呼吸道傳染病職業(yè)防護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者李XX，女性，32歲，某三甲醫(yī)院感染科護(hù)士，工齡8年，于202X年X月X日因“發(fā)熱伴咳嗽3天，加重1天”入院。患者日常負(fù)責(zé)呼吸道傳染病患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，近1周參與新型冠狀病毒感染（COVID-19）確診患者護(hù)理，期間規(guī)范佩戴N95口罩、防護(hù)服等防護(hù)用品，但曾出現(xiàn)1次護(hù)目鏡起霧導(dǎo)致短暫暴露（約1分鐘），未及時(shí)上報(bào)?；颊邿o(wú)吸煙史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、哮喘等基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫37.8℃，伴干咳、乏力，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫降至37.2℃，但咳嗽癥狀未緩解。1天前發(fā)熱加重，最高體溫39.1℃，伴胸悶、活動(dòng)后氣促，咳嗽時(shí)偶有少量白色黏痰，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。夜間因咳嗽影響睡眠，自行增加“連花清瘟膠囊”口服，癥狀未改善，遂于當(dāng)日上午前往本院發(fā)熱門(mén)診就診，新冠病毒核酸檢測(cè)（鼻咽拭子）提示陽(yáng)性，為進(jìn)一步治療收入感染科隔離病房。（三）體格檢查入院時(shí)生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）93%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺下葉可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65.8%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比18.5%（參考值20%-40%），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.15ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（參考值0-40U/L），肌酐（Cr）68μmol/L（參考值44-133μmol/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；胸部CT（入院當(dāng)日）：雙肺下葉可見(jiàn)散在磨玻璃密度影，邊界模糊，最大徑約1.2cm，余肺野未見(jiàn)明顯異常，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無(wú)積液；新冠病毒核酸檢測(cè)（鼻咽拭子，入院當(dāng)日）：陽(yáng)性（Ct值28.5）；新冠病毒特異性抗體：IgM陽(yáng)性，IgG陰性。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者職業(yè)暴露史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，診斷為：1.新型冠狀病毒感染（普通型）；2.職業(yè)暴露相關(guān)呼吸道感染。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與新冠病毒感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為入院時(shí)體溫38.9℃，伴乏力、精神萎靡，既往48小時(shí)內(nèi)最高體溫39.1℃。（二）清理呼吸道無(wú)效與氣道黏膜炎癥分泌物增多、咳嗽反射減弱有關(guān)，表現(xiàn)為干咳伴少量白色黏痰，咳嗽時(shí)胸悶加重，夜間因咳嗽影響睡眠，雙肺下葉可聞及濕啰音。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，未吸氧狀態(tài)下SpO?93%，胸部CT提示雙肺下葉磨玻璃影。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、職業(yè)暴露對(duì)家人健康的影響及隔離期間社交隔離有關(guān)，表現(xiàn)為入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)病情嚴(yán)重程度，夜間入睡困難，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)自身疾病康復(fù)知識(shí)、職業(yè)暴露后后續(xù)防護(hù)措施掌握不足有關(guān)，表現(xiàn)為不清楚康復(fù)期活動(dòng)強(qiáng)度、用藥注意事項(xiàng)，對(duì)“二次職業(yè)暴露”預(yù)防措施存在疑問(wèn)。（六）有傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)與新冠病毒通過(guò)呼吸道飛沫及接觸傳播的特性有關(guān)，患者為確診病例，存在向醫(yī)護(hù)人員、探視者及其他患者傳播的可能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，體溫＞38.5℃時(shí)采取物理降溫聯(lián)合藥物降溫，補(bǔ)充水分，觀察降溫效果及藥物不良反應(yīng)；目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)將體溫降至37.5℃以下，住院期間維持體溫在36.0-37.2℃正常范圍，乏力癥狀緩解，精神狀態(tài)改善。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)有效咳嗽技巧，每日定時(shí)協(xié)助拍背，遵醫(yī)囑實(shí)施霧化吸入治療，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，記錄咳嗽緩解情況；目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者能有效咳出痰液，咳嗽頻率減少50%，雙肺濕啰音較前減輕，夜間睡眠不受咳嗽影響。（三）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，遵醫(yī)囑給予氧療，限制活動(dòng)強(qiáng)度，觀察氣促癥狀變化，復(fù)查胸部CT評(píng)估肺部炎癥吸收情況；目標(biāo)：住院期間SpO?維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)），氣促癥狀消失，出院前胸部CT提示雙肺磨玻璃影較前吸收。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每日與患者溝通2次，每次20-30分鐘，解釋病情進(jìn)展與治療方案，協(xié)助與家人視頻通話，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，動(dòng)態(tài)評(píng)估SAS評(píng)分；目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)SAS評(píng)分降至40分以下（輕度焦慮），患者能主動(dòng)表達(dá)感受，情緒穩(wěn)定，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：入院當(dāng)日發(fā)放《呼吸道傳染病康復(fù)與防護(hù)手冊(cè)》，分3次（入院第1、3、5天）進(jìn)行專題指導(dǎo)，涵蓋用藥、飲食、活動(dòng)、防護(hù)等內(nèi)容，每次指導(dǎo)后進(jìn)行提問(wèn)反饋；目標(biāo)：出院前患者能正確復(fù)述90%以上的康復(fù)知識(shí)及職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)，能獨(dú)立完成正確佩戴口罩、手衛(wèi)生等操作。（六）有傳播感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：落實(shí)單間隔離，限制探視，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)防護(hù)，每日對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行2次消毒，規(guī)范處理醫(yī)療廢物，監(jiān)測(cè)接觸者健康狀況；目標(biāo)：住院期間無(wú)醫(yī)護(hù)人員、探視者及其他患者感染，患者出院時(shí)病房環(huán)境消毒達(dá)標(biāo)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：入院后每4小時(shí)用電子體溫計(jì)測(cè)量腋下體溫，準(zhǔn)確記錄測(cè)量時(shí)間與數(shù)值，繪制體溫曲線。入院當(dāng)日10:00體溫38.9℃，14:00升至39.0℃，18:00降至37.8℃，次日8:00降至37.1℃，此后維持在36.5-37.2℃；物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。入院當(dāng)日10:30進(jìn)行第一次溫水擦浴，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至38.5℃；藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，首次服藥時(shí)間為入院當(dāng)日11:00。服藥后觀察患者有無(wú)惡心、胃痛等胃腸道反應(yīng)，患者服藥期間未出現(xiàn)不適；水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者每日飲水2000-2500mL，以溫開(kāi)水、淡鹽水為主，少量多次飲用。若患者飲水困難，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，每日1次，維持體液平衡，促進(jìn)散熱。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱枕頭按壓腹部，先進(jìn)行3-5次深呼吸，在第3次深呼吸后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每日定時(shí)（8:00、14:00、20:00）指導(dǎo)練習(xí)，每次10-15分鐘；胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。入院第1天14:00首次叩擊后，患者咳出白色黏痰約5mL；霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+生理鹽水2mL霧化吸入，每日3次（9:00、15:00、21:00），每次15分鐘。使用壓縮霧化器，指導(dǎo)患者用口含嘴深吸氣、慢呼氣，確保藥物有效到達(dá)氣道。霧化后協(xié)助患者漱口，避免藥物殘留引起口腔念珠菌感染。入院第2天，患者咳嗽頻率明顯減少，痰液由黏痰變?yōu)橄√担考s10mL/日；呼吸道濕化：保持病房濕度在50%-60%，若空氣干燥，使用加濕器。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免干燥空氣刺激氣道。（三）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，每日更換鼻導(dǎo)管1次，固定導(dǎo)管時(shí)避免壓迫鼻腔黏膜。監(jiān)測(cè)SpO?，每2小時(shí)記錄1次，入院時(shí)SpO?93%，吸氧1小時(shí)后升至96%，此后維持在96%-98%。入院第4天，患者無(wú)氣促癥狀，遵醫(yī)囑停止吸氧，復(fù)查SpO?95%（靜息狀態(tài)）；活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（入院前3天）指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)（如翻身、四肢伸展），避免下床活動(dòng)；入院第4天，允許患者在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次；入院第7天，可自主完成洗漱、進(jìn)食等日常活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)氣促；病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、SpO?下降（＜93%），立即報(bào)告醫(yī)生。每日聽(tīng)診肺部呼吸音，記錄濕啰音變化情況，入院第3天雙肺濕啰音明顯減少，入院第7天肺部聽(tīng)診未聞及濕啰音；復(fù)查評(píng)估：入院第7天復(fù)查胸部CT，提示雙肺下葉磨玻璃影較前吸收（最大徑縮小至0.6cm），炎癥范圍減少，說(shuō)明肺部通氣/換氣功能改善。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日上午10:00、下午16:00與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心家人被感染”“害怕病情加重影響工作”），用通俗語(yǔ)言解釋病情：“目前你的癥狀屬于普通型，經(jīng)過(guò)治療后多數(shù)患者2-3周可康復(fù)，家人已進(jìn)行核酸檢測(cè)均為陰性，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心”，緩解患者顧慮；家庭支持：協(xié)助患者每日與家人進(jìn)行1次視頻通話（每次30分鐘），讓患者看到家人健康狀態(tài)，增強(qiáng)心理安全感。入院第3天，患者反饋“看到孩子后心情好多了，晚上能睡著了”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣（4秒）-屏氣（2秒）-呼氣（6秒），每次練習(xí)10分鐘，每日2次。入院第5天，患者SAS評(píng)分降至38分（輕度焦慮）；專業(yè)干預(yù)：因患者為醫(yī)護(hù)人員，對(duì)疾病有一定認(rèn)知但仍存在過(guò)度擔(dān)憂，邀請(qǐng)心理科醫(yī)生于入院第4天進(jìn)行會(huì)診，給予心理疏導(dǎo)，未使用抗焦慮藥物。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段指導(dǎo)：入院第1天：講解疾病基本知識(shí)（如傳播途徑、治療周期）、隔離期間注意事項(xiàng)（如不可擅自離開(kāi)病房、生活垃圾處理方法），示范正確佩戴醫(yī)用外科口罩的方法（洗手-展開(kāi)口罩-掛耳-按壓鼻梁條-貼合面部），指導(dǎo)七步洗手法（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕），確?；颊吣塥?dú)立操作；入院第3天：重點(diǎn)指導(dǎo)用藥知識(shí)（如布洛芬需飯后服用、避免與其他解熱藥同服）、飲食原則（清淡易消化，增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉），告知康復(fù)期活動(dòng)強(qiáng)度（以不出現(xiàn)氣促為宜）；入院第5天：講解職業(yè)暴露后后續(xù)防護(hù)（如恢復(fù)工作后需再次培訓(xùn)防護(hù)技能、出現(xiàn)不適及時(shí)上報(bào)）、出院后復(fù)查時(shí)間（出院后7天、14天復(fù)查核酸及胸部CT），解答患者疑問(wèn)（如“出院后多久可恢復(fù)正常工作”，回答“需核酸連續(xù)2次陰性，且無(wú)明顯癥狀，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可返崗”）；反饋與強(qiáng)化：每次指導(dǎo)后通過(guò)提問(wèn)（如“七步洗手法的第三步是什么”“霧化后為什么要漱口”）檢驗(yàn)患者掌握情況，對(duì)回答錯(cuò)誤的內(nèi)容再次講解，直至患者正確掌握。出院前評(píng)估，患者能正確復(fù)述所有重點(diǎn)知識(shí)，操作考核（口罩佩戴、手衛(wèi)生）均合格。（六）有傳播感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)隔離管理：將患者安置在負(fù)壓隔離病房，病房門(mén)口設(shè)置“隔離病房”標(biāo)識(shí)，限制探視，僅允許1名固定家屬通過(guò)視頻探視，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。患者所有物品（如餐具、毛巾）專用，使用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前需穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、一次性工作帽、防護(hù)服、護(hù)目鏡、一次性乳膠手套、鞋套，嚴(yán)格按照“穿防護(hù)服-戴護(hù)目鏡-戴手套”“脫手套-脫護(hù)目鏡-脫防護(hù)服-脫帽子-脫口罩”的順序操作，脫防護(hù)用品時(shí)在緩沖間進(jìn)行，每脫一步進(jìn)行手消毒（用75%乙醇擦手或手消毒劑揉搓）。每日檢查防護(hù)用品有效期及完整性，避免破損導(dǎo)致暴露；環(huán)境消毒：每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭病房?jī)?nèi)物體表面（床頭桌、呼叫器、門(mén)把手、輸液架等）2次，地面用含氯消毒劑拖拭2次；使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次2小時(shí)；患者咳出的痰液用含氯消毒劑（2000mg/L）浸泡30分鐘后倒入馬桶；醫(yī)療廢物處理：患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（如注射器、輸液器、口罩、防護(hù)服）放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊袋口，粘貼“感染性廢物”標(biāo)識(shí)及產(chǎn)生日期，由專人收集轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中避免袋子破損；接觸者監(jiān)測(cè)：對(duì)入院前48小時(shí)內(nèi)接觸過(guò)患者的醫(yī)護(hù)人員、家屬（共6人）進(jìn)行核酸檢測(cè)，均為陰性，此后每日監(jiān)測(cè)體溫及癥狀，連續(xù)14天，未出現(xiàn)異常。（七）出院指導(dǎo)患者入院第14天復(fù)查新冠病毒核酸檢測(cè)（鼻咽拭子）為陰性，胸部CT提示雙肺炎癥完全吸收，生命體征平穩(wěn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，給予出院指導(dǎo)：居家健康監(jiān)測(cè)：出院后繼續(xù)居家隔離7天，每日監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽、氣促等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；防護(hù)措施：居家期間避免外出，如需外出需正確佩戴口罩，避免前往人群密集場(chǎng)所；保持家庭環(huán)境通風(fēng)，每日開(kāi)窗2-3次，每次30分鐘；勤洗手，避免用手觸摸口鼻；康復(fù)管理：逐漸增加活動(dòng)量，避免勞累；飲食均衡，多攝入富含維生素、蛋白質(zhì)的食物；保證充足睡眠，避免熬夜；復(fù)查要求：出院后7天、14天前往醫(yī)院復(fù)查核酸及胸部CT，攜帶出院小結(jié)；職業(yè)回歸：返崗前提請(qǐng)醫(yī)院感染管理科評(píng)估，需核酸連續(xù)2次陰性、無(wú)任何癥狀，且通過(guò)防護(hù)技能考核后方可返崗，返崗初期避免直接接觸傳染病患者。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效癥狀控制：患者入院后48小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，7天內(nèi)咳嗽、氣促癥狀消失，肺部濕啰音消失，14天核酸轉(zhuǎn)陰，肺部炎癥完全吸收，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)；心理改善：通過(guò)心理護(hù)理與家庭支持，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從58分降至36分，出院時(shí)情緒穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)充滿信心；知識(shí)掌握：出院前評(píng)估顯示，患者能熟練掌握康復(fù)知識(shí)及職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)，操作考核合格，為出院后自我管理及后續(xù)職業(yè)防護(hù)奠定基礎(chǔ)；感染控制：住院期間嚴(yán)格落實(shí)隔離與防護(hù)措施，無(wú)醫(yī)護(hù)人員、家屬及其他患者感染，環(huán)境消毒達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物處理規(guī)范，實(shí)現(xiàn)“零傳播”目標(biāo)。（二）存在不足康復(fù)指導(dǎo)針對(duì)性不足：初期指導(dǎo)內(nèi)容以通用知識(shí)為主，未結(jié)合患者“醫(yī)護(hù)人員”的職業(yè)特點(diǎn)，導(dǎo)致患者對(duì)“返崗防護(hù)”“二次暴露處理”等問(wèn)題存在疑問(wèn)，后續(xù)需增加職業(yè)相關(guān)個(gè)性化指導(dǎo)；防護(hù)技能培訓(xùn)待加強(qiáng)：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中，曾出現(xiàn)2次防護(hù)服穿脫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（平均15分鐘），主要因緊張導(dǎo)致步驟混亂，說(shuō)明日常防護(hù)技能培訓(xùn)的熟練度需提升；心理護(hù)理頻