會計實操文庫1/1文書模板-蠶豆病用藥情況說明說明編號：CDB-YY-202409-001（“CDB-YY”為“蠶豆病用藥”）出具單位：______（醫(yī)院兒科/血液科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）出具日期：年______月______日患者信息：姓名：__________性別：□男□女年齡：歲身份證號：蠶豆病確診時間：______年______月______日一、蠶豆病基礎(chǔ)信息疾病與用藥核心背景項目填寫內(nèi)容疾病診斷依據(jù)確診醫(yī)院：________________________診斷報告編號：__________確診依據(jù)：□G6PD酶活性檢測（結(jié)果：______U/gHb，參考值：______U/gHb，提示G6PD缺乏）□臨床癥狀（如“食用蠶豆后出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿”）□家族遺傳史（______親屬確診蠶豆?。┘膊★L(fēng)險提示核心禁忌：□禁食蠶豆及蠶豆制品（如蠶豆醬、蠶豆粉）□避免接觸蠶豆花粉□禁用氧化性藥物（可能誘發(fā)溶血）溶血發(fā)作癥狀：□黃疸（皮膚/眼白變黃）□尿色加深（濃茶色/醬油色）□乏力、頭暈、惡心□貧血癥狀（面色蒼白、心慌），出現(xiàn)癥狀需立即就醫(yī)二、用藥安全管理絕對禁用藥物清單（附風(fēng)險說明）藥物類別具體藥物名稱禁用原因（溶血風(fēng)險機制）替代建議（需遵醫(yī)囑）抗瘧藥伯氨喹、奎寧、氯喹（部分劑型）強烈抑制G6PD活性，引發(fā)急性溶血選擇青蒿素類藥物（如青蒿琥酯，需醫(yī)生評估）解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林（大劑量）、對乙酰氨基酚（過量風(fēng)險）、氨基比林、安乃近氧化作用強，易破壞紅細(xì)胞膜低熱可物理降溫，高熱遵醫(yī)囑用布洛芬（小劑量，密切觀察）磺胺類藥物磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺異噁唑干擾紅細(xì)胞代謝，誘發(fā)溶血改用青霉素類、頭孢類抗生素（需確認(rèn)無過敏）抗痛風(fēng)藥別嘌醇（大劑量）、秋水仙堿（部分患者敏感）影響嘌呤代謝，加重紅細(xì)胞損傷急性期遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，緩解期調(diào)整飲食其他禁忌藥物維生素K3/K4（人工合成型）、萘普生、呋喃唑酮、硝咪唑類（甲硝唑需謹(jǐn)慎）具有氧化性，G6PD缺乏者敏感維生素K選擇天然型（K1），抗生素優(yōu)先選頭孢曲松慎用藥物與使用規(guī)范藥物類別具體藥物名稱慎用原因（風(fēng)險程度）使用規(guī)范（需嚴(yán)格遵醫(yī)囑）感冒藥含對乙酰氨基酚的復(fù)方感冒藥（如感冒靈顆粒、氨酚黃那敏膠囊）過量易觸發(fā)溶血（中等風(fēng)險）單次劑量≤______mg，每日不超過3次，用藥不超過3天抗生素青霉素類（阿莫西林、青霉素V鉀）、頭孢類（頭孢克洛、頭孢呋辛）少數(shù)患者可能出現(xiàn)輕微溶血（低風(fēng)險）首次用藥后觀察24小時，出現(xiàn)皮疹/尿色變化立即停藥退燒藥布洛芬（兒童常用劑型）罕見溶血案例（極低風(fēng)險）嚴(yán)格按體重計算劑量（______mg/kg），避免長期使用中藥/中成藥黃連、金銀花、牛黃（部分制劑）、珍珠末部分成分具有弱氧化性（未知風(fēng)險）優(yōu)先選擇明確安全的中藥（如甘草、茯苓），避免自行用藥安全用藥建議就醫(yī)提示：就診時必須主動告知醫(yī)生“G6PD缺乏癥（蠶豆?。辈∈?，攜帶本用藥說明，避免醫(yī)生開具禁忌藥物；用藥核查：自行購藥前需咨詢藥師，核對藥品成分，避免含“禁用/慎用成分”的藥物；應(yīng)急處理：用藥后出現(xiàn)溶血癥狀（如尿色加深、乏力），立即停藥并前往醫(yī)院，告知醫(yī)生“用藥名稱+蠶豆病史”，必要時需輸血治療；定期復(fù)查：建議每______年復(fù)查G6PD酶活性，監(jiān)測病情變化，調(diào)整用藥方案（兒童患者可隨年齡增長改善，需動態(tài)評估）。三、附件與簽字確認(rèn)附件清單患者G6PD酶活性檢測報告復(fù)印件；蠶豆病溶血應(yīng)急處理流程表；常用安全藥物推薦清單（按“感冒、發(fā)燒、感染”分類）。簽字確認(rèn)醫(yī)師簽字____________________職稱：__________執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：____________________日期：______年______月______日患者