傷者轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：丙方（傷者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于丙方因傷需要轉(zhuǎn)院治療，為明確各方權(quán)利義務(wù)，保障轉(zhuǎn)院過(guò)程順利及傷者后續(xù)治療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)院事項(xiàng)說(shuō)明丙方因[具體受傷情況及在甲方醫(yī)院的診斷結(jié)果]，目前在甲方醫(yī)院接受治療。鑒于乙方醫(yī)院在[相關(guān)治療領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，如醫(yī)療設(shè)備、專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)等方面的優(yōu)勢(shì)列舉]方面具有更專(zhuān)業(yè)的條件和經(jīng)驗(yàn)，丙方及其家屬經(jīng)與甲方醫(yī)院充分溝通后，決定轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。本次轉(zhuǎn)院的具體內(nèi)容包括：丙方將從甲方醫(yī)院[具體科室名稱(chēng)]轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院[具體科室名稱(chēng)]，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院時(shí)間為[具體日期]。轉(zhuǎn)院過(guò)程中，甲方醫(yī)院需確保為丙方提供完整的病歷資料（包括但不限于診斷證明、檢查報(bào)告、治療記錄等），并安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送丙方前往乙方醫(yī)院，確保轉(zhuǎn)院途中丙方的安全。二、各方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求丙方及其家屬如實(shí)提供與丙方病情相關(guān)的信息。在丙方及其家屬未按照協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停提供進(jìn)一步的醫(yī)療協(xié)助。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范，為丙方提供全面、準(zhǔn)確的病歷資料，包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。病歷資料應(yīng)涵蓋丙方受傷后的所有診療過(guò)程，包括受傷原因、受傷時(shí)間、受傷部位、診斷結(jié)果、治療措施及效果等詳細(xì)信息。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送丙方轉(zhuǎn)院。護(hù)送人員應(yīng)熟悉丙方病情，攜帶必要的急救設(shè)備和藥品，在轉(zhuǎn)院途中密切觀(guān)察丙方生命體征，確保丙方安全。如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的急救措施，并通知乙方醫(yī)院做好接應(yīng)準(zhǔn)備。在丙方轉(zhuǎn)院后，應(yīng)配合乙方醫(yī)院了解丙方病情，提供必要的醫(yī)療咨詢(xún)和協(xié)助。如乙方醫(yī)院對(duì)丙方在甲方醫(yī)院的治療情況有疑問(wèn)，甲方醫(yī)院應(yīng)如實(shí)解答，并根據(jù)乙方醫(yī)院要求提供相關(guān)補(bǔ)充資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供完整、準(zhǔn)確的丙方病歷資料。對(duì)丙方進(jìn)行初步診斷和評(píng)估，根據(jù)丙方病情制定合理的治療方案。在丙方符合住院條件時(shí)，有權(quán)拒絕接收不符合轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)或可能對(duì)治療造成不利影響的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。2.義務(wù)在丙方轉(zhuǎn)院到達(dá)前，做好接收準(zhǔn)備工作，包括安排病房、配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備等。確保病房環(huán)境符合醫(yī)療要求，設(shè)備運(yùn)行正常，醫(yī)護(hù)人員熟悉丙方病情及轉(zhuǎn)院相關(guān)情況。對(duì)丙方進(jìn)行全面的檢查和診斷，根據(jù)甲方提供的病歷資料及丙方實(shí)際情況，制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)明確治療目標(biāo)、治療方法、治療時(shí)間、預(yù)期效果等內(nèi)容，并及時(shí)與丙方及其家屬溝通。在丙方治療期間，盡最大努力提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障丙方的醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，密切觀(guān)察丙方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。定期向丙方及其家屬反饋治療進(jìn)展情況，解答疑問(wèn)。妥善保管丙方的病歷資料，并在治療結(jié)束后按照規(guī)定整理歸檔。病歷資料應(yīng)包括丙方在乙方醫(yī)院的所有診療記錄，如檢查報(bào)告補(bǔ)充、治療方案調(diào)整記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、康復(fù)記錄等，確保病歷資料的連續(xù)性和完整性。（三）丙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主選擇轉(zhuǎn)院醫(yī)院，并要求甲方、乙方提供必要的醫(yī)療信息及協(xié)助。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方、乙方如實(shí)告知。在對(duì)治療過(guò)程有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)要求甲方、乙方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方、乙方提供與自身病情相關(guān)的信息，包括受傷前的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等。如因隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照協(xié)議約定支付轉(zhuǎn)院及治療過(guò)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。費(fèi)用支付方式可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，如一次性支付、分期支付等。支付時(shí)間應(yīng)明確具體，逾期支付的，應(yīng)按照協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。積極配合甲方、乙方的治療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排。如因丙方不配合治療導(dǎo)致病情延誤或加重，丙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.轉(zhuǎn)院費(fèi)用：包括甲方醫(yī)院的護(hù)送費(fèi)用、丙方在轉(zhuǎn)院途中所需的急救藥品及設(shè)備費(fèi)用等，共計(jì)人民幣[X]元。2.乙方醫(yī)院的治療費(fèi)用：根據(jù)乙方醫(yī)院制定的治療方案及實(shí)際治療情況，預(yù)計(jì)治療費(fèi)用為人民幣[X]元。治療費(fèi)用包括但不限于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)（具體列出可能涉及的檢查項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、手術(shù)費(fèi)（如有）、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。實(shí)際治療費(fèi)用以乙方醫(yī)院出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。3.其他費(fèi)用：如丙方因治療需要使用特殊醫(yī)療耗材或進(jìn)行特殊治療項(xiàng)目，所產(chǎn)生的額外費(fèi)用由丙方另行支付。特殊醫(yī)療耗材及特殊治療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及乙方醫(yī)院的收費(fèi)公示執(zhí)行。（二）支付方式丙方應(yīng)在轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理前，向甲方支付轉(zhuǎn)院費(fèi)用人民幣[X]元。剩余治療費(fèi)用，丙方應(yīng)按照乙方醫(yī)院的繳費(fèi)通知，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額支付。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，丙方應(yīng)將款項(xiàng)匯至乙方醫(yī)院指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定提供完整、準(zhǔn)確的病歷資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法全面了解丙方病情，影響治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方為補(bǔ)充病歷資料所產(chǎn)生的額外費(fèi)用、丙方因病情延誤導(dǎo)致的損失（如增加的治療費(fèi)用、延長(zhǎng)的住院時(shí)間等）。2.若甲方未安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送丙方轉(zhuǎn)院，或在轉(zhuǎn)院途中因護(hù)送不當(dāng)導(dǎo)致丙方受到傷害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括丙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如因轉(zhuǎn)院途中事故導(dǎo)致死亡）等。3.若甲方違反協(xié)議約定的其他義務(wù)，給丙方或乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定做好接收準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致丙方轉(zhuǎn)院后無(wú)法及時(shí)得到妥善治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括丙方因延誤治療所增加的費(fèi)用、病情加重導(dǎo)致的損失等。2.若乙方在治療過(guò)程中違反醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致丙方出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括丙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如因醫(yī)療事故導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。3.若乙方違反協(xié)議約定的其他義務(wù)，給丙方或甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。（三）丙方違約責(zé)任1.若丙方未如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方、乙方誤判病情，影響治療效果的，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括甲方、乙方因誤判病情所增加的檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用等。2.若丙方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用，逾期超過(guò)[X]天的，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方或乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方或乙方有權(quán)暫停治療，并要求丙方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金。如因丙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致治療中斷或延誤，丙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。3.若丙方違反協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方or乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，三方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，三方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自三方簽字（