2025年藥物配伍指南試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，醫(yī)囑予青霉素鈉（800萬U）聯(lián)合阿米卡星（0.4g）靜脈滴注。以下關于二者配伍的描述，正確的是：A.可在同一輸液器中序貫滴注，無需沖管B.青霉素β-內酰胺環(huán)可破壞阿米卡星的氨基糖苷結構，降低后者療效C.二者均為殺菌劑，聯(lián)用可增強對革蘭陰性桿菌的協(xié)同作用D.需調整青霉素劑量至1600萬U/d以抵消配伍影響2.某糖尿病患者長期服用二甲雙胍（0.5gtid），因胃潰瘍加用奧美拉唑（20mgqd）。藥師審核醫(yī)囑時應重點關注：A.奧美拉唑升高胃內pH值，可能影響二甲雙胍的吸收B.二甲雙胍經(jīng)CYP2C19代謝，奧美拉唑為該酶強抑制劑C.二者聯(lián)用可增加乳酸性酸中毒風險D.奧美拉唑通過抑制P-糖蛋白，減少二甲雙胍腎排泄3.心力衰竭患者需同時使用呋塞米（40mgiv）與毛花苷丙（0.4mgiv），正確的配伍操作是：A.直接混合于同一注射器內靜脈注射B.呋塞米用5%葡萄糖稀釋后，與毛花苷丙（用生理鹽水稀釋）序貫注射，中間沖管C.呋塞米（pH8.5-9.5）與毛花苷丙（pH5.0-7.0）混合后易析出沉淀，需分開注射D.二者均為鈉鹽制劑，混合后無配伍禁忌4.患者因房顫口服華法林（3mgqd），INR維持在2.0-2.5。近日因感冒自行服用布洛芬（0.2gtid），可能導致的風險是：A.布洛芬抑制CYP2C9，增強華法林抗凝作用B.布洛芬競爭性結合血漿蛋白，增加游離華法林濃度C.布洛芬減少維生素K吸收，與華法林產生協(xié)同D.二者聯(lián)用不影響INR，無需調整劑量5.腫瘤患者需靜脈輸注多柔比星（50mg/m2）與地塞米松（10mg），以下配伍禁忌的原因是：A.多柔比星為堿性藥物，地塞米松為酸性，混合后pH變化導致沉淀B.地塞米松可降低多柔比星的心臟毒性，屬合理聯(lián)用C.多柔比星與地塞米松混合后顏色變深，不影響療效D.二者均通過肝臟代謝，聯(lián)用增加肝毒性6.新生兒敗血癥需聯(lián)合使用氨芐西林（50mg/kg）與慶大霉素（2.5mg/kg），正確的配伍原則是：A.二者均為廣譜抗生素，聯(lián)用可覆蓋更多病原體B.氨芐西林破壞細菌細胞壁，增強慶大霉素對革蘭陰性菌的殺菌作用C.需間隔4小時以上給藥，避免氨芐西林滅活慶大霉素D.新生兒肝腎功能未成熟，聯(lián)用無需調整劑量7.癲癇患者長期服用卡馬西平（200mgbid），因結核加用利福平（450mgqd），可能出現(xiàn)的結果是：A.利福平抑制CYP3A4，升高卡馬西平血藥濃度B.卡馬西平誘導CYP2C19，降低利福平療效C.利福平誘導CYP3A4，加速卡馬西平代謝，需增加卡馬西平劑量D.二者聯(lián)用不影響血藥濃度，無需調整8.患者因過敏性休克予腎上腺素（0.5mgim）與地塞米松（10mgiv），正確的配伍邏輯是：A.腎上腺素與地塞米松混合后可增強抗過敏作用B.需分開注射，地塞米松起效慢，用于后續(xù)抗休克維持C.腎上腺素為酸性（pH2.5-5.0），地塞米松（pH7.0-8.5）混合后pH中和，可同管注射D.地塞米松可抑制腎上腺素的β受體效應，需避免聯(lián)用9.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用異丙托溴銨（20μg/噴）與沙丁胺醇（100μg/噴）定量吸入劑（MDI），二者聯(lián)用的優(yōu)勢是：A.異丙托溴銨為β2受體激動劑，沙丁胺醇為抗膽堿藥，協(xié)同擴張支氣管B.異丙托溴銨起效快（5-10分鐘），沙丁胺醇起效慢（30分鐘），覆蓋不同時段C.二者作用機制互補（抗膽堿+β2激動），增強支氣管舒張效果D.聯(lián)用會增加心動過速風險，應避免10.腎功能不全患者（eGFR25ml/min）需使用萬古霉素（1givgttq12h）與替考拉寧（400mgivgttqd），以下配伍建議正確的是：A.二者均為糖肽類抗生素，聯(lián)用可增強抗MRSA療效B.萬古霉素主要經(jīng)腎排泄，替考拉寧經(jīng)肝代謝，聯(lián)用無需調整劑量C.聯(lián)用可能增加腎毒性，需監(jiān)測血肌酐及藥物谷濃度D.替考拉寧可替代萬古霉素，無需聯(lián)用11.患者因抑郁癥服用氟西?。?0mgqd），因焦慮加用苯巴比妥（30mgtid），可能出現(xiàn)的相互作用是：A.氟西汀抑制CYP2D6，升高苯巴比妥血藥濃度B.苯巴比妥誘導CYP2C19，降低氟西汀代謝，增加5-HT綜合征風險C.氟西汀為SSRI類，苯巴比妥為巴比妥類，聯(lián)用可增強鎮(zhèn)靜效果D.苯巴比妥誘導CYP450酶，加速氟西汀代謝，需增加氟西汀劑量12.靜脈注射脂肪乳（20%）與水溶性維生素（水樂維他）配伍時，需注意：A.水樂維他含維生素B族，與脂肪乳混合后易氧化變色B.二者可直接混合于全營養(yǎng)混合液（TNA）中，需避光輸注C.脂肪乳pH為5.5-8.0，水樂維他pH為2.5-4.0，混合后pH下降可能導致脂肪乳破乳D.水樂維他中的維生素C可穩(wěn)定脂肪乳顆粒，屬合理配伍13.患者因急性缺血性腦卒中予阿替普酶（rt-PA，0.9mg/kg）靜脈溶栓，同時使用低分子肝素（5000Uihq12h），正確的處理是：A.溶栓后24小時內禁止使用低分子肝素，避免出血風險B.二者可同時使用，增強溶栓效果C.低分子肝素需調整為普通肝素，便于監(jiān)測APTTD.溶栓后立即給予低分子肝素，預防再栓塞14.糖尿病酮癥酸中毒患者需靜脈輸注胰島素（0.1U/kg/h）與碳酸氫鈉（5%NaHCO3100ml），正確的配伍原則是：A.胰島素在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，碳酸氫鈉堿化血液，需分開輸注B.二者可混合輸注，碳酸氫鈉糾正酸中毒后增強胰島素作用C.胰島素與碳酸氫鈉混合后，β-折疊結構破壞，降低生物活性D.需先輸注碳酸氫鈉糾正pH至7.1以上，再輸注胰島素15.老年患者（82歲）因肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）與氨茶堿（0.25gbid），需重點監(jiān)測：A.頭孢哌酮抑制CYP1A2，升高氨茶堿血藥濃度，可能導致心律失常B.舒巴坦競爭性結合腎小管分泌通道，減少氨茶堿排泄C.二者聯(lián)用不影響藥代動力學，無需監(jiān)測D.氨茶堿誘導CYP3A4，降低頭孢哌酮代謝，增加過敏風險16.患者因甲亢服用甲巰咪唑（10mgtid），因發(fā)熱服用對乙酰氨基酚（0.5gq6h），可能的相互作用是：A.對乙酰氨基酚抑制甲狀腺過氧化物酶，增強甲巰咪唑療效B.甲巰咪唑通過CYP2E1代謝，對乙酰氨基酚誘導該酶，降低甲巰咪唑血藥濃度C.二者聯(lián)用不影響甲狀腺功能，無需調整D.對乙酰氨基酚可引起粒細胞減少，與甲巰咪唑的血液毒性疊加17.靜脈輸注兩性霉素B（0.5mg/kg）與氟胞嘧啶（100mg/kg/d）時，正確的配伍目的是：A.兩性霉素B破壞真菌細胞膜，促進氟胞嘧啶進入細胞內，協(xié)同抗真菌B.二者均為多烯類，聯(lián)用增加腎毒性C.氟胞嘧啶抑制兩性霉素B的攝取，需間隔2小時給藥D.混合后pH變化導致兩性霉素B沉淀，需分開輸注18.患者因高血壓服用依那普利（10mgqd），因高鉀血癥予聚苯乙烯磺酸鈉（15gtid），正確的配伍建議是：A.依那普利可能導致高鉀，聚苯乙烯磺酸鈉降鉀，聯(lián)用合理B.聚苯乙烯磺酸鈉吸附依那普利，降低其吸收，需間隔2小時以上服用C.二者均經(jīng)腎排泄，聯(lián)用增加血肌酐升高風險D.聚苯乙烯磺酸鈉堿化腸道，促進依那普利吸收，需減少依那普利劑量19.兒童急性淋巴細胞白血病化療方案包含甲氨蝶呤（MTX，3g/m2）與亞葉酸鈣（CF），CF的給藥時機是：A.MTX輸注前2小時，預防黏膜毒性B.MTX輸注結束后立即給藥，中和正常細胞內的MTXC.MTX輸注后24-36小時，根據(jù)血藥濃度調整劑量D.與MTX同時輸注，增強抗腫瘤效果20.患者因術后疼痛使用芬太尼透皮貼劑（25μg/h）與單胺氧化酶抑制劑（MAOI，如司來吉蘭），可能出現(xiàn)的嚴重反應是：A.5-羥色胺綜合征（高熱、肌陣攣、意識障礙）B.血壓驟升（酪胺反應）C.呼吸抑制加重D.芬太尼代謝加速，鎮(zhèn)痛效果減弱二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.以下藥物配伍中，因pH變化導致沉淀的有：A.青霉素鈉（pH6.0-7.5）+葡萄糖注射液（pH3.2-5.5）B.硫噴妥鈉（pH10.5-11.5）+葡萄糖注射液（pH3.2-5.5）C.兩性霉素B（pH4.0-6.0）+氯化鈉注射液（pH4.5-7.0）D.氨茶堿（pH8.5-9.5）+維生素C注射液（pH5.0-7.0）2.以下屬于藥效學協(xié)同作用的配伍是：A.哌拉西林（β-內酰胺類）+他唑巴坦（β-內酰胺酶抑制劑）B.氫氯噻嗪（利尿劑）+卡托普利（ACEI）C.阿托品（M受體阻斷劑）+解磷定（膽堿酯酶復活劑）D.地高辛（強心苷）+呋塞米（排鉀利尿劑）3.關于肝藥酶CYP450的相互作用，正確的描述是：A.利福平（強誘導劑）可降低環(huán)孢素（CYP3A4底物）的血藥濃度B.酮康唑（強抑制劑）可升高辛伐他?。–YP3A4底物）的肌病風險C.奧美拉唑（中等抑制劑）可降低氯吡格雷（前體藥，需CYP2C19活化）的抗血小板效果D.苯巴比妥（誘導劑）可加速華法林（CYP2C9底物）代謝，減弱抗凝作用4.特殊人群的藥物配伍需注意：A.老年人因肝腎功能減退，需減少經(jīng)肝腎排泄藥物的聯(lián)用劑量B.孕婦禁用利巴韋林與異維A酸聯(lián)用（均為致畸藥）C.哺乳期婦女使用甲氨蝶呤（高分泌至乳汁）時需暫停哺乳D.兒童使用頭孢曲松（與鈣形成沉淀）時，禁止與含鈣輸液（如葡萄糖酸鈣）同瓶輸注5.以下靜脈配伍禁忌的處理措施正確的是：A.發(fā)現(xiàn)兩種藥物混合后出現(xiàn)渾濁，立即停止輸注，更換輸液器并沖管B.萬古霉素（需緩慢輸注）與頭孢哌酮需序貫滴注時，中間用生理鹽水沖管C.脂肪乳與電解質溶液混合時，先加入電解質再加入脂肪乳，避免破乳D.多柔比星外滲后，立即用碳酸氫鈉局部注射中和，冷敷減輕組織損傷6.關于抗菌藥物的時間依賴性與濃度依賴性配伍，正確的是：A.青霉素（時間依賴）需每日多次給藥，維持血藥濃度超過MIC的時間B.左氧氟沙星（濃度依賴）需每日一次給藥，提高Cmax/MICC.頭孢他啶（時間依賴）與阿奇霉素（時間依賴）聯(lián)用可覆蓋不同病原體D.阿米卡星（濃度依賴）與哌拉西林（時間依賴）聯(lián)用對銅綠假單胞菌有協(xié)同作用7.以下可能引起雙硫侖樣反應的配伍是：A.頭孢哌酮+酒精（含乙醇的藥物或食物）B.甲硝唑+藿香正氣水（含乙醇）C.左氧氟沙星+紅酒D.格列本脲+白酒8.關于胰島素的配伍，正確的是：A.普通胰島素（短效）可與低精蛋白胰島素（中效）混合使用，先抽短效再抽中效B.胰島素與低分子肝素混合注射可增強抗凝效果C.胰島素（pH6.9-7.8）與5%葡萄糖（pH3.2-5.5）混合后，需加入適量胰島素（1U:2-4g葡萄糖）中和D.胰島素筆芯與其他胰島素混合后可能破壞分子結構，禁止自行混合9.以下藥物聯(lián)用可能增加出血風險的是：A.華法林+阿司匹林B.替格瑞洛+達比加群酯C.低分子肝素+鏈激酶D.利伐沙班+奧美拉唑10.關于中藥注射劑的配伍，需注意：A.喜炎平（穿心蓮內酯）與頭孢類抗生素混合后可能出現(xiàn)絮狀沉淀，需分開輸注B.參麥注射液（pH5.0-6.5）與左氧氟沙星（pH3.5-5.5）混合后pH相容，可同瓶輸注C.中藥注射劑需單獨輸注，避免與其他藥物混合，減少過敏反應風險D.清開靈注射液（含黃芩苷）與葡萄糖注射液（pH低）混合后可能析出黃芩苷沉淀，需用生理鹽水稀釋三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.頭孢曲松與葡萄糖酸鈣可以通過Y型輸液管同時輸注（）2.地西泮注射液（含丙二醇）與0.9%氯化鈉注射液混合后可能析出沉淀（）3.美羅培南（碳青霉烯類）與丙戊酸鈉聯(lián)用會降低丙戊酸血藥濃度，增加癲癇發(fā)作風險（）4.西咪替?。–YP抑制劑）與硝苯地平聯(lián)用可升高后者血藥濃度，需減少硝苯地平劑量（）5.維生素K1與維生素C混合后因氧化還原反應變色，需分開輸注（）6.多潘立酮（促胃腸動力藥）與地高辛聯(lián)用可加速地高辛吸收，升高血藥濃度（）7.環(huán)孢素與甲氧氯普胺聯(lián)用不影響藥代動力學，可安全聯(lián)用（）8.阿昔洛韋（pH10.5-11.5）與0.9%氯化鈉注射液（pH4.5-7.0）混合后pH下降，可能析出結晶（）9.胰島素與門冬胰島素（速效）混合后，需在30分鐘內使用，避免效價降低（）10.莫西沙星（喹諾酮類）與含鋁/鎂的抗酸藥聯(lián)用需間隔2小時，避免螯合影響吸收（）四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1患者，男，72歲，診斷：①慢性心力衰竭（NYHAIII級）；②房顫（CHA2DS2-VASc評分5分）；③2型糖尿病；④慢性腎功能不全（eGFR30ml/min）。當前用藥：-呋塞米40mgpoqd-螺內酯20mgpoqd-地高辛0.125mgpoqd-達比加群酯110mgpobid（因腎功能不全調整劑量）-二甲雙胍0.5gpotid-瑞格列奈1mgpotid（餐時）問題：1.指出至少3組潛在的藥物配伍風險，并說明機制。2.針對腎功能不全患者，達比加群酯的劑量調整依據(jù)是什么？案例2患者，女，35歲，診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動期；②狼瘡性腎炎（IV型）；③肺部感染（銅綠假單胞菌）。當前治療方案：-甲潑尼龍40mgpoqd（沖擊治療）-環(huán)磷酰胺0.6givgttq2w（免疫抑制）-亞胺培南西司他丁1givgttq8h（抗銅綠）-奧美拉唑20mgpoqd（預防消化道潰瘍）-硫酸羥氯喹200mgpobid（抗瘧藥）問題：1.分析甲潑尼龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)用的合理性及注意事項。2.亞胺培南與環(huán)磷酰胺聯(lián)用可能存在的風險及處理措施。3.奧美拉唑與羥氯喹聯(lián)用是否需要調整？說明理由。答案一、單項選擇題1.C（青霉素與氨基糖苷類聯(lián)用對部分革蘭陰性桿菌有協(xié)同殺菌作用，但需分開輸注，避免青霉素破壞氨基糖苷類結構）2.A（奧美拉唑升高胃內pH，可能降低二甲雙胍的吸收；二甲雙胍不經(jīng)CYP代謝，主要經(jīng)腎小管分泌排泄）3.C（呋塞米為堿性，毛花苷丙為弱酸性，混合后pH變化易析出沉淀，需分開注射）4.B（布洛芬與華法林競爭血漿蛋白結合，增加游離華法林濃度，升高出血風險）5.A（多柔比星為堿性，地塞米松為酸性，混合后pH變化導致沉淀，需分開輸注）6.B（氨芐西林破壞細菌細胞壁，促進慶大霉素進入菌體內，增強殺菌作用；新生兒需調整劑量）7.C（利福平為CYP3A4強誘導劑，加速卡馬西平代謝，需增加卡馬西平劑量）8.B（腎上腺素起效快，用于急性休克；地塞米松起效慢，用于后續(xù)抗炎抗休克，需分開注射）9.C（異丙托溴銨為抗膽堿藥，沙丁胺醇為β2激動劑，作用機制互補，增強支氣管舒張）10.C（萬古霉素與替考拉寧均有腎毒性，聯(lián)用需監(jiān)測腎功能及谷濃度）11.D（苯巴比妥誘導CYP450酶，加速氟西汀代謝，需增加氟西汀劑量）12.C（水樂維他pH低，與脂肪乳混合后pH下降可能導致破乳，需分開或緩慢加入）13.A（溶栓后24小時內禁用抗凝藥，避免出血；24小時后根據(jù)情況啟用）14.C（胰島素在堿性環(huán)境中易失活，碳酸氫鈉為堿性，混合后破壞胰島素結構）15.A（頭孢哌酮抑制CYP1A2，氨茶堿主要經(jīng)CYP1A2代謝，聯(lián)用升高氨茶堿血藥濃度）16.D（甲巰咪唑和對乙酰氨基酚均可能引起粒細胞減少，聯(lián)用風險疊加）17.A（兩性霉素B破壞真菌細胞膜，促進氟胞嘧啶進入細胞內，協(xié)同抗真菌）18.B（聚苯乙烯磺酸鈉在腸道吸附依那普利，需間隔2小時以上服用）19.C（亞葉酸鈣需在MTX輸注后24-36小時給藥，根據(jù)血藥濃度調整，過早給藥會降低療效）20.A（芬太尼與MAOI聯(lián)用可導致5-羥色胺綜合征，需避免或間隔14天以上）二、多項選擇題1.B、D（硫噴妥鈉遇酸性葡萄糖析出沉淀；氨茶堿遇酸性維生素C析出茶堿沉淀）2.A、B、C（哌拉西林+他唑巴坦為酶抑制劑協(xié)同；氫氯噻嗪+卡托普利為降壓協(xié)同；阿托品+解磷定為解毒協(xié)同）3.A、B、C、D（利福平誘導CYP3A4降低環(huán)孢素；酮康唑抑制CYP3A4升高辛伐他??；奧美拉唑抑制CYP2C19降低氯吡格雷；苯巴比妥誘導CYP2C9加速華法林代謝）4.A、B、C、D（老年人肝腎功能減退需調整劑量；利巴韋林與異維A酸均致畸；甲氨蝶呤分泌至乳汁；頭孢曲松與鈣沉淀）5.A、B、D（脂肪乳應最后加入，避免電解質破壞乳粒；其他選項正確）6.A、B、D（青霉素為時間依賴，需多次給藥；左氧氟沙星為濃度依賴，每日一次；阿米卡星與哌拉西林協(xié)同）7.A、B（頭孢哌酮、甲硝唑含硫甲基四氮唑側鏈，抑制乙醛脫氫酶，引起雙硫侖反應）8.A、C、D（胰島素與低分子肝素不能混合；其他選項正確）9.A、B、C（華法林+阿司匹林增加出血；替格瑞洛+達比加群酯為抗血小板+抗凝；低分子肝素+鏈激酶為抗凝+溶栓）10.A、C、D（參麥與左氧氟沙星雖pH相容，但中藥注射劑應單獨輸注；其他選項正確）三、判斷題1.×（頭孢曲松與鈣形成沉淀，禁止聯(lián)用）2.√（地西泮含丙二醇，與生理鹽水混合后溶劑改變，析出沉淀）3.√（美羅培南降低丙戊酸血藥濃度，增加癲癇風險）4.√（西咪替丁抑制CYP，升高硝苯地平血藥濃度）5.√（維生素K1與維生素C發(fā)生氧化還原反應，變色失效）6.√（多潘立酮加速胃腸蠕動，促進地高辛吸收）7.×（甲氧氯