急性肺栓塞診斷和治療指南解讀與總結(jié)2026病理生理學(xué)特征急性肺栓塞的核心病理生理改變是栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引發(fā)一系列血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能紊亂。其機(jī)制主要圍繞三個(gè)方面：血流動(dòng)力學(xué)改變：機(jī)械性阻塞：栓子直接導(dǎo)致肺血管床有效面積減少。當(dāng)減少25%-30%時(shí)，肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）開始升高；減少40%-50%時(shí)，mPAP可達(dá)40mmHg，心排血量下降；減少超過60%時(shí)，mPAP持續(xù)升高；減少高達(dá)85%時(shí)可導(dǎo)致猝死。神經(jīng)體液因素：血栓釋放的縮血管物質(zhì)（如血栓素A2、5-羥色胺）以及低氧血癥，引發(fā)肺血管痙攣，進(jìn)一步增加肺血管阻力（PVR）和右心室后負(fù)荷。右心室功能改變：后負(fù)荷急劇增加：PVR突然升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷猛增，引起右心室擴(kuò)張、室壁張力增加、室間隔左移，導(dǎo)致左心室充盈受阻，心輸出量下降。心肌缺血：右心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，加之體循環(huán)低血壓導(dǎo)致冠脈灌注壓下降，引起右心室乃至左心室心肌缺血，形成惡性循環(huán)，是早期死亡的重要原因。神經(jīng)體液激活：激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，試圖通過增加心率和收縮力來代償，但薄壁的右心室難以長期代償，最終導(dǎo)致右心功能不全和衰竭。呼吸功能改變：通氣/灌注（V/Q）失衡：栓塞區(qū)域有血流無通氣，形成死腔樣通氣；非栓塞區(qū)域血流增加，導(dǎo)致相對(duì)性分流。心輸出量下降：導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度降低。右向左分流：約1/3患者存在卵圓孔未閉，右心壓力增高時(shí)可開放，導(dǎo)致低氧血癥加重。肺梗死：遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞可誘導(dǎo)支氣管痙攣，局部肺組織缺血壞死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎性胸痛。診斷策略與流程診斷遵循“臨床評(píng)估→D-二聚體→影像學(xué)確診”的流程，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和效率。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征無特異性，可從無癥狀到猝死。需警惕呼吸困難（最常見）、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、暈厥（提示高?？赡埽⒖┭?。體征包括呼吸急促、心動(dòng)過速、低血壓、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)、下肢深靜脈血栓（DVT）體征等。臨床可能性評(píng)估：推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)，如Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分（見表2、3），或

“YEARS”模型（圖2）?！癥EARS”模型是重要更新：評(píng)估3項(xiàng)（咯血、DVT體征、PE是否為最可能診斷）并檢測D-二聚體。符合0項(xiàng)且D-二聚體<1mg/L，或符合≥1項(xiàng)且D-二聚體<0.5mg/L，可排除PE，無需CTPA，顯著減少了影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：D-二聚體：高敏感性用于排除。關(guān)鍵更新：推薦使用年齡校正臨界值（年齡×0.01mg/L，>50歲），以提高老年患者特異性。注意多種情況（妊娠、感染、腫瘤等）可致假陽性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簝r(jià)值有限，典型表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大。心電圖：無特異性，可表現(xiàn)為竇速、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯等，主要用于鑒別急性冠脈綜合征（ACS）。超聲心動(dòng)圖：床旁超聲是疑似高危PE患者的關(guān)鍵工具?？砂l(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷過重征象（右心室擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣反流流速增快等），甚至直接發(fā)現(xiàn)血栓（右心、肺動(dòng)脈主干）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，發(fā)現(xiàn)右心功能障礙即可啟動(dòng)再灌注治療。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：確診PE的首選影像學(xué)方法。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。同時(shí)可評(píng)估右心室功能（右心室/左心室直徑比值>1.0）。下肢靜脈加壓超聲：發(fā)現(xiàn)DVT可間接支持VTE診斷，為抗凝治療提供依據(jù)。肺通氣/灌注（V/Q）顯像：用于無法行CTPA（如腎功能不全、造影劑過敏）的患者。正常結(jié)果可基本排除PE。診斷流程：疑似高危PE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）：立即床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能。若提示右心負(fù)荷過重，應(yīng)立即啟動(dòng)高危PE處理流程（圖7），穩(wěn)定后再行CTPA確診。疑似非高危PE：進(jìn)行臨床可能性評(píng)估。低/中可能性者，用D-二聚體排除；高可能性者，直接行CTPA。危險(xiǎn)分層與早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有確診APE的患者必須立即進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)治療決策和安置病房。高危：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克或持續(xù)性低血壓）。死亡率>15%。中危：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心室功能障礙和/或心肌損傷標(biāo)志物升高。中高危：sPESI≥1分

且

影像學(xué)右心功能不全

且

肌鈣蛋白陽性。死亡率3-15%。中低危：sPESI≥1分，但右心功能不全或肌鈣蛋白僅一項(xiàng)陽性或均陰性。低危：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且sPESI=0分，無右心室功能障礙和心肌損傷。死亡率<1%。推薦意見總結(jié)（診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層）：推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似APE患者遵循標(biāo)準(zhǔn)診斷流程（結(jié)合臨床評(píng)估、D-二聚體、CTPA）。（I,B）推薦對(duì)病情不穩(wěn)定無法行CTPA的疑似高危患者，若超聲證實(shí)右心功能障礙，按高危PE處理，穩(wěn)定后確診。（I,C）推薦對(duì)臨床可能性低的疑似非高?；颊?，采用高敏/中敏法檢測D-二聚體。（I,A）推薦對(duì)臨床可能性高的疑似非高?；颊?，進(jìn)行CTPA檢查；存在禁忌時(shí)，可選V/Q顯像。（I,B/IIa,B）推薦根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況對(duì)疑似或確診APE患者進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（I,B）推薦將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者分為中危和低危兩類。（I,B）推薦使用PESI或sPESI評(píng)分評(píng)估嚴(yán)重程度和合并癥。（IIa,B）建議即使PESI低或sPESI為0分，也應(yīng)考慮用影像學(xué)/生物標(biāo)志物評(píng)估右心室功能。（IIa,B）四、治療治療策略嚴(yán)格基于危險(xiǎn)分層。（一）一般支持治療氧療：糾正低氧血癥（SpO2<90%或PaO2<60mmHg）。循環(huán)支持：對(duì)低血壓者，可謹(jǐn)慎擴(kuò)容（中心靜脈壓偏低時(shí)）。血管活性藥物：去甲腎上腺素可用于改善冠脈灌注和泵功能；心指數(shù)低但血壓正常者，可用多巴酚丁胺增強(qiáng)右心收縮力。機(jī)械通氣：需避免高氣道壓和呼氣末正壓（PEEP），以免進(jìn)一步減少回心血量，加重右心衰。（二）抗凝治療：所有APE治療的基石目標(biāo)：防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。啟動(dòng)時(shí)機(jī)：高度疑似或確診后立即啟動(dòng)，除非有禁忌證。藥物選擇：直接口服抗凝藥（DOACs）：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達(dá)比加群酯。指南優(yōu)先推薦。具有固定劑量、無需監(jiān)測、相互作用少、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。維生素K拮抗劑（VKA，如華法林）：需與胃腸外抗凝重疊至少5天，直至INR連續(xù)2天達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）。適用于抗磷脂綜合征（APS）、嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<15-30ml/min）或無法使用DOACs者。低分子肝素（LMWH）：首選。根據(jù)體重給藥，無需常規(guī)監(jiān)測。普通肝素（UFH）：用于高危PE（便于快速轉(zhuǎn)換到溶栓）、嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<15-30ml/min）、重度肥胖或計(jì)劃手術(shù)者。需監(jiān)測APTT調(diào)整劑量。磺達(dá)肝癸鈉：選擇性Xa因子抑制劑，效果與LMWH相當(dāng)。直接凝血酶抑制劑（阿加曲班、比伐蘆定）：用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者。胃腸外抗凝（用于初始治療）：口服抗凝（用于長期維持）：抗凝療程：由一過性/可逆性危險(xiǎn)因素（如手術(shù)）引發(fā)：抗凝3個(gè)月。（I,B）無誘因（特發(fā)性）或存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素：應(yīng)考慮延長抗凝。（IIa,C）復(fù)發(fā)VTE、活動(dòng)性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥：推薦長期甚至終身抗凝。（I,B/IIa,B）至少3個(gè)月。（I,A）3個(gè)月后是否延長，取決于VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡。推薦意見總結(jié)（抗凝治療）：推薦對(duì)高度疑似APE患者立即啟動(dòng)胃腸外抗凝。（I,C）推薦確診后無禁忌證者盡早抗凝。（I,C）推薦優(yōu)先選擇DOACs用于口服抗凝治療。（I,A）推薦若選用華法林，應(yīng)在胃腸外抗凝開始后24小時(shí)內(nèi)重疊使用，INR達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝。（I,A）推薦所有患者抗凝療程至少3個(gè)月。（I,A）推薦對(duì)無明確危險(xiǎn)因素的VTE復(fù)發(fā)患者進(jìn)行長期抗凝。（I,B）推薦對(duì)抗磷脂綜合征患者使用VKA進(jìn)行長期抗凝。（I,B）（三）再灌注治療：針對(duì)高危及部分中?；颊呦到y(tǒng)性溶栓：阿替普酶（rt-PA）：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h（體重<65kg者不超過1.5mg/kg）。（IIb,C）尿激酶：20000U/kg持續(xù)靜脈滴注2h。（IIb,C）瑞替普酶：18mg靜脈推注（>2min），30分鐘后重復(fù)一次。（IIb,C）適應(yīng)證：高危PE（無絕對(duì)禁忌證者）。（I,B）禁忌證：絕對(duì)禁忌包括活動(dòng)性出血、出血性卒中史、近期顱內(nèi)手術(shù)等。藥物與方案：經(jīng)導(dǎo)管介入治療（CDT）：高危PE：存在溶栓禁忌證或溶栓失敗。（IIa,C）中高危PE：初始抗凝后臨床惡化。（IIa,C）適應(yīng)證：技術(shù)：包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓（CDT）、超聲輔助溶栓（如EKOS系統(tǒng)）、機(jī)械血栓清除（如FlowTriever、Indigo系統(tǒng)）。機(jī)械取栓能最大程度減少或避免溶栓藥，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)：適應(yīng)證：高危PE伴溶栓禁忌/失敗，且具備外科技術(shù)和條件；或有游離浮游血栓有脫落風(fēng)險(xiǎn)。（IIa,C）常在體外循環(huán)下進(jìn)行，近年來ECMO支持下手術(shù)成功率提高。（四）下腔靜脈濾器不推薦常規(guī)使用。（III,A）考慮應(yīng)用于：①存在抗凝絕對(duì)禁忌證的APE患者；②盡管充分抗凝仍復(fù)發(fā)PE的患者。（IIa,C）多主張使用臨時(shí)性濾器，日后取出。推薦意見總結(jié)（再灌注與其他）：推薦對(duì)無溶栓禁忌的高危PE患者行系統(tǒng)性溶栓。（I,B）推薦對(duì)存在溶栓禁忌或失敗的高危PE患者，考慮CDT或外科血栓清除術(shù)。（IIa,C）推薦中危APE立即啟動(dòng)抗凝；若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即啟動(dòng)補(bǔ)救性溶栓。（I,C/I,B）不推薦對(duì)中低危、低危APE患者常規(guī)行系統(tǒng)性溶栓或CDT。（III,B/III,C）推薦對(duì)難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停者，考慮ECO聯(lián)合外科或CDT。（IIa,C）特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療妊娠合并APE：診斷：D-二聚體在妊娠期生理性升高，陰性可排除，陽性無意義。推薦使用妊娠適配的“YEARS”模型以減少CTPA使用。首選下肢靜脈超聲發(fā)現(xiàn)DVT輔助診斷。影像學(xué)首選低劑量CTPA或V/Q顯像。治療：抗凝首選LMWH（不通過胎盤），整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后6周使用。禁用華法林（致畸）和DOACs（缺乏數(shù)據(jù)）。溶栓僅用于危及生命的高危PE。腫瘤合并APE：診斷：D-二聚體診斷價(jià)值低（腫瘤本身可致其升高），首選CTPA確診。治療：初始抗凝首選LMWH（至少5-10天）。(I,A)。長期抗凝：對(duì)于無胃腸道或泌尿生殖道高出血風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，可選擇利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班。(I,A)。推薦抗凝至少3-6個(gè)月，對(duì)于活動(dòng)性腫瘤且出血風(fēng)險(xiǎn)不高者，建議延長抗凝甚至終身。(IIa,A)COVID-19合并APE：COVID-19是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。預(yù)防：對(duì)于非危重住院患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦預(yù)防劑量的抗凝。(I,B)。對(duì)于危重住院患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低則推薦預(yù)防劑量抗凝。(I,B)易栓癥：不建議在急性期抗凝治療時(shí)立即進(jìn)行易栓癥篩查，因結(jié)果可能受干擾。對(duì)于無誘因PE、有家族史或少見部位血栓者，應(yīng)考慮篩查。篩查應(yīng)在急性期后、?？鼓?周后進(jìn)行。治療取決于易栓癥類型。大多數(shù)可用DOACs，但抗磷脂綜合征（APS）患者推薦使用VKA。**paradoxical栓塞**：指靜脈血栓通過心內(nèi)分流（如卵圓孔未閉PFO）進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)導(dǎo)致栓塞（如腦卒中）。診斷需明確靜脈血栓、心內(nèi)分流和動(dòng)脈栓塞證據(jù)。超聲心動(dòng)圖（尤其是TEE）

是關(guān)鍵檢查。治療需兼顧PE和預(yù)防卒中再發(fā)。除抗凝外，對(duì)PFO相關(guān)卒中患者，可考慮經(jīng)皮PFO封堵術(shù)。六、隨訪與并發(fā)癥管理推薦在APE后3-6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪評(píng)估。（I,B）隨訪內(nèi)容：評(píng)估癥狀、抗凝方案、出血風(fēng)險(xiǎn)、回收IVC濾器，并篩查慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）

和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。CTEPH是APE的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短。肺V/Q顯像是首選篩查工具（陰性可基本排除）。確診需右心導(dǎo)管檢查（mPAP>20mmHg，PVR>2WU）。治療包括終身抗凝、肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）、球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）

和靶向藥物（如利奧西呱）。