2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南除顫與除顫方法心肺復(fù)蘇與除顫指南概念

心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

心肺復(fù)蘇與除顫指南早期進(jìn)行電除顫的理由:①室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。心肺復(fù)蘇與除顫指南適應(yīng)癥

電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律.而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。

心肺復(fù)蘇與除顫指南1.除顫波形和能量選擇除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過低則無法終止心律失常,能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。心肺復(fù)蘇與除顫指南目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同,單相波形電除顫:首次電擊能量200J,第二次200~300J,第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。心肺復(fù)蘇與除顫指南2.除顫效果評價近來研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價值的依據(jù);監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。心肺復(fù)蘇與除顫指南“除顫指征”如出現(xiàn)室顫,3次除顫后,病人的循環(huán)體征仍未恢復(fù),復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行1分鐘的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵤└呒壣С?ACLS)。心肺復(fù)蘇與除顫指南循環(huán)體征恢復(fù):如果病人循環(huán)體征恢復(fù),檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,10~12次/分;若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器應(yīng)仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會發(fā)出提示并自動充電,再行電除顫。心肺復(fù)蘇與除顫指南3.心血管急救系統(tǒng)與AED心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括,包括4個環(huán)節(jié):①早期啟動EMS;②早期CPR;③早期電除顫;④早期高級生命支持。臨床和流行病學(xué)研究證實(shí),在這4個環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關(guān)鍵一的環(huán)。心肺復(fù)蘇與除顫指南早期電除顫的原則是要求第一個到達(dá)現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實(shí)施CPR。急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),急救人員行基礎(chǔ)生命支持的同時應(yīng)實(shí)施AED。在有除顫器時,首先實(shí)施電除顫,這樣心臟驟停病人復(fù)蘇的成功率會顯著提高。使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容,爭取在心臟停搏發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫。心肺復(fù)蘇與除顫指南4.心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100~200J單相波除顫,房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低,首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50~100J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。心肺復(fù)蘇與除顫指南室性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對首次l00J單相波轉(zhuǎn)復(fù)治療反應(yīng)良好。多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類似于室顫,首次應(yīng)選擇200J單相波行轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再逐漸增加能量。對安置有永久性起搏器或置入式心臟復(fù)律除顫器的病人行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時,電極勿靠近起搏器,因?yàn)槌潟斐善涔δ苷系K。心肺復(fù)蘇與除顫指南同步與非同步電復(fù)律電復(fù)律時電流應(yīng)與QRS波群相同步,從而減少誘發(fā)室顫的可能性,如果電復(fù)律時正好處在心動周期的相對不應(yīng)期,則可能形成室顫。在轉(zhuǎn)復(fù)一些血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心動過速,如室上性心動過速、房顫和房撲時,同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。心肺復(fù)蘇與除顫指南室顫則應(yīng)用非同步模式,室速時病人如出現(xiàn)無脈搏、意識喪失、低血壓或嚴(yán)重的肺水腫等情況,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除顫。為了應(yīng)付隨時可能發(fā)生的室顫,除顫器應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。心肺復(fù)蘇與除顫指南

“潛伏”室顫對已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處,然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。心肺復(fù)蘇與除顫指南自動體外除顫由于醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場急救的要求,80年代后期出現(xiàn)的AED為早期除顫提供了有利條件,AED使復(fù)蘇成功率提高了2~3倍,對可能發(fā)生室顫危險的危重病人實(shí)行AED的監(jiān)測,有助于及早除顫復(fù)律。心肺復(fù)蘇與除顫指南自動體外除顫儀主要分為全自動和電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀。后者指的是自動體外除顫儀自動啟動后,通過體表心電圖模式能夠自動識別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實(shí)施除顫的指令。雖然許多電擊咨詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實(shí)施除顫電擊的決定,自動體外除顫儀將無法啟動,電擊咨詢除顫儀對于患者和操作者都是十分安全的心肺復(fù)蘇與除顫指南因?yàn)樽罱K是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。而全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。心肺復(fù)蘇與除顫指南心前叩擊胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,其有效性為11%~25%。極少數(shù)室顫可能被胸前重叩終止。由于胸前叩擊簡便快速,在發(fā)現(xiàn)病人心臟停搏、無脈搏,且無法獲得除顫器進(jìn)行除顫時可考慮使用。心肺復(fù)蘇與除顫指南盲目除顫盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進(jìn)行除顫,目前已很少使用,這是由于自動除顫器有自動心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監(jiān)測做出判斷。心肺復(fù)蘇與除顫指南臨床和流行病學(xué)研究都證實(shí),無論在院內(nèi)還是院前,建立高效的ECC體系,要