跟腱損傷診療常規(guī)指南骨科及治療方案跟腱是人體最粗大、力量最強(qiáng)的肌腱之一，起自小腿三頭?。枘c肌內(nèi)外側(cè)頭與比目魚?。?，止于跟骨結(jié)節(jié)后上方，主要功能是完成踝關(guān)節(jié)跖屈動(dòng)作，在行走、奔跑、跳躍等日常活動(dòng)中起關(guān)鍵作用。跟腱損傷是骨科常見運(yùn)動(dòng)損傷，可發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者及普通人群，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致功能障礙甚至致殘。以下從損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及康復(fù)管理等方面系統(tǒng)闡述跟腱損傷的診療規(guī)范。一、損傷機(jī)制與分類跟腱損傷按病程可分為急性損傷與慢性損傷，按損傷程度可分為部分撕裂與完全斷裂。急性損傷多由間接暴力引起，常見于運(yùn)動(dòng)中突然發(fā)力（如籃球跳躍、足球急停）或踝關(guān)節(jié)過度背伸（如高處墜落足跟著地）。此時(shí)小腿三頭肌劇烈收縮產(chǎn)生的牽張力超過跟腱承受極限，導(dǎo)致纖維斷裂。斷裂部位多位于跟腱止點(diǎn)近端2-6cm的“乏血管區(qū)”（此處血供較差，是力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)）。直接暴力（如銳器切割）較少見，常合并皮膚軟組織損傷。慢性損傷（跟腱?。┒嘁蜷L(zhǎng)期反復(fù)微損傷或過度使用（如長(zhǎng)跑、跳躍訓(xùn)練）導(dǎo)致，表現(xiàn)為跟腱內(nèi)部膠原纖維變性、壞死、鈣化及腱周組織炎癥反應(yīng)。早期為腱周組織炎，后期可發(fā)展為腱實(shí)質(zhì)退行性變，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)急性斷裂。二、臨床表現(xiàn)急性跟腱斷裂典型表現(xiàn)為：1.損傷瞬間患者自覺跟腱部位“被木棍擊打”或“聽到斷裂聲”，隨即出現(xiàn)劇烈疼痛，無法完成跖屈動(dòng)作（如踮腳、跳躍）；2.局部腫脹、瘀斑，斷裂處可觸及凹陷（完全斷裂時(shí)明顯）；3.跖屈肌力減弱或消失，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性（俯臥位，擠壓患側(cè)小腿腓腸肌，足無跖屈動(dòng)作）；4.部分患者因疼痛或腫脹掩蓋，早期體征不典型，需結(jié)合影像學(xué)檢查。慢性跟腱病主要癥狀為：1.跟腱部位隱痛或酸痛，活動(dòng)后加重（如跑步、上下樓梯），休息后緩解；2.局部壓痛（腱體或止點(diǎn)區(qū)）、腫脹，可觸及結(jié)節(jié)或增厚；3.部分患者出現(xiàn)晨僵，活動(dòng)后減輕；4.長(zhǎng)期病變可導(dǎo)致跟腱彈性下降，易繼發(fā)急性斷裂。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)病史采集需重點(diǎn)詢問：損傷時(shí)間、機(jī)制（是否運(yùn)動(dòng)中突發(fā)暴力）、疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、功能障礙程度（能否行走、跖屈）、既往運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及慢性疼痛史。體格檢查包括：-視診：觀察跟腱區(qū)是否腫脹、瘀斑，有無皮膚破損（直接暴力損傷）；-觸診：沿跟腱走行觸摸是否有凹陷（完全斷裂）、壓痛（部分撕裂或慢性損傷）、局部溫度升高（炎癥反應(yīng)）；-功能試驗(yàn)：Thompson試驗(yàn)（完全斷裂時(shí)陽(yáng)性）、捏小腿試驗(yàn)（擠壓腓腸肌觀察足跖屈幅度）、單足提踵試驗(yàn)（陽(yáng)性提示跟腱功能受損）；-肌力評(píng)估：采用徒手肌力測(cè)試（MMT）評(píng)估跖屈肌力（0-5級(jí)）。影像學(xué)檢查：-超聲檢查：首選篩查手段，可動(dòng)態(tài)觀察跟腱連續(xù)性、厚度、內(nèi)部回聲（部分撕裂表現(xiàn)為局部低回聲區(qū)，完全斷裂可見斷端分離），同時(shí)評(píng)估腱周組織炎癥及血流情況；-MRI檢查：對(duì)軟組織分辨率高，可清晰顯示跟腱損傷范圍（部分/完全斷裂）、周圍水腫及鄰近結(jié)構(gòu)（如腓腸神經(jīng)）受累情況，適用于超聲難以明確或合并復(fù)雜損傷的病例；-X線/CT：主要用于排除跟骨骨折、鈣化（如跟腱止點(diǎn)骨贅）等合并損傷。鑒別診斷需與腓腸肌撕裂（疼痛位于小腿中下段，Thompson試驗(yàn)陰性）、跟腱滑囊炎（局部腫脹壓痛，無明顯肌力下降）、跖筋膜炎（疼痛位于足底，晨起加重）等疾病區(qū)分。四、治療原則治療方案需根據(jù)損傷類型（急性/慢性）、程度（部分/完全斷裂）、患者年齡、運(yùn)動(dòng)需求及合并癥綜合制定，目標(biāo)是恢復(fù)跟腱強(qiáng)度與功能，降低再斷裂風(fēng)險(xiǎn)。（一）急性跟腱斷裂治療1.保守治療適用于：①部分撕裂（<50%腱周徑）；②低功能需求患者（如老年人、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?；③拒絕手術(shù)者。具體措施：-制動(dòng)與固定：采用短腿石膏或支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈15-20°位（減少跟腱張力），膝關(guān)節(jié)微屈（松弛腓腸?。?，固定時(shí)間4-6周。早期（24-48小時(shí)）可冰敷（每次15-20分鐘，每日3-4次）減輕腫脹；-藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛與炎癥（注意消化道及心血管副作用，避免長(zhǎng)期使用）；-康復(fù)介入：固定期間指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、足趾活動(dòng)預(yù)防肌肉萎縮；拆除固定后逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（背伸-跖屈），6周后開始部分負(fù)重（拄拐），8-12周過渡到完全負(fù)重；-隨訪觀察：每2周復(fù)查超聲，監(jiān)測(cè)跟腱愈合情況，若出現(xiàn)斷端分離增大（>1cm）或功能恢復(fù)不佳，需轉(zhuǎn)為手術(shù)。2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：①完全斷裂；②部分撕裂（>50%腱周徑）；③高功能需求患者（運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者）；④保守治療失?。〝喽朔蛛x>1cm、肌力恢復(fù)差）。手術(shù)方式選擇：-開放縫合術(shù)：經(jīng)典術(shù)式，適用于大多數(shù)急性斷裂。沿跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)做縱行切口（避免損傷腓腸神經(jīng)），顯露斷端后清除血腫及壞死組織，采用Krackow、Bunnell或改良Bunnell縫合（編織縫合增加接觸面積），腱周組織加強(qiáng)縫合（如Lembert縫合）。優(yōu)點(diǎn)是直視下操作，縫合可靠；缺點(diǎn)是切口感染風(fēng)險(xiǎn)（約2-5%）、皮膚壞死（尤其糖尿病患者）。-微創(chuàng)/經(jīng)皮縫合術(shù)：通過2-3個(gè)小切口（長(zhǎng)約1-2cm）完成縫合，借助導(dǎo)針或穿線器引導(dǎo)縫線，減少軟組織損傷。適用于腱周組織條件好、無明顯腫脹的患者。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低；缺點(diǎn)是可能遺漏腱周組織損傷，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（斷端無明顯回縮）。-肌腱移植術(shù)：用于跟腱缺損（>3cm）或陳舊性斷裂（超過3周，斷端攣縮嚴(yán)重）?？扇⊥瑐?cè)跖肌腱、對(duì)側(cè)腓骨短肌或人工肌腱移植，需重建跟腱長(zhǎng)度與張力。手術(shù)注意事項(xiàng)：-保護(hù)腓腸神經(jīng)（走行于跟腱外側(cè)緣后方約1cm），避免牽拉或切斷；-縫合后測(cè)試踝關(guān)節(jié)活動(dòng)（背伸至0°，跖屈至30°），確保跟腱無過度張力或松弛；-合并腱周組織嚴(yán)重?fù)p傷者，需同期修復(fù)腱周膜以促進(jìn)血供。（二）慢性跟腱病治療1.非手術(shù)治療（首選）-休息與調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式：減少跑跳等劇烈活動(dòng)，改為游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)；-物理治療：沖擊波治療（ESWT，1次/周，3-5次）可促進(jìn)膠原再生；超聲引導(dǎo)下注射富血小板血漿（PRP）或皮質(zhì)類固醇（需嚴(yán)格限制次數(shù)，避免跟腱變脆）；-康復(fù)訓(xùn)練：離心力量訓(xùn)練（如踮腳后緩慢下落）是核心，每日2組×15次，持續(xù)12周以上；同時(shí)加強(qiáng)小腿三頭肌拉伸（靠墻推膝，保持30秒×3組）；-矯形支具：使用跟骨墊（抬高足跟5-10mm）減少跟腱張力，適用于止點(diǎn)性跟腱病。2.手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療6個(gè)月無效、跟腱明顯增厚（>8mm）或合并鈣化/骨贅的患者。術(shù)式包括：-跟腱清理術(shù)：切除變性、鈣化組織，保留正常腱纖維，同時(shí)松解粘連的腱周組織；-止點(diǎn)重建術(shù)：對(duì)于止點(diǎn)性跟腱病合并跟骨骨贅，需切除骨贅并采用錨釘固定跟腱止點(diǎn)；-微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：通過后踝關(guān)節(jié)鏡清理跟腱周圍炎癥組織，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。五、術(shù)后康復(fù)管理無論保守或手術(shù)治療，規(guī)范的康復(fù)是恢復(fù)功能的關(guān)鍵，需遵循“循序漸進(jìn)、個(gè)體化”原則。階段1（術(shù)后0-4周）：-目標(biāo)：保護(hù)修復(fù)的跟腱，控制腫脹，預(yù)防血栓；-措施：支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈20°位，可扶拐部分負(fù)重（10-20%體重）；每日進(jìn)行股四頭肌/腘繩肌等長(zhǎng)收縮（50次/組×3組），足趾主動(dòng)活動(dòng)；冰敷（每次15分鐘，每日3次）；-注意：避免踝關(guān)節(jié)背伸超過中立位，禁止主動(dòng)跖屈。階段2（術(shù)后4-8周）：-目標(biāo)：逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，開始跟腱牽伸；-措施：調(diào)整支具至跖屈10°（每周減少5°），6周時(shí)改為中立位；4周后開始被動(dòng)背伸訓(xùn)練（使用彈力帶輔助），范圍從0°至背伸10°；5周后增加主動(dòng)跖屈（非抗阻）；6周后完全負(fù)重；-注意：避免突然發(fā)力或跳躍，活動(dòng)后若疼痛持續(xù)超過2小時(shí)需調(diào)整強(qiáng)度。階段3（術(shù)后8-12周）：-目標(biāo)：增強(qiáng)跟腱力量與耐力；-措施：去除支具，進(jìn)行抗阻跖屈訓(xùn)練（使用啞鈴或彈力帶），從低負(fù)荷（1-2kg）開始，逐漸增加；加入平衡訓(xùn)練（單腿站立、BOSU球）；8周后開始慢跑（速度<6km/h，距離<500米）；-注意：訓(xùn)練后若跟腱區(qū)出現(xiàn)明顯腫脹或疼痛，需暫停并復(fù)查超聲。階段4（術(shù)后12周-6個(gè)月）：-目標(biāo)：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能；-措施：12周后開始變速跑、變向跑訓(xùn)練；16周后加入跳躍練習(xí)（深蹲跳、單腿跳），強(qiáng)度從50%逐步增加至100%；6個(gè)月后評(píng)估VISA-A評(píng)分（≥85分）、單足提踵次數(shù)（患側(cè)/健側(cè)≥80%），允許恢復(fù)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)；-注意：避免過早進(jìn)行全力沖刺或急停動(dòng)作，防止再斷裂。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理1.再斷裂：發(fā)生率約2-10%，多見于過早負(fù)重、康復(fù)不當(dāng)或手術(shù)縫合不牢。預(yù)防關(guān)鍵是嚴(yán)格遵循康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。若發(fā)生再斷裂，需根據(jù)情況選擇再次手術(shù)（優(yōu)先自體肌腱移植）。2.感染：開放手術(shù)常見，表現(xiàn)為切口紅腫、滲液、發(fā)熱。早期可加強(qiáng)換藥、使用敏感抗生素（如頭孢類）；深部感染需清創(chuàng)引流，必要時(shí)取出縫線。3.腓腸神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為足跟外側(cè)麻木、刺痛，多因手術(shù)牽拉或切割引起。輕度損傷可觀察（3-6個(gè)月自行恢復(fù)），嚴(yán)重?fù)p傷需神經(jīng)松解或吻合。4.跟腱粘連：常見于保守治療或術(shù)后制動(dòng)過久，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。通過手法松解、超聲波治療及強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練（如主動(dòng)背伸跖屈）改善，嚴(yán)重粘連需手術(shù)松解。5.皮膚壞死：多見于糖尿病或肥胖患者，開放手術(shù)切口血供差。術(shù)中需避免張力縫合，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理（保持干燥、避免壓迫），壞死面積小者可換藥愈合，面積大者需皮瓣移植。七、隨訪與療效評(píng)估隨訪計(jì)劃：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、AOFAS踝-后足評(píng)分（滿分100分，≥90分為優(yōu)）、VISA-A評(píng)分（跟腱特異性功能評(píng)分，滿分100分）；-影像學(xué)評(píng)估：超聲檢