急性腎衰患者的營養(yǎng)支持與護理演講人2025-12-02急性腎衰患者的營養(yǎng)支持與護理01急性腎衰患者的營養(yǎng)支持與護理概述急性腎衰竭(acutekidneyinjury,AKI)是指腎功能在短時間內急劇下降，導致尿量顯著減少或消失，并伴有氮質廢物蓄積、電解質紊亂和代謝性酸中毒等一系列臨床綜合征。AKI患者的營養(yǎng)支持與護理是臨床治療的重要組成部分，直接影響患者的預后。本文將從AKI的營養(yǎng)代謝特點、營養(yǎng)風險評估、營養(yǎng)支持方案制定、實施要點以及護理措施等方面進行系統(tǒng)闡述。AKI患者的營養(yǎng)代謝特點能量代謝紊亂02能量代謝紊亂-脂肪分解加速，但合成能力下降03-瘦素水平升高，抵抗胰島素，導致葡萄糖利用障礙02-AKI患者基礎代謝率降低，但分解代謝狀態(tài)常見01蛋白質代謝改變03蛋白質代謝改變01-蛋白質分解增加，尤其是骨骼肌蛋白分解02-氮質廢物產(chǎn)生增加，尿量減少導致肌酐等廢物蓄積03-白蛋白水平下降，但可能因水鈉潴留而假性正?；|代謝異常04脂質代謝異常-甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇降低-脂肪酸氧化障礙，導致乳酸堆積礦物質代謝紊亂05礦物質代謝紊亂-高磷血癥，導致甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加-高鉀血癥，嚴重時可導致心律失常-低鈣血癥，但可能因水鈉潴留而假性正?；?、電解質紊亂06水、電解質紊亂-水負荷過重，表現(xiàn)為水腫、高血壓-電解質紊亂，包括高鉀、高磷、高鎂、代謝性酸中毒營養(yǎng)風險評估AKI患者的營養(yǎng)風險評估應全面考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果以及營養(yǎng)狀況。常用的評估工具包括：主觀全面營養(yǎng)評估法(SGA)07主觀全面營養(yǎng)評估法(SGA)-通過詢問病史、體格檢查和實驗室檢查進行綜合評估-將營養(yǎng)風險分為無風險、低風險、中等風險和高度風險營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)08營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)-通過體重變化、疾病嚴重程度和體格檢查進行評分-評分越高，營養(yǎng)不良風險越大營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)09營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)-包括年齡、營養(yǎng)狀況變異、急性病嚴重程度和營養(yǎng)攝入量四項指標-總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險患者營養(yǎng)風險篩查工具(PNRS)10-專門針對住院患者設計的篩查工具-包括營養(yǎng)狀況變異、急性病嚴重程度和營養(yǎng)攝入量三項指標營養(yǎng)評估應定期進行，初始評估后至少每周評估一次，根據(jù)患者病情變化調整營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)支持方案制定能量需求評估AKI患者的能量需求評估較為復雜，需考慮多種因素：基礎能量消耗(BEE)計算11基礎能量消耗(BEE)計算-采用Harris-Benedict方程或Mifflin-StJeor方程計算BEE-考慮患者年齡、性別、身高和體重應激系數(shù)調整12應激系數(shù)調整-對于輕中度AKI，可增加20-30%的BEE-對于重度AKI或合并其他嚴重疾病，可增加50-100%的BEE活動系數(shù)調整13活動系數(shù)調整-休息狀態(tài)為1.0，輕度活動為1.2，中度活動為1.3-1.5-AKI患者通常處于臥床休息狀態(tài)，但需考慮透析次數(shù)對活動的影響額外能量需求14額外能量需求-考慮發(fā)熱、感染等額外能量消耗綜合以上因素，AKI患者的每日總能量需求通常為25-30kcal/kg理想體重。但需注意，過度喂養(yǎng)可能加重腎臟負擔，因此應根據(jù)患者具體情況個體化調整。蛋白質供給15蛋白質供給-目標是將每日氮平衡維持在-0.5至+0.5g/kg理想體重-蛋白質來源應優(yōu)先選擇優(yōu)質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等-對于非透析患者，每日蛋白質攝入量建議為0.8-1.0g/kg-對于透析患者，每日蛋白質攝入量建議為1.0-1.2g/kg脂肪供給16脂肪供給010204-優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油等-避免飽和脂肪和反式脂肪-脂肪供能占總能量的30-40%碳水化合物供給17碳水化合物供給-碳水化合物供能占總能量的50-60%-優(yōu)先選擇復合碳水化合物，如全谷物、薯類等-避免精制糖和簡單碳水化合物微量營養(yǎng)素供給維生素18維生素-AKI患者常存在多種維生素缺乏，尤其是脂溶性維生素01-需要補充維生素A、D、E、K以及B族維生素02-注意水溶性維生素的排出量增加，需根據(jù)尿量調整補充量03礦物質19礦物質-高鉀血癥管理：限制鉀攝入，必要時使用離子交換樹脂03-低鈣血癥管理：補充活性維生素D和鈣劑02-高磷血癥管理：限制磷攝入，補充磷結合劑01其他微量元素20其他微量元素01.-鋅：參與免疫功能調節(jié)，每日補充15-25mg02.-硒：抗氧化作用，每日補充50-200μg03.-銅和錳：參與多種酶的構成，每日補充2-3mg和2-5mg營養(yǎng)支持途徑選擇AKI患者的營養(yǎng)支持途徑應根據(jù)患者病情、預計恢復時間、營養(yǎng)需求程度以及醫(yī)療資源等因素綜合決定：腸內營養(yǎng)(EN)21腸內營養(yǎng)(EN)-優(yōu)先選擇EN，可維持腸道屏障功能，減少感染風險01-EN途徑包括鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺和腸造瘺02-EN起始劑量應從小到大，逐漸增加，避免刺激腸道03腸外營養(yǎng)(TPN)22腸外營養(yǎng)(TPN)01-當EN無法滿足營養(yǎng)需求或存在EN禁忌時，考慮TPN02-TPN需注意監(jiān)測肝功能，預防膽汁淤積和肝功能損害03-TPN應使用中心靜脈途徑，避免外周靜脈炎混合營養(yǎng)支持23混合營養(yǎng)支持-對于部分患者，可同時采用EN和TPN-EN提供大部分營養(yǎng)，TPN補充不足部分循序漸進24循序漸進-營養(yǎng)支持應從小劑量開始，逐漸增加，避免胃腸道不適-EN起始速度為25-50mL/h，逐漸增加至所需總量監(jiān)測調整25監(jiān)測調整-定期監(jiān)測體重、生化指標、營養(yǎng)狀況和胃腸道反應-根據(jù)監(jiān)測結果調整營養(yǎng)支持方案并發(fā)癥預防26并發(fā)癥預防-預防腹瀉：調整配方成分，監(jiān)測糞便性狀01-預防代謝紊亂：監(jiān)測電解質和酸堿平衡02-預防靜脈導管相關感染：嚴格執(zhí)行無菌操作03個體化原則27-每個AKI患者的營養(yǎng)需求不同，需制定個體化方案-每日監(jiān)測體重變化，每周測量身高和體重-定期檢測白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標-觀察患者食欲、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容AKI患者的營養(yǎng)支持護理是確保營養(yǎng)支持方案順利實施的關鍵環(huán)節(jié)，主要包括以下幾個方面：營養(yǎng)支持護理1.評估與監(jiān)測1.營養(yǎng)狀況監(jiān)測在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容-考慮患者年齡、性別、體重、疾病嚴重程度和合并癥實驗室檢查監(jiān)測28實驗室檢查監(jiān)測-每周檢測電解質、腎功能、肝功能、血脂等指標01-監(jiān)測血糖，調整胰島素用量02-定期檢測尿氮和尿肌酐，評估蛋白質代謝03胃腸道功能評估29胃腸道功能評估在右側編輯區(qū)輸入內容-觀察患者吞咽功能，預防誤吸在右側編輯區(qū)輸入內容-監(jiān)測胃腸減壓引流量和性狀在右側編輯區(qū)輸入內容2.胃腸道護理-定時沖洗管路，預防堵塞-保持管路位置正確，避免移位-觀察穿刺部位，預防感染1.鼻胃管/鼻腸管護理在右側編輯區(qū)輸入內容-注意腹瀉、便秘等消化道癥狀腸造瘺護理30腸造瘺護理-定期更換造瘺敷料，觀察周圍皮膚-保持造瘺口清潔干燥，預防感染-教會患者自我護理造瘺口便秘管理31便秘管理-鼓勵患者適當活動，促進腸道蠕動01-適當補充膳食纖維和水分02-必要時使用瀉藥，但需注意腎功能影響033.并發(fā)癥預防與處理041.代謝紊亂管理05在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容-高鉀血癥：及時監(jiān)測血鉀，必要時使用離子交換樹脂或鈣劑-高磷血癥：限制磷攝入，補充磷結合劑-代謝性酸中毒：監(jiān)測血氣分析，必要時使用碳酸氫鈉感染預防32感染預防1-保持穿刺部位無菌，預防導管相關感染2-嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，減少交叉感染3-警惕營養(yǎng)支持相關感染，如敗血癥腹瀉管理33-調整營養(yǎng)配方，減少滲透負荷-補充液體和電解質，預防脫水和電解質紊亂在右側編輯區(qū)輸入內容-必要時使用止瀉藥物，但需謹慎在右側編輯區(qū)輸入內容4.患者教育與心理支持在右側編輯區(qū)輸入內容1.營養(yǎng)知識教育-向患者及家屬講解AKI的營養(yǎng)代謝特點-指導患者正確選擇食物，避免禁忌食物-教會患者識別胃腸道不適癥狀心理支持34-關注患者心理狀態(tài)，預防焦慮和抑郁-鼓勵患者表達感受，提供情感支持-保持積極溝通，增強治療信心出院指導35出院指導-制定出院營養(yǎng)計劃，指導長期營養(yǎng)管理-教會患者自我監(jiān)測營養(yǎng)狀況，及時就醫(yī)特殊情況的營養(yǎng)支持在右側編輯區(qū)輸入內容1.血液透析患者-透析過程中的營養(yǎng)丟失：水分、電解質、維生素和微量元素-透析間期營養(yǎng)補充：建議每日蛋白質攝入1.2-1.3g/kg-透析中補充：補充葡萄糖、氨基酸和電解質56%Option247%Option4-提供營養(yǎng)咨詢聯(lián)系方式，方便后續(xù)咨詢1.透析患者的營養(yǎng)支持在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容30%Option323%Option1腹膜透析患者36腹膜透析患者-兒童處于生長發(fā)育期，對蛋白質和能量需求較高-蛋白質攝入量建議為1.5-2.0g/kg-能量需求根據(jù)年齡和體重計算，但需避免過度喂養(yǎng)在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容-腹透患者的營養(yǎng)需求與血液透析患者相似-腹透液中的電解質丟失：需注意鉀、鈉、磷的補充2.兒童AKI的營養(yǎng)支持1.生長發(fā)育需求在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容-腹透液中的葡萄糖吸收：可能導致高血糖和脂肪變性喂養(yǎng)方式選擇37喂養(yǎng)方式選擇-早產(chǎn)兒和新生兒：優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)，必要時TPN-兒童患者：根據(jù)胃腸道功能選擇鼻胃管或胃造瘺監(jiān)測重點38-生長發(fā)育指標：身高、體重、頭圍等在右側編輯區(qū)輸入內容-營養(yǎng)狀況評估：白蛋白、前白蛋白等-老年人消化吸收能力下降，基礎代謝率降低-蛋白質合成能力下降，分解代謝增加-維生素和礦物質需求相對較高1.生理功能減退在右側編輯區(qū)輸入內容-胃腸道耐受性：觀察惡心、嘔吐、腹瀉等在右側編輯區(qū)輸入內容3.老年AKI的營養(yǎng)支持壹貳叁肆營養(yǎng)風險因素39營養(yǎng)風險因素-合并癥多：糖尿病、心血管疾病、骨質疏松等-藥物相互作用：多種藥物可能影響營養(yǎng)吸收和代謝-神經(jīng)精神問題：抑郁癥、認知障礙等影響食欲營養(yǎng)支持策略40營養(yǎng)支持策略-營養(yǎng)評估更全面：包括認知功能、活動能力、社會支持等-營養(yǎng)補充更謹慎：避免過度喂養(yǎng)，預防并發(fā)癥-營養(yǎng)教育更個體化：根據(jù)老年人特點提供指導案例分析案例一：重癥AKI伴嚴重營養(yǎng)不良患者患者情況：男性，62歲，因急性胰腺炎導致AKI，血肌酐780μmol/L，白蛋白24g/L，前白蛋白12g/L，血紅蛋白110g/L。入院時已發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)評估：-SGA評分：高度風險-NRS2002評分：6分-營養(yǎng)需求：高分解代謝狀態(tài)，每日能量需求約35kcal/kg，蛋白質需求1.5g/kg營養(yǎng)支持方案：案例分析-EN：鼻腸管喂養(yǎng)，起始速度20mL/h，逐漸增加至800mL/d-營養(yǎng)補充：添加腸內營養(yǎng)添加劑，補充電解質和維生素-監(jiān)測：每日監(jiān)測體重，每周檢測營養(yǎng)指標-EN：繼續(xù)增加喂養(yǎng)量至1200-1500mL/d-調整配方：根據(jù)耐受性調整滲透濃度和成分-監(jiān)測：關注胃腸道反應和營養(yǎng)指標變化1.初期(入院1-3天)：2.中期(3-7天)：案例分析3.后期(7天后)：-EN監(jiān)測：每小時記錄喂養(yǎng)量和耐受情況06070508-胃腸道觀察：注意惡心、嘔吐、腹瀉等-營養(yǎng)教育：教會患者識別營養(yǎng)不良風險案例二：血液透析患者營養(yǎng)支持-EN：逐漸過渡到口服營養(yǎng)02030104-營養(yǎng)教育：指導患者長期營養(yǎng)管理-出院準備：制定出院營養(yǎng)計劃護理要點：案例分析患者情況：女性，58歲，慢性腎衰竭進入AKI期，每周血液透析3次。體重指數(shù)(BMI)18.5kg/m2，白蛋白32g/L。營養(yǎng)評估：-透析丟失：每次透析丟失約500-1000kcal能量-營養(yǎng)需求：每日能量需求30kcal/kg，蛋白質需求1.2g/kg營養(yǎng)支持方案：1.透析間期營養(yǎng)：-能量攝入：每日3000-3500kcal-蛋白質攝入：每日蛋白質1.2g/kg-營養(yǎng)補充：透析中補充葡萄糖800-1000kcal案例分析-葡萄糖：補充800-1000kcal-氨基酸：補充10-15g-電解質：根據(jù)血化驗結果調整-每周監(jiān)測體重，每月檢測營養(yǎng)指標-關注透析中血糖變化，調整胰島素用量護理要點：-透析中監(jiān)測：每小時監(jiān)測血糖和血壓-胃腸道觀察：注意透析中惡心、嘔吐201620152.透析中營養(yǎng)：3.營養(yǎng)監(jiān)測：案例分析010203-營養(yǎng)教育：指導患者透析間期飲食營養(yǎng)支持的效果評價AKI患者的營養(yǎng)支持效果評價應從多個維度進行：營養(yǎng)狀況改善41營養(yǎng)狀況改善-體重增加或維持在理想范圍-營養(yǎng)指標改善：白蛋白、前白蛋白等上升-肌肉力量增強，活動能力提高并發(fā)癥減少42并發(fā)癥減少CBA-腹瀉、感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低-代謝紊亂得到有效控制-住院時間和死亡率下降患者滿意度43患者滿意度-患者主觀感受改善：食欲、精神狀態(tài)等-患者生活質量提高-家屬滿意度提升營養(yǎng)支持效果評價應定期進行，初始評估后至少每周評估一次，根據(jù)患者病情變