最新國際血脂指南的啟示2013/2014國際血脂指南NICE2013IAS意見書：

血脂異常管理的全球推薦2013年7月25日，國際動脈粥樣硬化學會（IAS）首次頒布了《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。IAS觀點：降脂藥物與ASCVD風險他汀是強效降LDL的藥物。他汀能夠阻斷肝臟中膽固醇的合成途徑，提高LDL受體的活性，后者在攝取血液中的LDL中起作用。他汀也能夠降低血液中的VLDL，后者是另一種致動脈粥樣硬化改變的脂蛋白。他汀能夠使血液中LDL-C水平下降25-50%。隨訪5年的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，他汀降低ASCVD風險達25-40%，估計長期他汀治療能夠更好的降低心血管不良事件的風險。他汀已成為ASCVD一級及二級預防的一線藥物。

LDL-C和CHD事件的線性關系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二級預防一級預防m(xù)g/dL(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279；

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435TC水平下降的百分比和CHD發(fā)生率減少的百分比之間的比較。其結果從他汀和非他汀降脂治療的RCTs中摘錄。(NCEP2002;Rossouwetal.1990;Gordon1995)

他汀的的臨床獲益來自于降脂，而非降脂外的作用他汀心血管保護作用的關鍵在于該藥能夠有效降低膽固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保護內(nèi)皮等），尚無確切臨床證據(jù)。IAS專家共識：將70mg／dL范圍內(nèi)的LDL-C水平作為最佳控制目標是可以接受的。并將非HDL-C的最佳控制水平設為低于100mg／dL。并且將來使用效果更強的降LDL-C藥物的RCT會證明，進一步降低的LDL-C水平獲益更大。2013AHA/ACC新指南：并非ATPIV是由美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學學會（ACC）聯(lián)合發(fā)布GuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults降低血膽固醇減少成人動脈粥樣硬化性心血管病風險指南他汀獲益4類人群10確定高強度和中強度他汀治療的4類獲益人群臨床確診為ASCVD*原發(fā)性LDL-C≥190mg/dL（4.9mmol/L)40-75歲糖尿病，且LDL-C70-189mg/dL(1.8-4.9mmol/L)無ASCVD、無糖尿病，但10年心血管疾病風險估算值≥7.5%,年齡40-75歲的患者,且LDL-C70-189mg/dL(1.8-4.9mmol/L)*ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。杭毙怨诿}綜合征或心梗史、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、TIA或外周動脈疾病不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg不設LDL-C治療目標值的理由12尚無RCTs證據(jù)支持將特定LDL-C和/或非HDL-C治療目標值應用于降脂治療；針對最可能獲益人群，推薦合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險；尚無RCTs證據(jù)支持：非他汀藥物可降低ASCVD風險，考慮這些藥物的潛在不良反應。對于LDL-C<100mmol/L的ASCVD者，可能會有他汀治療不足。對于膽固醇特別高者，可能會造成過度降脂藥治療。取消LDL-C達標值帶來的臨床問題使臨床醫(yī)生誤認為，不需要考慮降低LDL-C。無法了解患者服用降脂藥的依從性。不能判斷降脂藥對具體患者的降脂療（他汀降脂療效個體差異大）。完全否定其他降脂藥物的作用。強調(diào)膽固醇致ASCVD作用認定LDL-C在冠心病和ASCVD發(fā)病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血LDL-C水平來防控ASCVD心血管風險。LDL升高是“主犯”其他危險因素是“幫兇”LDL升高足以啟動動脈粥樣硬化程度其他危險因素促進加快動脈粥樣硬化ASCVD預防必須聚焦LDL-C保持終生低水平2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域的專門學術機構——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關注/patient-centered要點1：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風險為干預目的/patient-centeredASCVDASCVD:讓我們更關注于膽固醇相關疾病ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）--韋氏醫(yī)學網(wǎng)絡辭典對ASCVD全新的注音要點2：強調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD病理基礎致動脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關鍵環(huán)節(jié)/patient-centered要點3：強調(diào)生活方式改善是基石生活方式干預是降低ASCVD風險的基石，無論是否進行藥物治療/patient-centered要點4：強調(diào)藥物治療中他汀的重要作用對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風險最重要的干預手段在接受最大耐受強度他汀治療后，他汀療效仍未達到預期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療/patient-centered相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centeredNLA指南強調(diào)ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心病風險性<10％糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時存在≥3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風險性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風險因素/patient-centered繼續(xù)保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫(yī)生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標/patient-centered綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致共同理念針對高危ASCVD患者，必要時需強化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標：降低ASCVD事件各家指南/建議的異同IASACC/AHANLA核心宗旨降低ASCVD風險降低ASCVD風險降低ASCVD風險干預靶點LDL-C和非HDL-CLDL-C更加突出非HDL-C作為干預目標LDL-C目標值一級預防：LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）二級預防：LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)

取消目標值低危：<100mg/dl中危：<100mg/dl高危：<100mg/dl極高危：<70mg/dl推薦他汀劑量不贊同一味采用大劑量他汀，而不顧基線LDL-C水平推薦大劑量他汀首選中等強度的他汀治療，必要時逐漸增加治療強度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.StoneNJ,etal.Circulation.JAmCollCardiol.2013Nov7.NLARecommendationsforPatientCenteredManagementofDyslipidemiaPart1[DRAFT]2013年新公布兩部指南均提示：為降低人群心血管風險指南制訂應實現(xiàn)本土化.2013《IAS血脂異常管理全球建議》2013《ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化風險之血膽固醇治療指南》推薦是基于美國可取得的降脂藥，旨在降低美國ASCVD負荷應根據(jù)特定國家或人群調(diào)整調(diào)脂策略個體化時代

調(diào)脂策略本土化應考量多種相關影響因素RCT證據(jù)：全球vs本土RCT證據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)：全球vs本土血脂水平全球vs本土經(jīng)濟水平患者情況：東西方治療反應的差異123我國ASCVD管理策略，有待進一步本土化新指南強調(diào)以患者為中心，整體評估風險，將減少ASCVD事件為目的提高到前所未有的高度變革治療理念，從聚焦減少ASCVD事件讓臨床醫(yī)生關注膽固醇的管理回首我國，還需結合國人經(jīng)濟狀況、流病資料、臨床研究等，從臨床實踐出發(fā)，完善更新我國血脂異常管理指南，使之更符合我國國情血脂治療的現(xiàn)狀強調(diào)對高危人群積極降膽固醇治療。LDL-C盡可能降至低些.降脂藥物應堅持長時間服用。調(diào)脂治療展望LDL-C降低合適的他汀及劑量聯(lián)合用藥開發(fā)新的藥物改善HDL功能全面調(diào)脂升高HDL-C降低TG降低apoB如何選擇他汀？降脂療效 安全性評價費用AHA/ACC指南推薦他汀劑量

不適合用于我國患者胡大一等.中華心血管病雜志2014;42(4)中國人應遵循中國血脂指南，使用“中國劑量”他汀資料來源：胡大一.中國劑量.中華心血管病雜志,2013,41(3):117-118.1亞裔人群對高劑量他汀的耐受性明顯低于白種人2亞裔人群基線LDL-C水平明顯低于白種人3中國大多數(shù)患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的劑量4基本劑量他汀基本可以滿足臨床上的用藥需求CCEP引領中國血脂管理理念的方向在我國血脂異常