骨科診療指南與專(zhuān)家共識(shí)骨科疾病涵蓋創(chuàng)傷、退行性病變、感染、腫瘤及先天性畸形等多個(gè)類(lèi)別，其診療需結(jié)合解剖學(xué)特點(diǎn)、病理機(jī)制及患者個(gè)體差異，遵循規(guī)范化與個(gè)體化結(jié)合的原則。臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確的診斷依賴(lài)病史采集、體格檢查與輔助檢查的綜合分析，治療方案則需根據(jù)疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度及患者全身狀況制定，同時(shí)注重圍手術(shù)期管理與康復(fù)干預(yù)的全程協(xié)同。一、常見(jiàn)骨科疾病的診斷要點(diǎn)（一）創(chuàng)傷性骨折骨折診斷需重點(diǎn)關(guān)注外傷機(jī)制、傷后癥狀及體征演變。病史采集應(yīng)明確致傷力性質(zhì)（如高能量撞擊、低能量跌倒）、傷后是否存在異?；顒?dòng)或骨擦感、肢體功能障礙程度及是否合并神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)（如肢體麻木、蒼白、無(wú)脈）。體格檢查需系統(tǒng)評(píng)估局部腫脹、壓痛范圍、畸形類(lèi)型（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）及遠(yuǎn)端血運(yùn)與感覺(jué)。輔助檢查以X線為首選，需攝正側(cè)位及必要斜位片，明確骨折部位、移位方向及粉碎程度；CT三維重建適用于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（如髖臼、跟骨）或X線顯示不清的隱匿性骨折；MRI可評(píng)估軟組織損傷（如韌帶、肌腱）及骨髓水腫，對(duì)無(wú)移位的股骨頸骨折或應(yīng)力性骨折有重要診斷價(jià)值。（二）退行性關(guān)節(jié)疾?。ㄒ怨顷P(guān)節(jié)炎為例）骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、手等負(fù)重或活動(dòng)頻繁關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于中老年人。典型癥狀為關(guān)節(jié)疼痛（活動(dòng)后加重，休息緩解）、晨僵（持續(xù)時(shí)間＜30分鐘）及活動(dòng)受限（如膝關(guān)節(jié)下蹲困難、髖關(guān)節(jié)外展受限）。體征包括關(guān)節(jié)腫脹（積液或骨贅）、壓痛（內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙）、活動(dòng)時(shí)摩擦感及關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)翻或外翻）。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對(duì)稱(chēng)性）、軟骨下骨硬化、骨贅形成及囊性變；MRI可早期顯示軟骨損傷、滑膜增生及骨髓水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，但需排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF、抗CCP抗體）、痛風(fēng)（血尿酸）等其他炎性關(guān)節(jié)病。（三）脊柱退變性疾?。ㄒ匝甸g盤(pán)突出癥為例）腰椎間盤(pán)突出癥的核心癥狀為腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)），腹壓增高（咳嗽、排便）時(shí)加重，可伴下肢麻木、肌力下降（如拇背伸無(wú)力）或馬尾綜合征（大小便失禁、鞍區(qū)麻木）。體格檢查需重點(diǎn)評(píng)估直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、感覺(jué)減退區(qū)域（對(duì)應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)）、腱反射（膝反射、跟腱反射）及肌力分級(jí)。影像學(xué)檢查中，腰椎MRI是首選，可清晰顯示椎間盤(pán)突出部位、程度及神經(jīng)受壓情況；CT可顯示骨贅、鈣化及椎管狹窄；X線用于排除骨折、腫瘤等其他病變。二、規(guī)范化治療原則（一）創(chuàng)傷性骨折的治療1.保守治療：適用于無(wú)移位或輕度移位、穩(wěn)定性骨折（如兒童青枝骨折、成人Colles骨折手法復(fù)位后穩(wěn)定者）。關(guān)鍵是可靠的外固定（石膏、支具），需定期復(fù)查X線（術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月），觀察骨折對(duì)位及愈合情況。同時(shí)需指導(dǎo)患者進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)（如上肢骨折的肩、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。2.手術(shù)治療：指征包括開(kāi)放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（需解剖復(fù)位）、不穩(wěn)定骨折（如股骨干粉碎性骨折）及保守治療失?。◤?fù)位丟失）。手術(shù)方式需根據(jù)骨折部位選擇：股骨頸骨折（65歲以上首選人工髖關(guān)節(jié)置換，年輕患者可嘗試空心釘內(nèi)固定）；股骨干骨折（髓內(nèi)釘為金標(biāo)準(zhǔn)，粉碎嚴(yán)重者聯(lián)合鎖定鋼板）；Pilon骨折（分期治療，先外固定架穩(wěn)定，待軟組織條件改善后切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定）。術(shù)中需遵循微創(chuàng)原則（如髓內(nèi)釘閉合復(fù)位），減少軟組織剝離，保護(hù)血運(yùn)；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（二）骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療1.基礎(chǔ)治療：所有患者均需進(jìn)行健康教育（控制體重、避免爬樓、適度游泳等低沖擊運(yùn)動(dòng)），物理治療（熱療、經(jīng)皮電刺激）及康復(fù)訓(xùn)練（股四頭肌等長(zhǎng)收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）。2.藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）為緩解疼痛的一線藥物，首選口服（如塞來(lái)昔布），胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高者可外用（雙氯芬酸凝膠）；軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素）可輔助改善癥狀；關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉適用于輕中度患者，可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、緩解疼痛；糖皮質(zhì)激素注射僅限短期（每年不超過(guò)3次）、單關(guān)節(jié)使用，避免加速軟骨降解。3.手術(shù)治療：適用于中重度疼痛、功能障礙明顯或保守治療無(wú)效者。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可清除游離體、修整破損軟骨，短期療效確切；截骨術(shù)（如膝內(nèi)翻的脛骨高位截骨）通過(guò)改變力線延緩關(guān)節(jié)退變，適用于年輕、活動(dòng)量較大的單間室病變患者；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（膝、髖關(guān)節(jié)）為終末期治療手段，需嚴(yán)格把握指征（疼痛影響生活、X線示關(guān)節(jié)間隙消失），選擇合適假體（骨水泥型或非骨水泥型，根據(jù)骨質(zhì)量及年齡），術(shù)后5年優(yōu)良率＞90%。（三）腰椎間盤(pán)突出癥的分層治療1.急性期（＜6周）：以臥床休息（1-2周）、藥物治療（NSAIDs、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑如甲鈷胺、短期使用甘露醇減輕神經(jīng)根水腫）為主，結(jié)合牽引、理療（如超短波）緩解肌肉痙攣。2.亞急性期及慢性期：逐步開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練（核心肌群鍛煉、麥肯基療法），避免久坐及彎腰搬重物。3.手術(shù)治療：絕對(duì)指征包括馬尾綜合征、進(jìn)行性肌力下降（如拇背伸肌力＜3級(jí)）；相對(duì)指征為保守治療6周無(wú)效、疼痛嚴(yán)重影響生活。術(shù)式選擇：?jiǎn)渭兯韬苏g(shù)（椎板間入路或椎間孔鏡微創(chuàng)）適用于單節(jié)段突出；合并腰椎不穩(wěn)或椎管狹窄者需行融合內(nèi)固定術(shù)（如PLIF、TLIF）。微創(chuàng)技術(shù)（椎間孔鏡）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（突出位置適合內(nèi)鏡操作）。三、圍手術(shù)期管理與康復(fù)干預(yù)（一）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備所有手術(shù)患者需完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖檢查，合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠心?。┱咝鑳?nèi)科會(huì)診，控制血壓＜160/100mmHg、空腹血糖＜8mmol/L、心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以下。骨科大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換）需進(jìn)行靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分），中高危患者術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射），直至術(shù)后10-14天。（二）術(shù)后處理1.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括NSAIDs（如帕瑞昔布）、阿片類(lèi)藥物（如芬太尼貼劑）及局部神經(jīng)阻滯（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股神經(jīng)阻滯），目標(biāo)是靜息痛＜3分（NRS評(píng)分）、活動(dòng)痛＜5分。2.切口管理：術(shù)后24-48小時(shí)更換敷料，觀察滲液、紅腫情況；開(kāi)放性骨折或感染高危患者（如糖尿?。┛裳娱L(zhǎng)抗生素使用至48小時(shí)（如頭孢呋辛），但需避免濫用。3.功能康復(fù)：遵循“早期、漸進(jìn)、個(gè)體化”原則。關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時(shí)即可坐起，48小時(shí)在助行器輔助下站立行走；骨折內(nèi)固定術(shù)后根據(jù)穩(wěn)定性開(kāi)始鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)（如踝關(guān)節(jié)背伸跖屈），3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重（股骨頸骨折）或部分負(fù)重（股骨干骨折）?？祻?fù)訓(xùn)練需在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，重點(diǎn)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（CPM機(jī)輔助）、肌肉力量（等長(zhǎng)收縮→等張收縮）及平衡功能（單腿站立）。四、特殊人群的診療注意事項(xiàng)（一）老年患者：骨質(zhì)疏松性骨折（如髖部、椎體）需在骨折治療同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療（雙膦酸鹽類(lèi)如唑來(lái)膦酸、活性維生素D），降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需評(píng)估認(rèn)知功能（MMSE量表）及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。（二）兒童患者：骨骺損傷（Salter-Harris分型）需解剖復(fù)位，避免影響骨骼生長(zhǎng)；兒童骨折愈合快，外固定時(shí)間縮短（如肱骨髁上骨折石膏固定3周），但需警惕肘內(nèi)翻等畸形；避免使用影響骨骺發(fā)育的內(nèi)固定（如鋼板跨越骨骺）。（三）感染性骨病（如骨髓炎）：需結(jié)合血常規(guī)、CRP、PCT及細(xì)菌培養(yǎng)（包括厭氧菌）明確病原體，急性期予敏感抗生素（如金黃色葡萄球菌首選萬(wàn)古霉素）治療4-6周，慢性期需手術(shù)清創(chuàng)（徹底清除壞死骨及肉芽組織）、置管沖洗或骨搬運(yùn)（Ilizarov技術(shù)）。五、多學(xué)科協(xié)作與隨訪管理復(fù)雜骨科疾病（如嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多發(fā)傷、脊柱腫瘤）需MDT討論，聯(lián)合創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、腫瘤科制定方案。隨訪是確保療效的關(guān)鍵，骨折患者需隨訪至骨痂形成（3-6個(gè)月），關(guān)節(jié)置換患者每年評(píng)估假體松動(dòng)（X線測(cè)量假體周?chē)?/p>