膝關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，女性多于男性。其病理核心為關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨重塑及滑膜炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。中西醫(yī)結(jié)合診療模式通過整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)診斷與中醫(yī)的整體調(diào)理優(yōu)勢，能有效緩解癥狀、延緩病程進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)從病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、治療策略及康復(fù)調(diào)護(hù)等方面系統(tǒng)闡述如下。一、病因病機(jī)（一）西醫(yī)視角膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。年齡是最明確的危險(xiǎn)因素，隨著增齡，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝功能下降，合成膠原蛋白及蛋白多糖能力減弱，軟骨修復(fù)能力降低；肥胖通過增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷及脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）的促炎作用加速軟骨破壞；膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（如半月板損傷、前交叉韌帶斷裂）或長期慢性勞損（如重體力勞動、運(yùn)動員）可直接損傷軟骨，破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；遺傳因素中，II型膠原蛋白基因突變、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達(dá)異常與發(fā)病相關(guān)；關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常（如膝內(nèi)翻/外翻畸形）導(dǎo)致應(yīng)力分布不均，局部軟骨承受過度壓力，加速退變。病理進(jìn)程表現(xiàn)為早期軟骨表面出現(xiàn)裂隙、軟化，軟骨細(xì)胞凋亡增加；中期軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露并發(fā)生硬化，邊緣骨贅形成；晚期滑膜因軟骨碎屑刺激出現(xiàn)增生、充血，分泌大量炎性因子（如IL-1β、TNF-α、PGE2），進(jìn)一步加重軟骨降解，同時(shí)關(guān)節(jié)囊攣縮、周圍肌肉萎縮，形成惡性循環(huán)。（二）中醫(yī)視角本病屬“痹證”“膝痹”范疇，《素問·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《諸病源候論》指出“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，強(qiáng)調(diào)肝腎不足為本，外邪侵襲、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。1.肝腎不足：肝主筋、腎主骨，中老年人肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失于濡潤，易發(fā)疼痛、僵硬；或先天稟賦不足，早發(fā)退變。2.氣血虧虛：脾胃虛弱則氣血生化乏源，肌肉筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失于溫煦榮潤，不耐勞作，稍勞則痛。3.外邪侵襲：久居寒濕之地、冒雨涉水或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入膝關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為疼痛、腫脹、活動不利；若素體陽盛，或寒濕久郁化熱，可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛。4.痰瘀阻絡(luò)：病程日久，氣血運(yùn)行不暢，血停為瘀，津聚為痰，痰瘀互結(jié)，閉阻關(guān)節(jié)，導(dǎo)致疼痛固定、關(guān)節(jié)畸形、屈伸不利。二、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，初期為活動后隱痛，休息可緩解；進(jìn)展期疼痛持續(xù)，上下樓梯、下蹲起立時(shí)加重，嚴(yán)重者夜間痛醒；伴關(guān)節(jié)腫脹（多為關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增生）、晨僵（一般<30分鐘）、關(guān)節(jié)交鎖（因骨贅或游離體引起）、活動受限（屈伸范圍減小）。2.體征：膝關(guān)節(jié)壓痛（多位于髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間隙）、骨擦感（活動時(shí)可聞及或觸及）、關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)翻“O型腿”最常見）、股四頭肌萎縮（因疼痛廢用導(dǎo)致）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：X線為首選，可見關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)常見）、軟骨下骨硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)面不平整；MRI可早期顯示軟骨損傷（如局灶性缺損、水腫）、半月板撕裂、滑膜炎癥及骨髓水腫，對評估病情程度更敏感。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）多正?；蜉p度升高，用于與感染性、炎癥性關(guān)節(jié)炎鑒別；類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）陰性，可排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（三）中醫(yī)辨證分型1.肝腎不足證：膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。偏陰虛者可見五心煩熱、盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；偏陽虛者形寒肢冷、夜尿頻，舌淡胖、苔白，脈沉遲。2.氣血兩虛證：關(guān)節(jié)酸痛無力，活動后加重，神疲乏力，面色少華，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。3.風(fēng)寒濕痹證：關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得溫則減，陰雨天明顯，舌淡、苔白膩，脈弦緊或濡緩。4.痰瘀阻絡(luò)證：關(guān)節(jié)刺痛、固定不移，關(guān)節(jié)畸形、腫脹拒按，或有皮下結(jié)節(jié)，舌紫暗或有瘀斑、苔白膩，脈弦澀。（四）鑒別診斷需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)對稱性腫痛，RF、CCP陽性）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性發(fā)作，血尿酸升高，好發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)）、感染性關(guān)節(jié)炎（發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50×10?/L）等鑒別。三、中西醫(yī)結(jié)合治療策略治療需遵循“分期論治、標(biāo)本兼治”原則，急性期以緩解疼痛、控制炎癥為主，慢性期以保護(hù)軟骨、改善功能為主，晚期關(guān)節(jié)畸形者結(jié)合手術(shù)干預(yù)，同時(shí)注重中醫(yī)整體調(diào)理，減少西藥副作用。（一）急性期（疼痛腫脹明顯）1.西醫(yī)治療：-非藥物治療：嚴(yán)格休息，避免負(fù)重（可使用拐杖），冰敷（每次15-20分鐘，每日3-4次）減輕腫脹；佩戴膝關(guān)節(jié)支具（如護(hù)膝或矯形支具）穩(wěn)定關(guān)節(jié)。-藥物治療：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如塞來昔布（200mg/次，每日1-2次）、依托考昔（60mg/次，每日1次），注意胃腸道及心血管副作用，有消化性潰瘍者聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/日）；關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，連續(xù)5次）可潤滑關(guān)節(jié)、緩解疼痛，合并明顯積液時(shí)先抽液后注射；炎癥反應(yīng)重時(shí)短期（不超過2周）使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如得寶松1ml關(guān)節(jié)腔注射），但需避免頻繁注射（每年不超過3次）。2.中醫(yī)治療：-內(nèi)服中藥：風(fēng)寒濕痹證予溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)，方用烏頭湯加減（制川烏6g、麻黃6g、黃芪15g、白芍12g、甘草6g，疼痛甚者加制草烏6g、全蝎3g）；痰瘀阻絡(luò)證予活血化瘀、化痰通絡(luò)，方用身痛逐瘀湯加減（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、沒藥6g、五靈脂10g、地龍10g、牛膝15g，腫脹明顯加茯苓15g、白芥子10g）。-外治療法：中藥外敷（制川烏、制草烏、桂枝、川芎、乳香、沒藥各15g，研末調(diào)醋外敷，每日1次，注意皮膚過敏）；針灸取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，寒重者加艾灸（隔姜灸3-5壯）；推拿以“松筋止痛”為原則，用?法、按揉法放松股四頭肌、腘繩肌，點(diǎn)按痛點(diǎn)，避免暴力扳動關(guān)節(jié)。（二）慢性期（疼痛緩解，以關(guān)節(jié)僵硬、活動受限為主）1.西醫(yī)治療：-非藥物治療：規(guī)律進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如游泳、平地慢走），重點(diǎn)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉（如直腿抬高：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬腿30°保持10秒，10次/組，3組/日）、腘繩肌力量訓(xùn)練（俯臥位屈膝勾腿），增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；控制體重（BMI目標(biāo)<24kg/m2，每減重1kg可減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷4kg）。-藥物治療：停用NSAIDs，改用軟骨保護(hù)劑，如氨基葡萄糖（1500mg/日，分2-3次）、硫酸軟骨素（800-1200mg/日），需連續(xù)服用3個(gè)月以上；口服雙醋瑞因（50mg/次，每日2次）抑制IL-1β分泌，緩解軟骨降解。2.中醫(yī)治療：-內(nèi)服中藥：肝腎不足證予滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，偏陰虛用左歸丸加減（熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、枸杞子12g、龜甲膠10g、牛膝15g），偏陽虛用右歸丸加減（熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、附子6g、肉桂3g、鹿角膠10g）；氣血兩虛證予益氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛，方用八珍湯加減（黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、當(dāng)歸12g、川芎10g、白芍12g、熟地黃15g、黃芪20g、雞血藤15g）。-外治療法：中藥熏洗（透骨草30g、伸筋草30g、海桐皮20g、威靈仙20g、艾葉20g、紅花15g，水煎趁熱熏蒸膝關(guān)節(jié)，待溫后浸泡，每日1次，20分鐘/次）；針灸采用溫針灸（針柄加艾炷燃燒），或電針（連續(xù)波，強(qiáng)度以肌肉輕微收縮為度）；小針刀松解髕周粘連、股四頭肌止點(diǎn)攣縮（需嚴(yán)格無菌操作，避開血管神經(jīng)）。（三）晚期（關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、功能喪失）1.西醫(yī)手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適用于有游離體、半月板撕裂者，可清除碎屑、修整軟骨；截骨術(shù)（如脛骨高位截骨）用于年輕、膝內(nèi)翻畸形的患者，通過調(diào)整力線延緩關(guān)節(jié)置換；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）為終末期治療，適用于疼痛無法緩解、關(guān)節(jié)間隙消失、日?；顒訃?yán)重受限者，術(shù)后2周內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練（如CPM機(jī)輔助屈伸、步態(tài)訓(xùn)練）。2.中醫(yī)圍手術(shù)期干預(yù)：術(shù)前1-2周予補(bǔ)氣養(yǎng)血方（黃芪30g、當(dāng)歸12g、黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g）改善體質(zhì)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后早期（1-2周）以活血化瘀、利水消腫為主（桃仁10g、紅花10g、赤芍12g、川芎10g、澤瀉15g、茯苓15g），促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后中晚期（3周后）予補(bǔ)益肝腎方（熟地黃15g、杜仲12g、續(xù)斷12g、骨碎補(bǔ)15g、狗脊12g），加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。四、康復(fù)與調(diào)護(hù)1.運(yùn)動康復(fù)：制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，急性期以等長收縮訓(xùn)練（如股四頭肌繃緊-放松）為主，避免關(guān)節(jié)負(fù)重；慢性期增加等張訓(xùn)練（如坐位伸膝）及平衡訓(xùn)練（單腿站立）；術(shù)后患者在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度（目標(biāo)：術(shù)后6周屈膝>90°）、肌力及步態(tài)訓(xùn)練。2.生活調(diào)護(hù)：避免久站、久行、爬樓梯、深蹲等加重膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的動作；注意膝關(guān)節(jié)保暖（可佩戴保暖護(hù)膝），避免空調(diào)直吹；選擇軟底、寬頭鞋，減少步行時(shí)的沖擊力。3.飲食調(diào)理：增加鈣（牛奶、豆制品）、維生素D（深海魚、蛋黃）攝入，預(yù)防骨質(zhì)疏松；肝腎不足者可食用枸杞、黑豆、核桃；氣血虧虛者宜食紅棗、桂圓、瘦