促排協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有生育需求，甲方具備提供促排卵醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供促排卵醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.促排卵醫(yī)療服務(wù)甲方將根據(jù)乙方的身體狀況和生育需求，為乙方制定個(gè)性化的促排卵治療方案，并按照該方案為乙方提供促排卵藥物、相關(guān)檢查、監(jiān)測及醫(yī)療指導(dǎo)等服務(wù)。具體包括但不限于：根據(jù)乙方的月經(jīng)周期、激素水平等情況，確定合適的促排卵藥物種類、劑量和使用時(shí)間。定期對(duì)乙方進(jìn)行卵泡監(jiān)測，通過超聲檢查等手段觀察卵泡的發(fā)育情況，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，告知乙方在促排卵過程中的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、運(yùn)動(dòng)等方面的建議。在整個(gè)促排卵過程中，及時(shí)解答乙方提出的疑問，處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療問題。2.服務(wù)期限本次促排卵服務(wù)自本協(xié)議生效之日起，至完成整個(gè)促排卵周期并確認(rèn)卵泡發(fā)育情況符合預(yù)期或達(dá)到本協(xié)議約定的終止條件時(shí)止。預(yù)計(jì)服務(wù)期限為天，但實(shí)際服務(wù)期限將根據(jù)乙方的具體情況和治療進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整。二、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、檢查結(jié)果等，制定合理的促排卵治療方案，并要求乙方按照方案配合治療。有權(quán)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方出現(xiàn)不符合治療方案要求或可能影響治療效果及安全的情況時(shí)，有權(quán)暫?；蛘{(diào)整治療方案，并要求乙方改正。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和道德準(zhǔn)則提供促排卵醫(yī)療服務(wù)。確保所使用的促排卵藥物及相關(guān)醫(yī)療器械符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為乙方提供服務(wù)，醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，并向乙方充分說明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。在促排卵過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況和卵泡發(fā)育情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果達(dá)到最佳狀態(tài)。如因甲方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)失誤或不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解促排卵治療方案的詳細(xì)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，要求甲方對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行解釋和說明。有權(quán)對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議并要求甲方改正。在符合法律法規(guī)和本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求甲方按照治療方案提供服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的身體狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照甲方制定的促排卵治療方案，按時(shí)、按量使用促排卵藥物，接受相關(guān)檢查和監(jiān)測，并嚴(yán)格遵守甲方告知的注意事項(xiàng)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在促排卵過程中，如出現(xiàn)身體不適或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用本次促排卵醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含促排卵藥物費(fèi)用、檢查費(fèi)用、監(jiān)測費(fèi)用、醫(yī)療指導(dǎo)費(fèi)用等與本次促排卵服務(wù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外檢查或治療費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；在促排卵治療過程中，根據(jù)治療進(jìn)展和甲方通知，乙方應(yīng)在相應(yīng)階段支付剩余費(fèi)用。具體支付時(shí)間和金額如下：在卵泡監(jiān)測達(dá)到階段后，乙方應(yīng)支付服務(wù)費(fèi)用的%，即人民幣元（大寫元整）。在完成整個(gè)促排卵周期并確認(rèn)卵泡發(fā)育情況符合預(yù)期或達(dá)到本協(xié)議約定的終止條件后，乙方應(yīng)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣元（大寫元整）。甲方應(yīng)在收到乙方每次支付的費(fèi)用后，向乙方出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供促排卵醫(yī)療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方未能達(dá)到預(yù)期治療效果或遭受身體損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的服務(wù)費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等）以及可能產(chǎn)生的精神損害撫慰金等。若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式提供服務(wù)或收取費(fèi)用，導(dǎo)致乙方產(chǎn)生額外費(fèi)用或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方自身身體狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，影響促排卵治療效果或?qū)е箩t(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并負(fù)責(zé)賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方制定的促排卵治療方案配合治療，如未按時(shí)、按量使用促排卵藥物，或未接受相關(guān)檢查和監(jiān)測，導(dǎo)致治療效果不佳或無法繼續(xù)治療的，乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用不予退還，且乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為本次治療已投入的合理費(fèi)用。若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方