電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)程及維護(hù)電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息化建設(shè)的核心載體，承載著患者診療信息的記錄、管理與共享功能，其規(guī)范操作與穩(wěn)定維護(hù)直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、數(shù)據(jù)安全及醫(yī)療服務(wù)效率。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與系統(tǒng)管理經(jīng)驗(yàn)，從操作規(guī)程與維護(hù)管理兩方面，梳理實(shí)用化的執(zhí)行要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的高效運(yùn)行提供參考。一、電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)程（一）登錄與權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)采用“一人一賬號”的權(quán)限管理模式，操作人員需使用專屬賬號及符合安全要求的密碼（包含數(shù)字、字母及特殊字符，每季度更新）登錄系統(tǒng)。不同崗位人員權(quán)限嚴(yán)格分級：臨床醫(yī)師可錄入、修改診療記錄，護(hù)士權(quán)限限于護(hù)理記錄與生命體征錄入，系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)賬號管理與系統(tǒng)配置。多人共用終端設(shè)備時，操作間隙需鎖定系統(tǒng)（快捷鍵或菜單鎖屏），避免賬號冒用。（二）病歷錄入規(guī)范1.及時性：患者就診結(jié)束后，首診病歷需在24小時內(nèi)完成錄入，急診病歷應(yīng)在患者離院（或轉(zhuǎn)入）后4小時內(nèi)完成；住院病歷需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，后續(xù)記錄按診療規(guī)范時限補(bǔ)充。2.準(zhǔn)確性與規(guī)范性：病歷內(nèi)容需使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語，避免口語化表述或錯別字；檢驗(yàn)、影像等輔助檢查結(jié)果需通過系統(tǒng)接口自動同步，手動錄入數(shù)據(jù)時需雙人核對（如手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師錄入、助手核對）。3.修改與追溯：病歷內(nèi)容原則上“只改不刪”，修改時需在系統(tǒng)中注明修改原因、時間及修改人，系統(tǒng)自動保留修改前的原始內(nèi)容，確保診療過程可追溯。（三）查詢與調(diào)閱管理僅授權(quán)人員可查詢患者病歷，調(diào)閱目的需符合醫(yī)療規(guī)范（如診療需要、醫(yī)保審核、科研項(xiàng)目經(jīng)倫理審批等）。系統(tǒng)自動記錄每一次查詢的賬號、時間、操作內(nèi)容，查詢后需及時退出查詢界面，避免他人獲取患者隱私信息?？鐧C(jī)構(gòu)調(diào)閱病歷需通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺或合規(guī)的共享渠道，嚴(yán)禁私自拷貝病歷數(shù)據(jù)。（四）數(shù)據(jù)備份與導(dǎo)出（五）系統(tǒng)退出與異常處理操作結(jié)束后，需通過“安全退出”按鈕注銷賬號，避免直接關(guān)閉瀏覽器或終端；若遇系統(tǒng)卡頓、數(shù)據(jù)未保存等異常，應(yīng)立即停止操作，聯(lián)系信息科技術(shù)人員（內(nèi)部通訊軟件或值班電話），并記錄故障發(fā)生時的操作步驟、報錯提示，便于技術(shù)人員排查。二、電子病歷系統(tǒng)維護(hù)管理（一）日常維護(hù)要點(diǎn)1.硬件維護(hù)：服務(wù)器機(jī)房需保持恒溫（20-25℃）、恒濕（40%-60%），每日檢查服務(wù)器運(yùn)行狀態(tài)（CPU、內(nèi)存使用率、硬盤容量）；終端設(shè)備（工作站、平板電腦）每周清潔一次，避免灰塵影響散熱，外設(shè)（打印機(jī)、掃碼槍）每月檢查連接穩(wěn)定性。2.軟件維護(hù)：信息科每周檢查系統(tǒng)日志，清理無效操作記錄（如重復(fù)登錄、誤操作）；每季度對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行優(yōu)化（索引重建、碎片整理），確保查詢效率。3.備份驗(yàn)證：每月隨機(jī)抽取1-2天的備份數(shù)據(jù)，在測試環(huán)境中進(jìn)行恢復(fù)驗(yàn)證，確認(rèn)備份文件的完整性與可用性。（二）故障處理流程系統(tǒng)故障分為三級：一級故障（系統(tǒng)癱瘓、數(shù)據(jù)丟失）需立即啟動應(yīng)急預(yù)案（啟用備用服務(wù)器或紙質(zhì)病歷），并聯(lián)系廠商技術(shù)支持（4小時內(nèi)響應(yīng)）；二級故障（部分功能異常，如影像無法調(diào)閱）需在8小時內(nèi)排查解決；三級故障（操作卡頓、界面報錯）由信息科現(xiàn)場處理，2小時內(nèi)恢復(fù)。所有故障需記錄《電子病歷故障臺賬》，分析原因并制定預(yù)防措施（如定期更新驅(qū)動、優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)帶寬）。（三）安全維護(hù)措施1.數(shù)據(jù)加密：病歷數(shù)據(jù)在傳輸（如跨科室調(diào)閱、遠(yuǎn)程訪問）時采用SSL加密協(xié)議，存儲時使用AES-256加密算法，確保數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)傳輸與服務(wù)器存儲環(huán)節(jié)的安全性。2.權(quán)限審計：每季度開展賬號權(quán)限審計，清理離職、轉(zhuǎn)崗人員的賬號，調(diào)整兼職人員的權(quán)限（如取消休假醫(yī)師的處方權(quán)限）；嚴(yán)禁使用“超級管理員”賬號進(jìn)行日常操作，管理員操作需雙人復(fù)核。3.防病毒與漏洞修復(fù)：服務(wù)器及終端設(shè)備安裝正版殺毒軟件，每日更新病毒庫；信息科每月關(guān)注系統(tǒng)廠商發(fā)布的安全補(bǔ)丁，在測試環(huán)境驗(yàn)證后及時部署，修復(fù)已知漏洞。（四）版本更新與培訓(xùn)系統(tǒng)版本更新前，信息科需在模擬環(huán)境中完成功能測試（覆蓋門診、住院、急診等全流程），確認(rèn)新功能兼容性（如與HIS、LIS系統(tǒng)的對接）；更新后1周內(nèi)，組織臨床科室開展操作培訓(xùn)（分崗位、分批次），提供《版本更新操作手冊》（含新功能說明、操作變化對比），確保醫(yī)護(hù)人員快速適應(yīng)新流程。結(jié)語電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范操作與科學(xué)維護(hù)，是醫(yī)療信息化高