漿細(xì)胞白血病診斷與治療中國專家共識(shí)2026漿細(xì)胞白血?。╬lasmacellleukemia，PCL）是漿細(xì)胞惡性腫瘤中侵襲性最強(qiáng)的類型。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，盡管采用新型藥物治療，不適合接受自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）的原發(fā)性PCL（pPCL）患者的中位總生存（OS）期僅約2年，而適合移植者通過auto-HSCT可將OS期延長至3年或更久。PCL近年來取得的治療進(jìn)展與多發(fā)性骨髓瘤（MM）仍存在顯著差距。隨著新型治療策略的不斷探索，這一臨床難題有望獲得突破。為規(guī)范我國PCL診療實(shí)踐，提升臨床醫(yī)師診治水平，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）骨髓瘤專家委員會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)（CACA）血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)漿細(xì)胞疾病學(xué)組組織國內(nèi)權(quán)威專家通過多輪研討、論證，最終形成本版專家共識(shí)。01定義、臨床表現(xiàn)及生物學(xué)特征根據(jù)是否存在MM前驅(qū)病史，PCL可分為pPCL和繼發(fā)性PCL（secondaryPCL，sPCL）兩類。2021年國際骨髓瘤工作組（IMWG）更新了pPCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將外周血循環(huán)漿細(xì)胞（circulatingplasmacell，CPC）閾值從20%下調(diào)至5%。更新后的pPCL定義為在滿足MM診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，外周血CPC≥5%的惡性漿細(xì)胞疾病，約占新診斷MM（newlydiagnosedMM,NDMM）患者的6%。sPCL則發(fā)生于既往確診的MM患者中，多見于多線治療后的復(fù)發(fā)難治性MM（relapsed/refractoryMM，RRMM）患者，占RRMM病例的1%，其中位生存期僅1~4個(gè)月。需要說明的是，目前sPCL的CPC診斷閾值尚未完全統(tǒng)一，但越來越多的研究采用5%作為臨界值。pPCL的中位發(fā)病年齡為52~65歲，較MM患者發(fā)病年齡低約10歲。在其M蛋白類型中，輕鏈型和不分泌型更為常見。pPCL起病急，腫瘤負(fù)荷高，癥狀顯著，常伴嚴(yán)重貧血、血小板減少、腎功能不全、高鈣血癥。pPCL患者的溶骨性病變較MM患者少見，但髓外浸潤在pPCL中更為普遍。sPCL同樣表現(xiàn)為高度侵襲性且腫瘤負(fù)荷高。pPCL細(xì)胞在形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)特征上與典型MM細(xì)胞有所不同。形態(tài)學(xué)方面，pPCL細(xì)胞常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞樣或漿母細(xì)胞樣形態(tài)。免疫表型方面，pPCL細(xì)胞中CD56表達(dá)顯著下調(diào)，而CD20、CD44、CD45和CD19的表達(dá)水平升高，同時(shí)CD11a、CD27、CD28、CD81、CD71、CD9、HLA-DR和CD117的表達(dá)降低。上述黏附分子表達(dá)失衡導(dǎo)致漿細(xì)胞與骨髓微環(huán)境的相互作用減弱，因此腫瘤細(xì)胞更易進(jìn)入外周血循環(huán)。從細(xì)胞遺傳學(xué)特征來看，pPCL亞二倍體常見，同時(shí)t（11;14）、t（14;16）等染色體易位較常見。此外，高危遺傳學(xué)異常（如TP53缺失或突變、1號(hào)染色體異常、13q缺失）的發(fā)生率更高?；蚪M分析表明，pPCL的基因具有高度不穩(wěn)定性，表現(xiàn)為KRAS/NRAS/BRAF等基因突變頻發(fā)、TP53等抑癌基因失活現(xiàn)象顯著，且常伴隨APOBEC相關(guān)突變。相比之下，sPCL的免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因組學(xué)與RRMM更為相似，被認(rèn)為是MM疾病終末期的表現(xiàn)。02診斷所需的檢測(cè)項(xiàng)目PCL的診斷應(yīng)建立在MM的基礎(chǔ)上，因此所有新診斷患者都應(yīng)進(jìn)行MM相關(guān)檢查。表1列出了診斷PCL必備的檢查項(xiàng)目。表1診斷漿細(xì)胞白血?。≒CL）時(shí)必需的檢查類別及項(xiàng)目注：

a懷疑PCL的患者應(yīng)進(jìn)行外周血多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，以CD45

-/dimCD38

+細(xì)胞設(shè)門，同時(shí)應(yīng)包括CD138、CD56、CD19、CD27、CD20、CD81、CD117、HLA-DR及胞質(zhì)κ和λ、BCMA、GPRC5D；

bWB-MRI尤其是彌散加權(quán)MRI對(duì)于識(shí)別髓外病灶具有較高的靈敏性；

c熒光原位雜交檢測(cè)前建議用CD138磁珠分選腫瘤細(xì)胞，檢測(cè)位點(diǎn)建議包括：IgH重排、17p缺失、13q14缺失、1q21增加/擴(kuò)增、1p32缺失、Myc易位，若IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測(cè)t（4;14）、t（11;14）、t（14;16）、t（14;20）專家共識(shí)：①PCL的診斷應(yīng)在MM基礎(chǔ)上進(jìn)行，所有新診斷患者均需完成MM相關(guān)檢查。②懷疑PCL患者應(yīng)進(jìn)行外周血涂片檢查，并至少計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)有助于識(shí)別形態(tài)學(xué)不典型的異常漿細(xì)胞，對(duì)疑似PCL患者均應(yīng)進(jìn)行外周血多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。③PCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在滿足MM診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，外周血CPC比例≥5%的惡性漿細(xì)胞疾病。根據(jù)是否存在MM前驅(qū)病史，PCL可分為pPCL和sPCL。03預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層所有pPCL均應(yīng)視為超高危的漿細(xì)胞腫瘤。目前pPCL尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化分期及危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)，建議參考MM的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架。有研究提出簡化評(píng)分模型，納入三項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡>60歲、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L以及外周血CPC>20×109/L。根據(jù)該模型，無危險(xiǎn)因素患者的中位OS期為46個(gè)月，含1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者OS期降至27個(gè)月，而具有2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者OS期僅12個(gè)月。研究顯示，伴有高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的pPCL患者預(yù)后更差，但t（11;14）陽性PCL患者的預(yù)后優(yōu)于t（11;14）陰性者。專家共識(shí)：①pPCL目前缺乏統(tǒng)一的預(yù)后分期系統(tǒng)，臨床評(píng)估需綜合以下因素：患者年齡、CPC水平、血小板計(jì)數(shù)及細(xì)胞遺傳學(xué)異常。②值得注意的是，攜帶t（11;14）染色體易位的pPCL患者通常預(yù)后較好。04初治pPCL的治療1.初治pPCL的治療原則：由于pPCL相對(duì)少見，目前尚缺乏大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)，因此其標(biāo)準(zhǔn)治療尚未確定。專家委員會(huì)認(rèn)為，pPCL的總體治療策略包括以下三點(diǎn)：①采用不同作用機(jī)制的多種藥物聯(lián)合治療，并持續(xù)治療；②以根除所有腫瘤克隆為目標(biāo)，盡可能實(shí)現(xiàn)并維持骨髓內(nèi)外微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）陰性狀態(tài)；③鑒于pPCL當(dāng)前療效有限，建議優(yōu)先入組符合條件的臨床試驗(yàn)。2.適合移植的初治pPCL的治療：（1）移植前的誘導(dǎo)治療：在pPCL中，誘導(dǎo)治療不僅用于快速控制高腫瘤負(fù)荷，更應(yīng)力求實(shí)現(xiàn)深度緩解，甚至達(dá)到MRD陰性，從而為后續(xù)的移植和長期疾病控制奠定基礎(chǔ)。鑒于pPCL臨床進(jìn)展迅速，且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療方案反應(yīng)不佳，建議盡早采用強(qiáng)化誘導(dǎo)方案，推薦以CD38單克隆抗體、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松四藥為基礎(chǔ)的方案，可以聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物方案（如OPTIMUM/MUKnine研究）。此外，有研究表明，采用卡非佐米方案治療pPCL患者可能帶來顯著益處（如EMN12/HOVON-129研究）。對(duì)于體能狀態(tài)良好、年輕、高腫瘤負(fù)荷患者，可在新藥基礎(chǔ)上聯(lián)合多種細(xì)胞毒性藥物，CD38單克隆抗體+VRD/KRD-PACE（硼替佐米/卡非佐米+來那度胺+地塞米松+順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺+依托泊苷）或者CD38單克隆抗體-DECP（地塞米松+依托泊苷+環(huán)磷酰胺+順鉑）。（2）造血干細(xì)胞移植：作為整體治療的基石，auto-HSCT可增加pPCL患者治療深度并延長生存期。串聯(lián)移植（tandemtransplantation）指在第一次auto-HSCT后的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行計(jì)劃中的第2次auto-HSCT。既往研究表明，pPCL患者可能從串聯(lián)移植中獲益。建議患者在首次動(dòng)員后盡量采集滿足兩次auto-HSCT所需的造血干細(xì)胞數(shù)量，建議第一次移植后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行串聯(lián)移植。兩次移植采用的預(yù)處理方案通常為大劑量美法侖。異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療的復(fù)發(fā)率較auto-HSCT降低，但治療風(fēng)險(xiǎn)和非復(fù)發(fā)死亡率升高，故作為PCL的一線治療仍存在爭議。但對(duì)于<50歲、體能狀態(tài)良好且有合適供者的患者，也可考慮進(jìn)行清髓性allo-HSCT或auto-HSCT序貫減低強(qiáng)度非清髓性allo-HSCT；對(duì)于>50歲，體能狀態(tài)良好且有合適供者的患者，可考慮auto-HSCT序貫減低強(qiáng)度非清髓性allo-HSCT。研究表明，誘導(dǎo)治療后未達(dá)到完全緩解（CR）、體能狀態(tài)良好且有合適供者的患者，從auto-HSCT序貫減低強(qiáng)度非清髓性allo-HSCT中獲益較大。有研究評(píng)估了初診適合移植的pPCL患者應(yīng)用auto-HSCT聯(lián)合自體靶向BCMA的CAR-T細(xì)胞輸注的療效。初步結(jié)果顯示，CAR-T細(xì)胞治療在pPCL治療中展現(xiàn)出巨大潛力，為高風(fēng)險(xiǎn)疾病帶來了新希望。（3）鞏固治療：串聯(lián)自體移植后，若仍未達(dá)到CR和（或）MRD陰性，建議采用原誘導(dǎo)方案繼續(xù)鞏固治療2個(gè)療程；若2個(gè)療程后仍未達(dá)到CR和（或）MRD陰性，可延長至4個(gè)療程。對(duì)于已達(dá)到CR和（或）MRD陰性的患者，可考慮不進(jìn)行鞏固治療。若患者未接受串聯(lián)移植，則建議采用原誘導(dǎo)方案繼續(xù)鞏固治療2~4個(gè)療程。（4）維持治療：推薦采用免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑和（或）CD38單克隆抗體為基礎(chǔ)的兩藥或三藥方案進(jìn)行維持治療，持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不能耐受。專家共識(shí)：適合移植的pPCL治療：①符合條件的患者優(yōu)先納入臨床試驗(yàn)，尤其是包含CAR-T細(xì)胞治療及雙特異性抗體的臨床試驗(yàn)。②在pPCL移植前，推薦采用含CD38單克隆抗體、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的四藥聯(lián)合方案作為誘導(dǎo)治療。具體方案包括：CD38單克隆抗體+VRd/KRd。對(duì)于體能狀態(tài)良好、年輕且腫瘤負(fù)荷較高者，可使用CD38單克隆抗體+VRD/KRD-PACE或CD38單克隆抗體+DECP。③造血干細(xì)胞移植：<50歲，有合適供者：串聯(lián)auto-HSCT或清髓性allo-HSCT或auto-HSCT序貫減低強(qiáng)度非清髓性allo-HSCT。<50歲，無合適供者：串聯(lián)auto-HSCT。>50歲，有合適供者：串聯(lián)auto-HSCT或auto-HSCT序貫減低強(qiáng)度非清髓性allo-HSCT。>50歲，無合適供者：串聯(lián)auto-HSCT。④鞏固治療：若患者未接受串聯(lián)移植或串聯(lián)移植后未達(dá)到CR或MRD陰性，建議沿用原誘導(dǎo)方案鞏固治療2~4個(gè)療程。⑤維持治療：推薦應(yīng)用含免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑和（或）CD38單克隆抗體的兩藥或三藥方案進(jìn)行維持治療，建議持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不能耐受。⑥pPCL具有較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯風(fēng)險(xiǎn)。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)進(jìn)行診斷性腰椎穿刺。為了避免腫瘤細(xì)胞播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腰椎穿刺最好在初始治療后待漿細(xì)胞減少或消失后再進(jìn)行。3.不適合移植的初治pPCL的治療：對(duì)于不適合移植的pPCL患者，首選臨床試驗(yàn)。有臨床試驗(yàn)正在探索CAR-T細(xì)胞治療初診不適合移植的pPCL患者。若無臨床試驗(yàn)可選，需根據(jù)IMWG虛弱程度分級(jí)（GA評(píng)分）進(jìn)行體能狀態(tài)評(píng)估，并制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于體能狀態(tài)良好的患者，優(yōu)先推薦以CD38單克隆抗體為基礎(chǔ)的四藥聯(lián)合方案（聯(lián)合蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松）；針對(duì)虛弱患者，則采用CD38單克隆抗體聯(lián)合蛋白酶體抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑的三藥方案（含地塞米松）。建議持續(xù)治療至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。專家共識(shí)：①優(yōu)先考慮入組臨床試驗(yàn)，尤其是包含CAR-T細(xì)胞治療和雙特異性抗體的臨床試驗(yàn)。②推薦所有不適合移植的pPCL患者先行老年體能狀態(tài)評(píng)估；對(duì)于體能狀態(tài)良好的患者，推薦采用CD38單克隆抗體聯(lián)合蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的四藥聯(lián)合方案持續(xù)治療；對(duì)于體能狀態(tài)較差或合并基礎(chǔ)疾病的體弱患者，建議采用以CD38單克隆抗體為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合方案持續(xù)治療。05復(fù)發(fā)/難治pPCL的治療復(fù)發(fā)/難治pPCL患者預(yù)后極差，當(dāng)前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療策略應(yīng)綜合既往用藥、緩解深度、復(fù)發(fā)時(shí)間、年齡及體能狀態(tài)等因素。根據(jù)年齡和體能狀態(tài)，推薦聯(lián)合既往未應(yīng)用過的藥物（如新一代蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、CD38單克隆抗體等）治療。對(duì)挽救性治療有反應(yīng)且符合移植標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議進(jìn)行allo-HSCT；不適合進(jìn)行移植的患者建議繼續(xù)接受治療，直至疾病出現(xiàn)進(jìn)展或患者無法耐受治療。對(duì)于攜帶t（11;14）易位的患者，可以考慮采用BCL-2抑制劑進(jìn)行單藥或聯(lián)合治療。此外，多項(xiàng)小隊(duì)列回顧性研究證實(shí)CAR-T細(xì)胞治療對(duì)復(fù)發(fā)難治pPCL患者有良好的療效。雙特異性抗體作為即用型藥物，在臨床上可能有潛力控制pPCL快速進(jìn)展。專家共識(shí)：①推薦所有復(fù)發(fā)/難治pPCL患者優(yōu)先考慮入組臨床試驗(yàn)，尤其是免疫治療的臨床試驗(yàn)；②推薦復(fù)發(fā)/難治pPCL患者選擇新一代藥物或不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合方案。06sPCL的治療sPCL是MM演變至終末期的臨床表現(xiàn)，常在既往多線治療后發(fā)生，呈現(xiàn)腫瘤克隆高度不穩(wěn)定、快速進(jìn)展和耐藥等特征，預(yù)后極差。目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可參考pPCL的方案。多項(xiàng)小隊(duì)列研究報(bào)道，CAR-T細(xì)胞治療對(duì)于sPCL患者有一定的療效，整體有效率近70%。雙特異性抗體對(duì)于治療sPCL患者也具有一定的潛力，但療效常難以持續(xù)。專家共識(shí)：①推薦sPCL患者優(yōu)先考慮入組臨床試驗(yàn)，尤其是免疫治療的臨床試驗(yàn)；②推薦sPCL患者選擇未應(yīng)用過的新一代藥物或不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合方案。07療效評(píng)估目前，PCL建議參照IMWG關(guān)于MM的療效標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合外周血CPC檢測(cè)判斷療效。然而，鑒于PCL具有白血病特性，輕鏈型和無分泌型多見，且常合并髓外病變，傳統(tǒng)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)無法全面反映PCL患者的治療反應(yīng)。因此，建議聯(lián)合應(yīng)用下一代流式細(xì)胞術(shù)（next-generationflow，NGF）或下一代測(cè)序技術(shù)（next-generationsequencing，NGS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCL患者骨髓MRD。此外，針對(duì)PCL中CPC的獨(dú)特