靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合技術(shù)指南靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）是一種通過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)替代部分心肺功能，為嚴(yán)重心功能或心肺聯(lián)合功能衰竭患者提供循環(huán)與氧合支持的生命支持技術(shù)。其核心在于通過(guò)靜脈引流缺氧血液，經(jīng)氧合器氧合后由動(dòng)脈回輸，維持全身組織灌注與氧供。以下從臨床應(yīng)用全流程進(jìn)行詳細(xì)闡述。一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥VA-ECMO適用于可逆性心功能衰竭或心肺聯(lián)合衰竭導(dǎo)致的循環(huán)與氧合難以維持的危重癥患者，具體包括：1.心源性休克：因急性心肌梗死、心肌病、心臟術(shù)后低心排綜合征等導(dǎo)致的收縮壓＜90mmHg（或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg），經(jīng)積極液體復(fù)蘇、正性肌力藥物（如多巴酚丁胺劑量＞10μg/kg/min）及血管活性藥物（如去甲腎上腺素劑量＞0.5μg/kg/min）治療后，仍存在組織低灌注（乳酸＞4mmol/L持續(xù)＞2小時(shí)、尿量＜0.5ml/kg/h）或心指數(shù)＜2.0L/(min·m2)。2.心臟驟停后綜合征：院外或院內(nèi)心臟驟停經(jīng)規(guī)范心肺復(fù)蘇（CPR）＞15分鐘未恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），或ROSC后持續(xù)心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)＜35%）伴嚴(yán)重低氧血癥（氧合指數(shù)＜150mmHg）。3.暴發(fā)性心肌炎：表現(xiàn)為急性心力衰竭（Killip分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）、高度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白、激素沖擊等治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定。4.心肺聯(lián)合衰竭：如重癥肺炎合并心源性休克（氧合指數(shù)＜100mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)＜30%）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）合并右心衰竭（中心靜脈壓＞15mmHg，超聲提示右室擴(kuò)大伴運(yùn)動(dòng)減弱）。5.橋梁治療：作為心臟移植、心室輔助裝置（VAD）植入前的過(guò)渡支持，或等待心肌/心功能恢復(fù)的“橋梁至恢復(fù)”（bridge-to-recovery）。（二）禁忌癥VA-ECMO的應(yīng)用需嚴(yán)格評(píng)估患者預(yù)后，避免無(wú)效支持。絕對(duì)禁忌癥：-不可逆的終末期器官衰竭（如終末期腎病需長(zhǎng)期透析且無(wú)腎移植可能、肝硬化Child-PughC級(jí)伴肝性腦?。?；-無(wú)法控制的活動(dòng)性出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血24小時(shí)內(nèi)輸血＞4U）；-惡性腫瘤晚期（預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月）；-嚴(yán)重不可逆腦損傷（格拉斯哥昏迷評(píng)分＜3分且腦電圖呈等電位）；-嚴(yán)重感染性休克合并多器官功能衰竭（序貫器官衰竭評(píng)分SOFA＞15分）。相對(duì)禁忌癥：-年齡＞75歲（需結(jié)合器官功能評(píng)估）；-血小板＜50×10?/L或凝血功能障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞2.0）；-外周血管?chē)?yán)重病變（如股動(dòng)脈狹窄＞70%、主動(dòng)脈夾層未修復(fù)）；-妊娠晚期（需多學(xué)科評(píng)估母嬰風(fēng)險(xiǎn)）；-長(zhǎng)期機(jī)械通氣＞14天（需評(píng)估肺功能可逆性）。二、設(shè)備配置與準(zhǔn)備VA-ECMO系統(tǒng)由核心組件與輔助設(shè)備構(gòu)成，需在置管前完成調(diào)試與預(yù)充。（一）核心組件1.血泵：首選離心泵（如MedtronicBio-Pump、TerumoDeltastream），其非接觸式設(shè)計(jì)減少血液破壞，支持更高流量（5-7L/min），適用于成人及兒童；滾壓泵因剪切力大，僅用于緊急情況下的短期支持（＜6小時(shí)）。2.氧合器：選擇中空纖維膜式氧合器（如MaquetQuadrox-iD、LivaNovaPluto），膜材料多為聚甲基戊烯（PMP）或聚砜（PS），需根據(jù)患者體重選擇型號(hào)（成人常用膜面積1.8-3.5m2），預(yù)期使用時(shí)間7-14天（超過(guò)14天需評(píng)估更換指征）。3.管路系統(tǒng)：包括靜脈引流管（內(nèi)徑19-25Fr）、動(dòng)脈輸血管（內(nèi)徑15-21Fr）及連接管路，材質(zhì)為生物相容性好的聚氯乙烯（PVC）或聚氨酯（PU），需預(yù)充肝素鹽水（肝素濃度50U/ml）以減少血栓形成。4.監(jiān)測(cè)模塊：集成流量傳感器（精度±5%）、壓力監(jiān)測(cè)（靜脈負(fù)壓-200至-50mmHg，動(dòng)脈正壓200-400mmHg）、血?dú)夥治觯▽?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氧分壓、二氧化碳分壓、pH）及溫度監(jiān)測(cè)（34-37℃）。（二）輔助設(shè)備-變溫箱：維持循環(huán)血液溫度35-37℃，避免低體溫導(dǎo)致的凝血障礙；-抗凝管理設(shè)備：包括活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)儀（目標(biāo)值180-220秒，使用普通肝素時(shí)）或血栓彈力圖（TEG）分析儀（評(píng)估整體凝血狀態(tài)）；-超聲設(shè)備：床旁超聲（POCUS）用于血管定位、心功能評(píng)估及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)；-急救藥品：包括肝素、魚(yú)精蛋白、血小板、凝血因子（如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物）、血管活性藥物（去甲腎上腺素、腎上腺素）及抗心律失常藥物（胺碘酮、利多卡因）。三、置管操作規(guī)范（一）血管選擇與評(píng)估首選股動(dòng)靜脈置管（股靜脈引流、股動(dòng)脈回輸），適用于多數(shù)成年患者；兒童或股血管條件差者可選頸動(dòng)靜脈（右頸內(nèi)靜脈引流、右頸總動(dòng)脈回輸）；心臟術(shù)后患者可直接經(jīng)胸骨切口行升主動(dòng)脈-右房置管。置管前需通過(guò)超聲評(píng)估血管內(nèi)徑（股動(dòng)脈內(nèi)徑＞6mm，股靜脈內(nèi)徑＞10mm）、血流速度（股動(dòng)脈收縮期峰值流速＞30cm/s）及有無(wú)血栓、狹窄或鈣化。（二）操作流程（以股動(dòng)靜脈置管為例）1.麻醉與體位：患者取平臥位，雙下肢外展，腹股溝區(qū)備皮；局部麻醉（1%利多卡因5-10ml）聯(lián)合鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg+芬太尼1-2μg/kg），意識(shí)不清者無(wú)需額外麻醉。2.消毒與鋪巾：以腹股溝韌帶中點(diǎn)為中心，消毒范圍上至臍部，下至膝關(guān)節(jié)，兩側(cè)至腋中線；鋪無(wú)菌大單，暴露穿刺區(qū)域。3.靜脈穿刺：超聲引導(dǎo)下定位股靜脈（位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，受壓可塌陷），18G穿刺針與皮膚呈30°角進(jìn)針，回抽見(jiàn)暗紅色血液后插入0.035英寸導(dǎo)絲（深度＞20cm），沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（逐步擴(kuò)張至目標(biāo)管徑），最后插入靜脈引流管（成人常用21-25Fr，尖端位置需經(jīng)X線確認(rèn)位于下腔靜脈與右房交界處）。4.動(dòng)脈穿刺：超聲定位股動(dòng)脈（搏動(dòng)明顯，血流呈層流），18G穿刺針與皮膚呈45°角進(jìn)針，回抽見(jiàn)鮮紅色血液后插入導(dǎo)絲（深度＞15cm），擴(kuò)張后置入動(dòng)脈輸血管（成人常用15-19Fr，尖端位置需超過(guò)腹股溝韌帶水平，避免下肢缺血）。5.連接與啟動(dòng)：管路預(yù)充后（排除空氣），將靜脈引流管與血泵入口連接，動(dòng)脈輸血管與氧合器出口連接；啟動(dòng)血泵，初始流量0.5-1.0L/min，逐步增加至目標(biāo)流量（成人目標(biāo)流量為4-6L/min，或3.5-4.0L/(min·m2)體表面積）。6.固定與確認(rèn)：使用縫線（2-0尼龍線）將導(dǎo)管固定于皮膚，覆蓋無(wú)菌敷料；通過(guò)超聲確認(rèn)管路位置（靜脈管尖端位于膈肌水平，動(dòng)脈管無(wú)打折），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形（應(yīng)有明顯搏動(dòng)）及下肢灌注（觸摸足背動(dòng)脈、經(jīng)皮氧飽和度＞90%）。（三）特殊情況處理-股血管閉塞或狹窄：改用頸動(dòng)靜脈置管，靜脈管尖端需位于上腔靜脈與右房交界處，動(dòng)脈管尖端位于頸總動(dòng)脈中段（避免插入頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致腦過(guò)度灌注）；-心臟術(shù)后患者：經(jīng)右房（荷包縫合）插入靜脈管，升主動(dòng)脈（荷包縫合）插入動(dòng)脈管，需注意避免損傷心臟結(jié)構(gòu)；-兒童患者：根據(jù)體重選擇導(dǎo)管尺寸（新生兒：靜脈管8-10Fr，動(dòng)脈管6-8Fr；嬰幼兒：靜脈管12-16Fr，動(dòng)脈管10-14Fr），目標(biāo)流量100-150ml/(kg·min)。四、運(yùn)行期管理（一）初始參數(shù)設(shè)置-流量：成人目標(biāo)流量4-6L/min（或3.5-4.0L/(min·m2)），兒童100-150ml/(kg·min)，需維持混合靜脈血氧飽和度（SvO?）＞65%，乳酸＜2mmol/L；-氧合器氧流量（FiO?）：初始設(shè)置100%，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）調(diào)整（目標(biāo)PaO?80-120mmHg），穩(wěn)定后逐步降低至40%-60%以減少氧自由基損傷；-血泵轉(zhuǎn)速：離心泵通過(guò)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速控制流量，需避免靜脈負(fù)壓過(guò)低（＜-200mmHg）導(dǎo)致的管路塌陷或溶血；-溫度：初始35-36℃（低溫可減少代謝需求），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后復(fù)溫至37℃。（二）抗凝管理VA-ECMO運(yùn)行中需維持適當(dāng)抗凝以預(yù)防管路血栓，同時(shí)避免出血。-普通肝素：首劑50-100U/kg靜脈注射，維持劑量10-20U/(kg·h)，目標(biāo)ACT180-220秒（使用肝素涂層管路時(shí)可降至160-180秒）；-新型抗凝劑：對(duì)肝素耐藥（血小板因子4抗體陽(yáng)性）或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者，可選用阿加曲班（初始劑量2μg/(kg·min)，目標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間APTT60-80秒）或比伐盧定（初始劑量0.1-0.25mg/(kg·h)，目標(biāo)APTT50-70秒）；-監(jiān)測(cè)頻率：初始每30分鐘監(jiān)測(cè)ACT/APTT，穩(wěn)定后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；血小板計(jì)數(shù)每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次（＜50×10?/L時(shí)需輸注血小板）；-出血處理：若發(fā)生活動(dòng)性出血，立即暫停抗凝，輸注魚(yú)精蛋白（1mg中和100U肝素），必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子（纖維蛋白原＞1.5g/L，血小板＞50×10?/L）。（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-有創(chuàng)血壓：動(dòng)脈置管側(cè)（如股動(dòng)脈）需監(jiān)測(cè)收縮壓（維持90-120mmHg），對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)作為對(duì)照（避免單側(cè)血管閉塞導(dǎo)致的誤差）；-中心靜脈壓（CVP）：通過(guò)未置管側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)，目標(biāo)8-12mmHg（右心功能不全時(shí)可放寬至15mmHg）；-乳酸與SvO?：每2小時(shí)檢測(cè)乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L），持續(xù)監(jiān)測(cè)SvO?（目標(biāo)＞65%，＜60%提示流量不足或氧耗增加）；-心功能評(píng)估：每日床旁超聲（TTE）評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右室大?。≧V/LV直徑比＜1.0）及瓣膜功能（有無(wú)反流），必要時(shí)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）。（四）器官功能支持1.心臟：減少正性肌力藥物劑量（如多巴酚丁胺＜5μg/(kg·min)），避免心肌氧耗增加；若存在室性心律失常，可靜脈注射胺碘酮（負(fù)荷量150mg，維持量1mg/min）；2.肺臟：采用保護(hù)性通氣策略（潮氣量4-6ml/kg，平臺(tái)壓＜30cmH?O，呼氣末正壓PEEP5-10cmH?O），目標(biāo)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）35-45mmHg（避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦血管收縮）；3.腎臟：維持尿量＞0.5ml/(kg·h)，血肌酐（SCr）＜200μmol/L；若出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），可聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），置換液流量20-35ml/(kg·h)；4.腦：每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），避免高血壓（收縮壓＞160mmHg）或低灌注（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）；懷疑腦損傷時(shí)行頭顱CT或MRI檢查；5.胃腸：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24-48小時(shí)內(nèi)），目標(biāo)熱量25-30kcal/(kg·d)；監(jiān)測(cè)胃潴留（殘余量＞200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)）及大便潛血（陽(yáng)性提示消化道出血）。（五）感染防控-管路護(hù)理：每日更換穿刺點(diǎn)敷料（透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換），嚴(yán)格無(wú)菌操作；-血培養(yǎng)：每48小時(shí)取管路動(dòng)脈端、靜脈端及外周靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)（排除管路相關(guān)血流感染）；-抗生素：根據(jù)感染灶（如肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染）選擇覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌（萬(wàn)古霉素）、革蘭氏陰性菌（哌拉西林/他唑巴坦）及真菌（氟康唑）的廣譜抗生素，后續(xù)根據(jù)藥敏調(diào)整；-體溫管理：發(fā)熱（＞38.5℃）時(shí)需排除感染（血培養(yǎng)、胸片、尿常規(guī)），非感染性發(fā)熱可物理降溫（冰袋、降溫毯）。（六）參數(shù)調(diào)整策略-流量不足：表現(xiàn)為SvO?＜60%、乳酸進(jìn)行性升高，需檢查管路是否打折、靜脈引流管位置（超聲確認(rèn)尖端無(wú)貼壁），必要時(shí)增加血泵轉(zhuǎn)速或調(diào)整患者體位（頭低腳高位增加靜脈回流）；-氧合不足：PaO?＜80mmHg時(shí)，增加氧合器氧流量（FiO?至100%）或提高流量；若氧合器跨膜壓（氧合器入口與出口壓力差）＞100mmHg，提示氧合器纖維膜堵塞，需準(zhǔn)備更換；-二氧化碳潴留：PaCO?＞50mmHg時(shí)，增加氧合器氣體流量（氣血流比1:1至2:1）或提高流量（促進(jìn)CO?清除）；-溶血：血漿游離血紅蛋白（FHb）＞50mg/dl提示溶血，需檢查血泵轉(zhuǎn)速（避免過(guò)高）、管路是否扭曲（減少剪切力），嚴(yán)重時(shí)（FHb＞100mg/dl）需更換管路系統(tǒng)。五、并發(fā)癥識(shí)別與處理（一）機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥1.管路堵塞：表現(xiàn)為血泵前壓力（靜脈負(fù)壓）＜-200mmHg，管路可見(jiàn)血栓附著；處理：立即降低流量，局部注入尿激酶（5000U/ml）溶栓，無(wú)效時(shí)更換管路。2.氧合器失效：氧合器跨膜壓＞150mmHg，PaO?進(jìn)行性下降（FiO?100%時(shí)＜80mmHg）；處理：備用氧合器預(yù)充后更換，注意避免空氣進(jìn)入管路。3.血泵故障：血泵異響或流量突然下降（＜目標(biāo)流量的80%）；處理：立即切換至備用泵（需提前準(zhǔn)備），同時(shí)檢查原泵故障原因（如軸承卡滯、電源中斷）。（二）出血相關(guān)并發(fā)癥1.顱內(nèi)出血：表現(xiàn)為意識(shí)突然惡化（GCS評(píng)分下降＞2分）、瞳孔不等大；處理：立即停用抗凝，輸注血小板（10U）、凝血酶原復(fù)合物（PCC20-30U/kg），急查頭顱CT，必要時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)。2.消化道出血：胃管引流出咖啡樣液體或黑便；處理：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈注射泮托拉唑（40mgq12h），胃鏡檢查明確出血點(diǎn)（噴灑腎上腺素或鈦夾止血），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)血紅蛋白＞80g/L）。3.穿刺點(diǎn)出血：敷料滲血＞50ml/24h；處理：重新縫合固定導(dǎo)管，局部壓迫（使用加壓敷料），若仍出血，輸注纖維蛋白原（2-4g）或冷沉淀（10U）。（三）血栓相關(guān)并發(fā)癥1.管路血栓：超聲可見(jiàn)管路內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，ACT正常但流量下降；處理：局部溶栓（尿激酶25萬(wàn)U溶于50ml生理鹽水，緩慢注入血栓部位），溶栓后監(jiān)測(cè)FHb（避免溶血加重）。2.系統(tǒng)性血栓：如腦梗死（肢體偏癱、言語(yǔ)障礙）、肺栓塞（氧合突然下降、胸痛）；處理：增加抗凝強(qiáng)度（普通肝素維持ACT220-240秒），腦梗死患者避免溶栓（出血風(fēng)險(xiǎn)高），肺栓塞可考慮導(dǎo)管內(nèi)溶栓（rt-PA10mg）。（四）器官損傷并發(fā)癥1.下肢缺血：股動(dòng)脈置管側(cè)下肢皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO?）＜70%；處理：放置遠(yuǎn)端灌注管（5-7Fr）至股淺動(dòng)脈，維持下肢血流（流量0.2-0.5L/min），必要時(shí)血管外科介入（球囊擴(kuò)張或支架置入）。2.腦損傷：表現(xiàn)為癲癇發(fā)作（靜脈注射地西泮10mg）、昏迷（GCS＜8分）；處理：控制血壓（收縮壓100-120mmHg），維持PaCO?35-40mmHg（避免腦血流波動(dòng)），亞低溫治療（33-35℃）持續(xù)24-48小時(shí)。3.急性腎損傷：SCr＞基礎(chǔ)值2倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)＞6小時(shí)；處理：優(yōu)化流量（維持腎動(dòng)脈灌注），CRRT治療（清除炎癥因子），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。（五）感染相關(guān)并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：血培養(yǎng)（管路血與外周血）陽(yáng)性且管路血菌落數(shù)＞外周血5倍；處理：拔除感染導(dǎo)管（必要時(shí)更換置管部位），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用利奈唑胺），療程7-14天。2.肺炎：胸片提示新發(fā)病灶，痰培養(yǎng)陽(yáng)性；處理：加強(qiáng)氣道管理（每日2次纖維支氣管鏡吸痰），選擇肺穿透性好的抗生素（如莫西沙星、美羅培南），目標(biāo)性肺復(fù)張（PEEP15-20cmH?O維持30秒）。六、撤離標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）撤離指征VA-ECMO撤離需滿(mǎn)足以下條件（連續(xù)24小時(shí)以上）：1.心功能恢復(fù)：LVEF＞40%（超聲），左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）＜60mm，停用或僅用小劑量正性肌力藥物（多巴酚丁胺＜5μg/(kg·min)，去甲腎上腺素＜0.1μg/(kg·min)）；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg，心指數(shù)（CI）＞2.5L/(min·m2)，乳酸＜2mmol/L，SvO?＞70%；3.氧合改善：脫離VA-ECMO后，自主循環(huán)下PaO?＞80mmHg（FiO?≤0.6，PEEP≤5cmH?O），PaCO?＜45mmHg；4.器官功能支持減少：尿量＞1ml/(kg·h)（無(wú)需CRRT），GCS評(píng)分＞12分（無(wú)嚴(yán)重腦損傷），消化道無(wú)活動(dòng)性出血。（二）試驗(yàn)性脫機(jī)1.降低流量：逐步將VA-ECMO流量降至1.0-1.5L/min（成人）或50-70ml/(kg·min)（兒童），維持30-60分鐘；2.減少支持：關(guān)閉氧合器氧流量（FiO?0%），觀察自主呼吸下氧合（SpO?＞92%）及循環(huán)狀態(tài)（MAP＞65mmHg，心率＜120次/分）；3.評(píng)估反應(yīng)：若出現(xiàn)以下情況需恢復(fù)原流量：①M(fèi)AP＜60mmHg；②心率＞140次/分或室性心律失常；③SpO?＜90%；④乳酸升高＞2mmol/L；⑤超聲提示LVEF＜35%或右室擴(kuò)大。（三）撤機(jī)后管理1.拔管操作：確認(rèn)試驗(yàn)性脫機(jī)成功后，靜脈注射魚(yú)精蛋白（中和剩余肝素），緩慢退出動(dòng)