2025年中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，中醫(yī)門(mén)診病歷中“主訴”的核心要求是（）A.描述患者自覺(jué)最痛苦的癥狀或體征B.包含病名及持續(xù)時(shí)間C.字?jǐn)?shù)不超過(guò)30字D.必須使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)答案：A（解析：主訴是患者就診的主要痛苦（癥狀或體征）及持續(xù)時(shí)間，需簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字，可包含西醫(yī)癥狀描述，故A正確。）2.下列關(guān)于中醫(yī)現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的描述，錯(cuò)誤的是（）A.需記錄起病時(shí)的環(huán)境、誘因及緩急B.可省略與本病無(wú)關(guān)的其他疾病治療史C.應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度及演變D.需記錄已做的輔助檢查結(jié)果及臨床意義答案：B（解析：現(xiàn)病史需記錄與本病相關(guān)的其他疾病診療情況，故B錯(cuò)誤。）3.中醫(yī)四診記錄中，對(duì)“舌象”的規(guī)范要求是（）A.僅記錄舌苔顏色B.需描述舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)C.可簡(jiǎn)化為“舌淡紅苔薄白”D.危重患者可省略答案：B（解析：舌診需全面記錄舌質(zhì)（顏色、潤(rùn)燥）、舌苔（顏色、厚薄、膩腐）、舌體（大小、形態(tài)、動(dòng)態(tài)），故B正確。）4.中醫(yī)辨證分析的核心內(nèi)容不包括（）A.病因病機(jī)推導(dǎo)B.四診資料歸納C.體質(zhì)特征分析D.西醫(yī)病名診斷依據(jù)答案：D（解析：辨證分析聚焦中醫(yī)理論，西醫(yī)診斷依據(jù)屬西醫(yī)鑒別診斷內(nèi)容，故D不包括。）5.中醫(yī)住院病歷中，“中醫(yī)診斷”的書(shū)寫(xiě)順序應(yīng)為（）A.病名+證型，先證型后病名B.證型+病名，先病名后證型C.病名+證型，先病名后證型D.證型+病名，先證型后病名答案：C（解析：中醫(yī)診斷需先病名后證型，如“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”，故C正確。）6.中藥處方書(shū)寫(xiě)中，“腳注”的規(guī)范內(nèi)容不包括（）A.煎服法（如“先煎”“后下”）B.特殊處理（如“烊化”“包煎”）C.劑量單位（如“g”“袋”）D.服用注意（如“溫服”“忌辛辣”）答案：C（解析：劑量單位屬藥品規(guī)格，腳注指煎服特殊要求，故C不包括。）7.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B（解析：2025年規(guī)范明確首次病程記錄需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，故B正確。）8.中醫(yī)搶救記錄中，對(duì)“搶救時(shí)間”的記錄要求是（）A.精確到分鐘B.記錄日期即可C.記錄到小時(shí)D.按患者主訴時(shí)間填寫(xiě)答案：A（解析：搶救記錄需精確記錄到分鐘，體現(xiàn)救治時(shí)效性，故A正確。）9.手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)者應(yīng)為（）A.參與手術(shù)的實(shí)習(xí)醫(yī)生B.第一助手C.術(shù)者或第一助手D.值班護(hù)士答案：C（解析：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，故C正確。）10.中醫(yī)電子病歷的歸檔保存年限為（）A.10年B.15年C.30年D.永久保存答案：C（解析：2025年規(guī)范規(guī)定電子病歷保存年限同紙質(zhì)病歷，至少30年，故C正確。）二、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)主訴的書(shū)寫(xiě)需體現(xiàn)“癥狀（或體征）+______”，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)______字。答案：持續(xù)時(shí)間；202.現(xiàn)病史中“起病情況”需記錄發(fā)病的______、______及緩急程度。答案：時(shí)間；誘因（或環(huán)境）3.中醫(yī)四診記錄應(yīng)遵循“______、______、______、______”的原則，避免主觀臆斷。答案：客觀；真實(shí)；全面；具體4.辨證分析需包含三部分：______歸納、______推導(dǎo)、______鑒別。答案：四診資料；病因病機(jī)；證型5.中醫(yī)診斷需遵循“______+______”的雙診斷原則，其中中醫(yī)病名應(yīng)參照______標(biāo)準(zhǔn)。答案：中醫(yī)病名；證型；《中醫(yī)疾病分類(lèi)與代碼》6.中藥處方中，每味藥的劑量單位統(tǒng)一為“______”，特殊劑型（如丸劑）需標(biāo)注______。答案：克（g）；規(guī)格（如“6g/袋”）7.首次病程記錄需包含：病例特點(diǎn)、______、______、______、診療計(jì)劃。答案：擬診討論（辨證分析）；鑒別診斷；中醫(yī)特色治療8.搶救記錄需在搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明______。答案：6；補(bǔ)記時(shí)間三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.主訴可以直接使用病名（如“冠心病3年”）。（）答案：×（解析：主訴應(yīng)以癥狀或體征為主，病名需結(jié)合癥狀，如“心前區(qū)疼痛3年，加重1周”。）2.現(xiàn)病史中需記錄患者本次發(fā)病前的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果（如“平和質(zhì)”）。（）答案：√（解析：體質(zhì)與發(fā)病相關(guān)，需在現(xiàn)病史中簡(jiǎn)要記錄。）3.舌脈記錄可簡(jiǎn)化為“舌脈正?！?。（）答案：×（解析：需具體描述，如“舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)”。）4.辨證分析中可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（如“血脂升高，屬痰濁內(nèi)阻”）。（）答案：√（解析：四診合參可結(jié)合客觀檢查，輔助中醫(yī)辨證。）5.中醫(yī)診斷中若無(wú)法明確證型，可僅寫(xiě)病名（如“眩暈”）。（）答案：×（解析：需盡可能明確證型，無(wú)明確證型時(shí)需注明“未明確證型”。）6.中藥處方中“生甘草10g”的“生”屬于腳注內(nèi)容。（）答案：×（解析：“生”是炮制方法，屬藥品規(guī)格；腳注是煎服要求（如“先煎”）。）7.病程記錄中，患者病情穩(wěn)定時(shí)可2-3天記錄一次。（）答案：√（解析：病情穩(wěn)定的患者，病程記錄可2-3天一次；病重患者每日一次；病?；颊唠S時(shí)記錄。）8.搶救記錄中，若患者死亡，需記錄死亡時(shí)間、死亡原因及家屬意見(jiàn)。（）答案：√（解析：死亡搶救記錄需包含死亡時(shí)間、原因、家屬溝通情況等。）9.手術(shù)記錄中可省略中醫(yī)特色處理（如術(shù)中針灸輔助）。（）答案：×（解析：中醫(yī)參與的手術(shù)需記錄特色處理措施。）10.電子病歷修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容，并標(biāo)注修改人及修改時(shí)間。（）答案：√（解析：電子病歷需遵循“痕跡保留”原則，確?？勺匪荨＃┧?、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。答案：①客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容需基于實(shí)際四診所得，禁止虛構(gòu)；②準(zhǔn)確規(guī)范：使用標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（如“胃脘痛”而非“胃疼”），數(shù)值單位統(tǒng)一；③完整全面：涵蓋一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、四診、辨證、診斷、治法、方藥等要素；④及時(shí)規(guī)范：各類(lèi)記錄需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（如首次病程8小時(shí)內(nèi)）；⑤中醫(yī)特色：突出四診合參、辨證論治，體現(xiàn)體質(zhì)、證型分析。2.簡(jiǎn)述中醫(yī)主訴的書(shū)寫(xiě)要求。答案：①核心要素：癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)咳嗽、咯痰3年，加重伴發(fā)熱2天”）；②簡(jiǎn)明扼要：一般不超過(guò)20字，避免冗長(zhǎng)；③癥狀為主：優(yōu)先描述患者最痛苦的主觀感受，避免直接使用病名；④客觀準(zhǔn)確：避免主觀判斷（如“肺癌晚期”不可作為主訴）；⑤中西醫(yī)癥狀兼容：可包含西醫(yī)癥狀（如“胸悶、心前區(qū)壓榨感1小時(shí)”）。3.現(xiàn)病史中“病情演變”需記錄哪些內(nèi)容？答案：①癥狀發(fā)展：原癥狀的加重或緩解（如“咳嗽由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性”）；②新癥狀出現(xiàn)：與本病相關(guān)的新發(fā)癥狀（如“咳嗽后出現(xiàn)胸痛”）；③治療影響：已用治療（中藥、西藥、針灸等）對(duì)癥狀的影響（如“服用頭孢后發(fā)熱退，但咳嗽未減”）；④并發(fā)癥：是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如“咳血痰”）；⑤一般情況：飲食、睡眠、二便等整體狀態(tài)的變化（如“納差，夜寐欠安”）。4.中醫(yī)四診合參的具體要求是什么？答案：①全面收集：望、聞、問(wèn)、切四診資料均需記錄，避免遺漏（如不可只記錄問(wèn)診而忽略舌脈）；②相互印證：癥狀與體征需一致（如“主訴發(fā)熱”需記錄“體溫38.5℃，舌紅苔黃，脈數(shù)”）；③動(dòng)態(tài)觀察：記錄四診變化（如“初診脈弦數(shù)，服藥后脈轉(zhuǎn)弦緩”）；④結(jié)合體質(zhì)：記錄患者體質(zhì)特征（如“形體肥胖，平素喜食肥甘”），輔助辨證；⑤客觀描述：避免主觀術(shù)語(yǔ)（如“體內(nèi)有火”需具體為“舌紅苔黃，脈數(shù)，口渴喜冷飲”）。5.簡(jiǎn)述中藥處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。答案：①格式規(guī)范：按“君、臣、佐、使”順序排列，或按證型分層次書(shū)寫(xiě)；②藥品名稱(chēng)：使用《中華人民共和國(guó)藥典》或規(guī)范別名（如“甘草”而非“甜草根”）；③劑量準(zhǔn)確：統(tǒng)一用“g”為單位（如“黃芪30g”），毒性中藥需標(biāo)注特殊劑量（如“制川烏6g”）；④腳注明確：需標(biāo)注煎服要求（如“先煎30分鐘”“后下”“包煎”）；⑤簽名完整：醫(yī)師手寫(xiě)簽名（電子處方需電子簽名），注明日期；⑥配伍禁忌：避免“十八反”“十九畏”（如“海藻”與“甘草”同用需標(biāo)注理由）。五、案例分析題（10分）請(qǐng)根據(jù)2025年《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，找出以下門(mén)診病歷中的5處錯(cuò)誤，并給出修改建議?；颊邚垺痢?，女，45歲，2025年3月10日就診。主訴：反復(fù)上腹痛5年，診斷為“慢性胃炎”?，F(xiàn)病史：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，未系統(tǒng)治療，近1周疼痛加重。四診記錄：神清，精神可，未查舌脈。辨證分析：患者因飲食不節(jié)致脾胃受損，故見(jiàn)上腹痛。中醫(yī)診斷：胃痛。處方：柴胡10g白芍15g甘草5g（煎服法：水煎服）錯(cuò)誤及修改建議：1.主訴錯(cuò)誤：原主訴“反復(fù)上腹痛5年，診斷為‘慢性胃炎’”直接使用病名且未體現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間的核心。修改：“反復(fù)上腹部隱痛5年，加重1周”（以癥狀+持續(xù)時(shí)間為主，刪除病名）。2.現(xiàn)病史遺漏：未記錄病情演變（如疼痛性質(zhì)、加重誘因、伴隨癥狀）及診療經(jīng)過(guò)（如既往檢查結(jié)果）。修改：“患者5年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)上腹部隱痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后緩解，未行胃鏡等檢查，未系統(tǒng)治療。近1周因勞累后疼痛加重，呈脹痛，伴脘悶、噯氣，納少，大便溏薄每日2次?！?.四診記錄缺失：未記錄舌脈。修改：增加“舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑”。4.辨證分析不完整：未結(jié)合四診資料（如舌脈、癥狀）推導(dǎo)病機(jī)。修改：“患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，