腎移植受者侵襲性曲霉病臨床診療指南解讀與結(jié)構(gòu)化總結(jié)2026指南背景與意義腎移植受者因長期使用免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態(tài)，是侵襲性曲霉病（InvasiveAspergillosis,IA）的高危人群。IA起病隱匿、進展迅速、病死率高，是影響移植受者長期存活的重要因素。本指南由中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會牽頭，聯(lián)合多學(xué)科專家，基于國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)了腎移植受者IA的預(yù)防、診斷、治療及管理策略，旨在提高臨床診療水平，改善患者預(yù)后。指南制定方法三、危險因素（臨床問題1）推薦意見1：腎移植受者發(fā)生IA的危險因素主要包括：高齡（≥60歲）；慢性肺部疾??；糖尿病腎?。缓喜⑵渌≡w感染；因移植物延遲恢復(fù)需血液透析；非計劃的再返手術(shù)；急性排斥反應(yīng)；抗體誘導(dǎo)及免疫抑制劑治療。推薦強度：A，證據(jù)等級：1a說明：免疫抑制強度與時間是IA發(fā)生的關(guān)鍵。慢性肺部疾病、糖尿病腎病、CMV感染、細(xì)菌或病毒感染均可顯著增加IA風(fēng)險?；铙w供腎較遺體供腎IA風(fēng)險更低。再次手術(shù)、急性排斥反應(yīng)、透析治療等也是重要危險因素。臨床表現(xiàn)（臨床問題2、3）推薦意見2：IA主要感染部位為肺部，臨床表現(xiàn)不典型，可從無癥狀定植到侵襲性疾病。常見形式：鼻竇炎、氣管支氣管炎、侵襲性肺曲霉?。↖PA）、膿胸等。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。推薦強度：B，證據(jù)等級：2b推薦意見3：IPA的典型影像學(xué)特征包括：大結(jié)節(jié)（直徑>1cm）伴暈征（磨玻璃樣滲出）；空洞形成，可伴“空氣半月征”；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、浸潤等。推薦強度：B，證據(jù)等級：2c說明：早期CT表現(xiàn)不典型，隨病情進展可出現(xiàn)典型征象。暈征提示血管侵襲，空洞提示壞死組織排出。雙肺受累是死亡獨立危險因素。診斷（臨床問題4、5）推薦意見4：IA的實驗室診斷方法：BALF-GM試驗：用于診斷IPA（A級推薦，1a級證據(jù)）；血清GM試驗：用于療效監(jiān)測（B級推薦，2c級證據(jù)）；BALF-PCR：可聯(lián)合其他方法用于診斷（B級推薦，2c級證據(jù)）；mNGS：可結(jié)合其他證據(jù)用于診斷（C級推薦，4級證據(jù)）。說明：BALF-GM閾值≥1.0時敏感度78%、特異度92%。PCR聯(lián)合GM可提高診斷特異度。mNGS對曲霉檢出率高，但需結(jié)合臨床判斷。推薦意見5：IA診斷分為三級：擬診、臨床診斷、確診擬診：宿主因素+臨床特征；臨床診斷：宿主因素+臨床表現(xiàn)+真菌學(xué)證據(jù)；確診：無菌部位標(biāo)本或組織核酸檢出曲霉。推薦強度：B，證據(jù)等級：2a宿主因素包括：中性粒細(xì)胞減少、移植史、免疫抑制劑使用、遺傳性免疫缺陷等。真菌學(xué)證據(jù)包括：培養(yǎng)、鏡檢、GM試驗、PCR等。治療（臨床問題6–9）推薦意見6：一線治療藥物：伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑替代藥物：脂質(zhì)體兩性霉素B（需注意腎毒性）二線藥物：棘白菌素類（如卡泊芬凈）推薦強度：A（一線），B（替代/二線）證據(jù)等級：1b（一線），2c（替代/二線）推薦意見7：療程：臨床癥狀和影像學(xué)改善后繼續(xù)治療6–12周，需個體化調(diào)整。推薦強度：D，證據(jù)等級：5推薦意見8：療效評估應(yīng)綜合臨床癥狀、影像學(xué)、GM動態(tài)監(jiān)測等。推薦強度：B（影像/GM），D（綜合評估）證據(jù)等級：2c（影像/GM），5（綜合）推薦意見9：三唑類藥物需進行治療藥物監(jiān)測（TDM）推薦強度：A，證據(jù)等級：1a推薦意見10：不常規(guī)推薦藥敏試驗，僅在三唑耐藥或療效不佳時考慮。推薦強度：D，證據(jù)等級：5說明：伏立康唑谷濃度應(yīng)≥1.0mg/L，重癥可提高至≥2.0mg/L。泊沙康唑Cmin>1mg/L，艾沙康唑Cmin建議2.0–4.0mg/L。藥敏試驗有助于識別耐藥菌株（如煙曲霉耐藥率約3.2%）。難治性與播散性IA的處理（臨床問題9）推薦意見11：播散性IA（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)）可考慮聯(lián)合抗真菌治療推薦強度：C，證據(jù)等級：4推薦意見12：外科手術(shù)、免疫抑制劑減量/停用是重要輔助措施免疫調(diào)節(jié)藥物（如G-CSF、IFN-γ）可能有效，但需謹(jǐn)慎使用推薦強度：B（手術(shù)/免疫調(diào)節(jié)），D（免疫調(diào)節(jié)藥物）證據(jù)等級：2c（手術(shù)/免疫調(diào)節(jié)），5（藥物）說明：聯(lián)合治療（如兩性霉素B+棘白菌素）在挽救性治療中可能有效。手術(shù)適用于咯血、空洞、鼻竇感染、顱內(nèi)膿腫等。免疫調(diào)節(jié)治療可增強宿主免疫力，但需警惕排斥反應(yīng)。預(yù)防（臨床問題10）推薦意見13：IA預(yù)防策略包括一級預(yù)防和二級預(yù)防推薦強度：B，證據(jù)等級：2c一級預(yù)防：減少環(huán)境中曲霉孢子暴露；高危患者可使用泊沙康唑、伏立康唑、棘白菌素等藥物預(yù)防。二級預(yù)防：對既往IA治愈者，在再次免疫抑制時繼續(xù)使用有效抗真菌藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。說明：泊沙康唑預(yù)防效果優(yōu)于氟康唑/伊曲康唑。診斷驅(qū)動治療（基于GM監(jiān)測）適用于未接受預(yù)防的患者?？ú捶覂舻燃拙仡愃幬镌陬A(yù)防中顯示一定效果?？偨Y(jié)與展望本指南系統(tǒng)梳理了腎移植受者IA的全程管理策