)致，通過病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查可證實病因關(guān)聯(lián)。病程特征癥狀通常在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展，嚴重程度隨晝夜波動，可能伴隨情緒不穩(wěn)定或睡眠-覺醒周期紊亂。譫妄DSM-5定義昏迷狀態(tài)評估方法格拉斯哥昏迷評分（GCS）：通過睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）和運動反應(yīng)（1-6分）量化意識障礙程度，總分≤8分定義為昏迷，需結(jié)合瞳孔反射和腦干功能評估。FOUR評分系統(tǒng)：包含眼球運動（0-4分）、運動反應(yīng)（0-4分）、腦干反射（0-4分）和呼吸模式（0-4分），適用于氣管插管患者，能區(qū)分最小意識狀態(tài)與昏迷。神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測：包括腦電圖（EEG）評估腦電活動抑制程度，以及誘發(fā)電位檢查（如SSEP）判斷皮層與腦干功能完整性，輔助鑒別代謝性、結(jié)構(gòu)性或癲癇性昏迷。風(fēng)險與影響分析3.短期生命威脅腦干或大面積梗死可直接威脅生命中樞功能（如呼吸、循環(huán)調(diào)節(jié)），導(dǎo)致急性呼吸衰竭或循環(huán)崩潰，需緊急干預(yù)。關(guān)鍵部位損傷嚴重腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓急劇升高，可壓迫腦干形成腦疝，表現(xiàn)為瞳孔散大、意識惡化，需立即降顱壓治療。顱內(nèi)壓升高與腦疝自主神經(jīng)功能紊亂或全身炎癥反應(yīng)可繼發(fā)心、肺、腎等器官衰竭，增加死亡風(fēng)險，需綜合支持治療。多器官功能障礙腦水腫、顱內(nèi)感染或癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥需延長ICU監(jiān)護，如腦水腫高峰期需5-7天嚴密監(jiān)測。并發(fā)癥管理病因復(fù)雜（如代謝性腦病）或療效不佳（如抗癲癇藥物調(diào)整）時，需反復(fù)評估并延長治療周期。治療響應(yīng)延遲合并糖尿病、高血壓等慢性病者恢復(fù)慢，需額外時間控制血糖、血壓以降低繼發(fā)損傷?；A(chǔ)疾病影響昏迷患者需通過CRS-R量表動態(tài)監(jiān)測意識變化，恢復(fù)緩慢者需延長康復(fù)觀察期。神經(jīng)功能恢復(fù)評估住院時間延長因素認知功能障礙缺氧或炎癥損傷海馬體等區(qū)域可導(dǎo)致長期記憶減退、執(zhí)行功能下降，需早期認知康復(fù)干預(yù)。運動障礙皮質(zhì)或錐體束損傷遺留偏癱、共濟失調(diào)，需物理治療預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。癲癇發(fā)作風(fēng)險腦結(jié)構(gòu)損傷（如皮層梗死）可能形成異常放電灶，需長期抗癲癇藥物管理及腦電圖隨訪。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險建議適用范圍4.目標患者群體界定急性神經(jīng)功能惡化患者：包括突發(fā)意識障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)或局灶性神經(jīng)功能缺損，需緊急評估和干預(yù)的ICU收治病例。多器官功能障礙合并腦損傷者：如膿毒癥、心肺復(fù)蘇后、嚴重代謝紊亂等繼發(fā)腦灌注異?；蚰X水腫的重癥患者。高風(fēng)險術(shù)后監(jiān)護病例：心臟大血管手術(shù)、肝移植等術(shù)后出現(xiàn)譫妄、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危重患者。近期使用鎮(zhèn)靜劑、毒品或接觸神經(jīng)毒性物質(zhì)（如重金屬）的病例，需結(jié)合毒理學(xué)篩查及對癥解毒治療。藥物或中毒因素如代謝紊亂（嚴重低血糖、肝性腦?。┗蛉砀腥荆摱景Y）導(dǎo)致的腦病，需優(yōu)先治療原發(fā)病。非神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病明確由腦腫瘤、腦出血或腦梗死等器質(zhì)性病變引起的癥狀，需針對性神經(jīng)外科或?qū)？聘深A(yù)。結(jié)構(gòu)性腦損傷排除病理狀況說明1234基于3項以上RCT研究證據(jù)，如腦電圖監(jiān)測在非驚厥性癲癇診斷中的應(yīng)用（敏感性92%，特異性88%）在缺乏高級別證據(jù)時（如自主神經(jīng)功能紊亂患者的ICU收治標準），采用德爾菲法形成的專家一致性意見（共識度>80%）包括MRI-DWI序列對代謝性腦病的診斷價值（ADC值<600×10-6mm2/s提示細胞毒性水腫）將免疫調(diào)節(jié)治療（IVIG/血漿置換）推薦等級提升至A級（新發(fā)自身免疫性腦炎患者）GRADE1+推薦治療分層建議特殊檢查推薦專家共識推薦共識級別與證據(jù)依據(jù)ICU入住標準5.昏迷患者收治標準持續(xù)昏迷且格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，需緊急評估氣道保護能力和顱內(nèi)壓監(jiān)測需求。GCS評分≤8分包括但不限于急性腦卒中、腦炎、代謝性腦病或中毒性腦病等需ICU特異性治療（如機械通氣、血液凈化）。病因明確需重癥干預(yù)合并呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定或需神經(jīng)保護性低溫治療等跨學(xué)科協(xié)作的病例。多器官功能障礙風(fēng)險01PaO2/FiO2<200mmHg或PaCO2>50mmHg伴pH<7.25需立即氣管插管，ARDS患者應(yīng)采用肺保護性通氣策略（潮氣量6ml/kg）通氣功能衰竭02存在誤吸風(fēng)險（吞咽功能評分≥3級）或咳嗽峰流量<160L/min者需建立人工氣道，建議使用帶聲門下吸引的氣管導(dǎo)管氣道保護障礙03Cheyne-Stokes呼吸伴氧飽和度波動>15%需無創(chuàng)通氣支持，中樞性低通氣綜合征（PaCO2>55mmHg）需考慮膈神經(jīng)刺激治療自主呼吸異常04吉蘭-巴雷綜合征患者當肺活量<15ml/kg或最大吸氣壓<-30cmH2O時需機械通氣神經(jīng)肌肉性呼吸衰竭呼吸異常與氣道問題循環(huán)衰竭需維持MAP≥65mmHg，對膿毒性腦病推薦去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素，心源性休克者應(yīng)用Impella輔助腎損傷管理KDIGO3級AKI伴腦水腫時需采用低溫（32-34℃）CRRT治療，置換液鈉濃度需維持在140-145mmol/L肝性腦病控制血氨>100μmol/L時除常規(guī)降氨治療外，建議聯(lián)合L-鳥氨酸-L-天冬氨酸及糞菌移植器官衰竭并發(fā)管理管理策略概述6.快速病因篩查采用頭部CT聯(lián)合血管造影技術(shù)，優(yōu)先排除顱內(nèi)出血、腦梗死及基底動脈閉塞等致命性病因，為后續(xù)精準治療爭取時間窗口。神經(jīng)電生理評估通過標準腦電圖（EEG）及時鑒別非驚厥性癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，結(jié)合刺激反應(yīng)性分析輔助定位病因（如代謝性腦病特征性慢波）。分層實驗室檢測基于臨床線索分階段開展檢測，首階段必查血糖、電解質(zhì)，二階段擴展至毒物篩查、自身抗體等特殊項目。010203初始診斷方法多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)整合神經(jīng)功能監(jiān)測與全身器官支持數(shù)據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)病情評估與干預(yù)調(diào)整。神經(jīng)功能監(jiān)測：連續(xù)視頻EEG監(jiān)測適用于不明原因昏迷或疑似癲癇患者，可捕捉亞臨床發(fā)作。經(jīng)顱多普勒（TCD）輔助評估腦血管自動調(diào)節(jié)功能，預(yù)測顱內(nèi)壓波動風(fēng)險。多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)全身器官監(jiān)測：采用CRRT等血液凈化技術(shù)管理代謝紊亂，同步監(jiān)測肝腎功能防止繼發(fā)損傷。血流動力學(xué)監(jiān)測優(yōu)化腦灌注壓，避免低血壓加重腦缺血。多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)病因靶向治療血管性病因：對確診大血管閉塞者，6小時內(nèi)啟動血管內(nèi)取栓聯(lián)合血壓管控（如尼卡地平靜脈泵入）。感染性病因：疑似腦炎時，在腰穿前經(jīng)驗性給予阿昔洛韋+抗生素覆蓋常見病原體