心力衰竭的診斷與治療：

面臨的選擇與挑戰(zhàn)

心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)

內(nèi)容腦鈉肽、N端腦鈉肽前體在心力衰竭診斷和處理中的地位他汀類藥物治療心力衰竭

—力不從心？心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)在初級(jí)保健中被誤診為心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?三大癥狀非特異性（氣促、踝腫和疲勞）,特別對(duì)于肥胖、老年和婦女。心衰體征僅提示心衰存在，但仍需有心功能評(píng)價(jià)的客觀證據(jù)。心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)BNP<100HFunlikelyBNP>100but<500useofclinicaljudgementBNP>500HFlikely心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)NT-proBNP年齡分層降低了假陽性和假陰性，提高了陽性預(yù)測(cè)值

ICON的三重界值無需根據(jù)腎功能對(duì)NT-proBNP界值進(jìn)一步調(diào)整83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計(jì)85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005Anwaruddin,etal,JACC,2006診斷急性心力衰竭國(guó)際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)根據(jù)年齡分層的NT-proBNP“診斷”界值心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)

診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測(cè)是診斷心衰的三大常規(guī)心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Richardsetal.JAmCollCardiol2006;47:52–60心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)BNP和NT-proBNP的檢測(cè)分析NT-proBNP半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，濃度相對(duì)較穩(wěn)定，含量相對(duì)較高（比

BNP約高16～20倍），檢測(cè)相對(duì)較容易，是較理想的預(yù)測(cè)標(biāo)志物BNP半衰期相對(duì)較短，（18分鐘），檢測(cè)血液時(shí)間要求高；在了解病人即刻情況時(shí)較有價(jià)值BNP或NT-proBNP的臨床應(yīng)用價(jià)值基本相同每天或隔天檢測(cè)BNP并無臨床價(jià)值，治療1W后BNP才出現(xiàn)明顯變化AmJCardiol2004;93:1562-1563AmJCardiol2008;101:3A心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能？可能？其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿劑3.991.58-10.10.003夜間陣發(fā)性呼吸困難4.501.32-15.40.02頸靜脈怒張3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水腫2.960.94-9.310.06第三心音奔馬律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鳴0.810.29-2.220.17

‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子vanKimmenade,etal,AJC,2006心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)AcuteHeartFailure-BNPlevelsandriskstratificationfromtheEDtodischargeUNDER100HEARTFAILUREUNLIKELYCAUSEOFSOBUNDER250PATIENTISATLOWRISKANDMAYBEDISCHARGEDSAFELYCONSIDERBNPINTHECONTEXTOFCLINICALSYMPTOMSABOVE600pg/mlPATIENTISCONSIDEREDSTILLATHIGHRISKED ADMISSION INPATIENT DISCHARGEARRIVAL (Tiime)1,500600250100BNPValues(pg/ml)600pg/ml400/pg/ml心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)急性心力衰竭,5000pg/ml

是短期預(yù)后的界值

判斷急性心力衰竭短期（60天）預(yù)后心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Januzzietal.ArchInternMed2006

判斷急性心力衰竭長(zhǎng)期（1年）預(yù)后對(duì)于1年危險(xiǎn)度的分層，最佳界值是1000pg/ml心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)VanKimmenadeetal.JACC2006

多種標(biāo)志物檢測(cè):+GFR聯(lián)合傳統(tǒng)標(biāo)志物，NT-proBNP預(yù)后價(jià)值加強(qiáng)心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)BNP藥理作用：治療急性失代償性心衰擴(kuò)血管（vasodilator）利鈉（natriuretic）利尿（diuretic）抗纖維化（antifibrotic）Nesiritide（natrecor）心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Fitzgerald,ACC2004

BNP:

-治療過程中明顯升高，不能反應(yīng)體內(nèi)分泌BNP濃度

-治療結(jié)束后2小時(shí)才低于基線NT-proBNP

-治療中12小時(shí)即可以明顯低于基線水平，反映治療效果

-治療結(jié)束24小時(shí)可以達(dá)到最大程度的降低

在接受奈西立肽治療的心衰患者中

對(duì)BNP和NT-proBNP變化的監(jiān)測(cè)12hrs24hrsInfusion心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)JourdainPetaletal.JACC2007;49:1733-9BNP的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療:STARS-BNP多中心研究BNP/NT-proBNP可以指導(dǎo)治療嗎?心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)

內(nèi)容腦鈉肽、N端腦鈉肽前體在心力衰竭診斷和處理中的地位他汀類藥物治療心力衰竭

—力不從心？心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)BeneficialEffectsofStatinsAnti-InflammatoryEffectsAntioxidantEffectsEndothelialFunctionEffectsonAngiogenesisCardiacHypertrophyandLVRemodelingNeurohormonalActivationJAmCollCardiol.

2008;51(4)心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)

StatinsandRisksforDeathandHeartFailureHospitalisationin25,000heartfailurepatientsGoAetal.JAMA2006;296:2105–211105101520253035Rateper100person-yearsBaselineCHDNoBaselineCHDOverallRateofDeathNo.2459819705489305101520253035BaselineCHDNoBaselineCHDOverallRateofHospitalizationNo.24598197054893NoStatinStatin心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Adjustedmortalityamongpatientswithischemicetiology

(n=62,273)Mortalityamongpatientswithheartfailureofnonischemicetiology

(n=31,551)AB心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)既往的研究結(jié)果使人們對(duì)他汀治療心衰充滿希望然而，這些試驗(yàn)只是產(chǎn)生假說的初步研究他汀類能否進(jìn)一步用于臨床的心衰治療,尚需要開展大規(guī)模的前瞻性研究率先完成的是CORNOA試驗(yàn)心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Patients(n=5011)ChronicischaemicsystolicheartfailurereceivingoptimalHFtreatment(diuretics,ACEinhibitors,ARBs,beta-blockertherapy)Ejectionfraction

≤0.40(NYHAclassIII/IV)

or≤0.35(NYHAclassII)≥60yearsrosuvastatin10mg(n=2514)placebo(n=2497)Endpoints:Timetocardiovasculardeath,non-fatalMI,non-fatalstrokeTotalmortalityVisit:Week:1–8to–22–4to–230465–213monthlyFinal~3yARandomized,Double-Blind,Placebo-ControlledStudy

withRosuvastatininPatientswithChronicSymptomaticSystolicHeartFailure

CORONA-StudyDesignEligibilityOptimalHFtreatmentinstitutedMedianfollow-up2.7yearsPlaceborun-inKjekshusJetal.EurJHeartFail2005;7:1059-1069心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Meanage(years) 73 73>75years(%) 41 41Femalesex(%) 24 24NYHAclass(%) II 37 37

III 62 61 IV 1.6 1.4EjectionFraction 0.31 0.31Myocardialinfarction(%) 60 60Anginapectoris(%) 72 73CABGorPCI(%) 26 26Hypertension(%) 63 63

Placebo Rosuvastatin n=2497 n=2514

CORONA-BaselinecharacteristicsKjekshusJetal.NEngJMed2007;357doi10.1056/NEJMoa0706201心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Totalcholesterol(mmol/L) 5.35 5.36 LDLcholesterol(mmol/L) 3.56 3.54hsCRP,median(mg/L) 3.5 3.5Looporthiazidediuretic(%) 88 89 Aldosteroneantagonist(%) 39 39ACEinhibitor(%) 80 80Beta-blocker(%) 75 75Antiplateletoranticoagulant(%)90 90

Placebo Rosuvastatin n=2497 n=2514

CORONA-MedicalHistory

KjekshusJetal.NEngJMed2007;357doi10.1056/NEJMoa0706201心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGCRPCORONA

EffectsonLDL-C,HDL-C,TGandCRPat3months;AbsolutedifferencebetweenrosuvastatinandplaceboBetweengroupdifference

frombaseline(%)45%5.0%20.5%37.1%p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001KjekshusJetal.NEngJMed2007;357doi10.1056/NEJMoa0706201心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)CORONA-PrimaryEndpoint

Thecombinedendpointofcardiovasculardeathornon-fatalMIornon-fatalstroke(timetofirstevent)

Hazardratio=0.9295%CI0.83to1.02p=0.12Monthsoffollow-up0363024181260102030PlaceboRosuvastatin10mgNo.atriskPlacebo 2497 2315 2156 2003 1851 1431 811Rosuvastatin 2514 2345 2207 2068 1932 1484 855Percentofpatientswith

primaryendpointKjekshusJetal.NEngJMed2007;357doi10.1056/NEJMoa0706201心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)Monthsoffollow-up036302418126PlaceboRosuvastatin10mg03612915Hazardratio=0.8495%CI0.70to1.00p=0.05No.atriskPlacebo 2497 2315 2156 2003 1851 1431 811Rosuvastatin 2514 2345 2207 2068 1932 1484 855DataonFileCORONA

Posthocanalysisofthenumberfatal/non-fatalMI

orstrokeintheprimaryendpoint

Percentofpatientswith

event心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)p=0.01p=0.007p<0.0014,0742,4641,2991,5103,6942,1931,1091,50101,0002,0003,0004,000HeartfailureAllcauseCVcauseNon-CVcausePlacebo(n=2,497)Rosuvastatin10mg(n=2,514)CORONA-SecondaryEndpoints

TotalnumberofhospitalizationsNo.hospitalisationsKjekshusJetal.NEngJMed2007;357doi10.1056/NEJMoa0706201心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)

對(duì)CORONA試驗(yàn)的解釋

入選患者平均年齡達(dá)73歲，63%患者的NYHA心功能為Ⅲ和Ⅳ級(jí)。試圖通過改變粥樣硬化自然史，影響心血管罹患率和死亡率的作用可能有限在CORONA試驗(yàn)的亞組分析中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于那些心衰程度輕，一般狀況良好的年輕患者，他汀更能凸顯其優(yōu)勢(shì)?；蛩≡谀挲g相對(duì)較年輕的輕度心衰患者中可能會(huì)得到不同的結(jié)果。同一類藥物不等于同一種藥物。還不能確定CORONA研究的局限是瑞舒伐他汀本身的問題,還是他汀類治療老年心衰患者無確切療效。

心力衰竭的診斷與治療面臨的選擇與挑戰(zhàn)