甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南（2025版）甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，隨著高分辨率超聲的普及，人群檢出率顯著上升，約20%-76%的受檢者可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性比例約5%-15%。規(guī)范診療需結(jié)合流行病學(xué)特征、臨床評(píng)估、影像學(xué)及病理學(xué)檢查，制定個(gè)體化管理策略，重點(diǎn)在于準(zhǔn)確鑒別良惡性、合理選擇治療方式并優(yōu)化隨訪方案。一、臨床評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)病史采集是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)。需關(guān)注：①結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀：有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等壓迫或侵犯癥狀；②危險(xiǎn)因素：頭頸部放射暴露史（尤其是兒童期）、甲狀腺癌家族史（特別是髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病MEN2型）、既往甲狀腺手術(shù)或放療史；③伴隨癥狀：有無(wú)怕熱、多汗、心悸等甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，或乏力、畏寒等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。體格檢查應(yīng)系統(tǒng)觸診甲狀腺及頸部淋巴結(jié)：①甲狀腺觸診注意結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)量、質(zhì)地（硬韌提示惡性可能）、活動(dòng)度（固定提示侵犯）、與周圍組織粘連情況；②頸部淋巴結(jié)觸診重點(diǎn)檢查Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）及Ⅲ、Ⅳ區(qū)（側(cè)頸區(qū)），注意淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，直徑>1cm、質(zhì)硬、固定或融合的淋巴結(jié)提示轉(zhuǎn)移可能。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢測(cè)：所有患者需檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。TSH降低提示結(jié)節(jié)可能具有自主分泌功能（如高功能腺瘤），此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)低；TSH升高可能刺激結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，需結(jié)合超聲評(píng)估。2.甲狀腺自身抗體：抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高提示自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎），此類患者結(jié)節(jié)檢出率高，但不直接增加惡性風(fēng)險(xiǎn)，需注意與淋巴瘤鑒別。3.降鈣素（Ct）：僅推薦用于有甲狀腺髓樣癌（MTC）家族史或懷疑MTC的患者（如超聲提示鈣化呈“沙粒樣”、血降鈣素>100pg/ml），顯著升高（>500pg/ml）高度提示MTC，需進(jìn)一步行RET基因檢測(cè)。4.甲狀腺球蛋白（Tg）：術(shù)前Tg水平受甲狀腺組織量及抗體影響，診斷價(jià)值有限；術(shù)后監(jiān)測(cè)Tg（結(jié)合TgAb）可評(píng)估腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。二、影像學(xué)評(píng)估（一）超聲檢查（首選）高分辨率超聲（頻率≥7.5MHz）是甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的核心手段，需重點(diǎn)觀察以下特征：-惡性風(fēng)險(xiǎn)特征：微鈣化（直徑<2mm的強(qiáng)回聲）、邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性或毛刺狀）、縱橫比>1（垂直生長(zhǎng)）、低回聲或極低回聲、內(nèi)部血流豐富（尤其是中央?yún)^(qū)血流）、頸部淋巴結(jié)異常（如囊性變、微鈣化、門(mén)結(jié)構(gòu)消失）。-良性傾向特征：純囊性、海綿狀改變（>50%囊性且內(nèi)有多個(gè)小囊泡）、等回聲或高回聲、邊緣光滑、縱橫比<1、無(wú)血流或周邊血流為主。參考2025年更新的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），將結(jié)節(jié)分為6類：-1類（陰性）：無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)需處理；-2類（良性）：純囊性或海綿狀結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)0%，6-12個(gè)月隨訪；-3類（可能良性）：實(shí)性為主、邊緣光滑、等回聲，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%，6-12個(gè)月超聲隨訪；-4類（可疑惡性）：分4A（1-2個(gè)惡性特征，風(fēng)險(xiǎn)2%-10%）、4B（3-4個(gè)惡性特征，風(fēng)險(xiǎn)10%-50%）、4C（≥5個(gè)惡性特征，風(fēng)險(xiǎn)50%-90%）；-5類（高度可疑惡性）：≥1個(gè)典型惡性特征（如微鈣化+邊緣不規(guī)則），風(fēng)險(xiǎn)>90%；-6類（已病理證實(shí)惡性）：需手術(shù)或其他治療。（二）超聲新技術(shù)輔助評(píng)估超聲彈性成像（SWE）通過(guò)測(cè)量組織硬度輔助鑒別，惡性結(jié)節(jié)彈性值常>60kPa，但受操作者影響較大；超聲造影（CEUS）可評(píng)估結(jié)節(jié)血流灌注，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”或邊緣強(qiáng)化，對(duì)FNA陰性但仍可疑的結(jié)節(jié)有補(bǔ)充價(jià)值。（三）其他影像學(xué)檢查-CT/MRI：僅用于評(píng)估結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系（如侵犯氣管、食管）、胸骨后甲狀腺腫或超聲無(wú)法明確的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需避免孕期使用；-核素掃描：適用于TSH降低的患者，鑒別“熱結(jié)節(jié)”（高功能，惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%）與“冷結(jié)節(jié)”（惡性風(fēng)險(xiǎn)較高），但因分辨率低，不推薦作為常規(guī)。三、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）FNA是鑒別良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行以提高準(zhǔn)確性（成功率>90%）。（一）FNA指征-TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)（4A類：結(jié)節(jié)>1.5cm；4B類：>1.0cm；4C類：>0.5cm）；-TI-RADS3類結(jié)節(jié)但存在高危因素（如童年輻射史、MTC家族史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；-結(jié)節(jié)短期內(nèi)快速增大（體積增加>50%或最大徑增加>20%）；-超聲提示頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（二）操作規(guī)范與結(jié)果判讀采用22-25G細(xì)針，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2-3針，涂片需至少6組合格細(xì)胞（每組>10個(gè)濾泡細(xì)胞）。結(jié)果按Bethesda系統(tǒng)分為6類：-I類（無(wú)法診斷）：細(xì)胞量不足，需重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)下）；-II類（良性）：惡性風(fēng)險(xiǎn)0%-3%，6-12個(gè)月超聲隨訪；-III類（意義不明確的細(xì)胞非典型病變，AUS/FLUS）：惡性風(fēng)險(xiǎn)5%-15%，建議重復(fù)FNA或分子檢測(cè)；-IV類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，F(xiàn)N/SFN）：惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%，需結(jié)合超聲及分子檢測(cè)（如RAS突變），若結(jié)節(jié)>4cm或有壓迫癥狀可考慮手術(shù)；-V類（可疑惡性）：如見(jiàn)乳頭狀癌細(xì)胞核特征，惡性風(fēng)險(xiǎn)>90%，建議手術(shù)；-VI類（惡性）：明確惡性，需手術(shù)。（三）分子檢測(cè)的應(yīng)用對(duì)BethesdaIII、IV類或FNA結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行分子檢測(cè)（如ThyroSeq、Afirma等）。檢測(cè)基因包括：-驅(qū)動(dòng)基因突變：BRAFV600E（乳頭狀癌PTC特異性，風(fēng)險(xiǎn)>90%）、RET/PTC重排（PTC）、RAS突變（濾泡性腫瘤或低分化癌）；-抑癌基因缺失：PTEN、TP53（提示侵襲性）。分子檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高至90%以上，減少不必要的手術(shù)。四、治療決策（一）良性結(jié)節(jié)管理1.觀察隨訪：適用于無(wú)壓迫癥狀、無(wú)美容需求、TSH正常的患者。隨訪方案：TI-RADS2-3類結(jié)節(jié)每6-12個(gè)月超聲檢查，若2年無(wú)變化可延長(zhǎng)至每2年；結(jié)節(jié)體積增大>50%或出現(xiàn)惡性特征需重新評(píng)估。2.TSH抑制治療：僅推薦用于TSH升高（亞臨床甲減）且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的患者，目標(biāo)TSH維持在0.5-2.0mIU/L（避免過(guò)度抑制導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或心律失常）。3.熱消融治療：包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA），適用于：①拒絕手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的良性結(jié)節(jié)患者；②結(jié)節(jié)有壓迫癥狀（如吞咽不適）或美容需求（前被膜下結(jié)節(jié)）；③術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的良性結(jié)節(jié)。需嚴(yán)格排除惡性可能（FNA確認(rèn)良性），消融后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲評(píng)估體積縮?。ㄍǔ?個(gè)月體積縮小>50%）及并發(fā)癥（如喉返神經(jīng)損傷、血腫）。4.手術(shù)治療：良性結(jié)節(jié)手術(shù)指征：①結(jié)節(jié)直徑>4cm且有壓迫癥狀；②胸骨后甲狀腺腫；③患者因焦慮強(qiáng)烈要求手術(shù)（需充分溝通）。術(shù)式首選甲狀腺腺葉部分切除或腺葉切除術(shù)，避免過(guò)度切除。（二）可疑惡性結(jié)節(jié)管理1.BethesdaIII類（AUS/FLUS）：重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)），若仍為III類或分子檢測(cè)提示惡性可能（如BRAF陽(yáng)性），建議手術(shù)；2.BethesdaIV類（FN/SFN）：結(jié)合超聲（若有惡性特征）或分子檢測(cè)（RAS突變提示濾泡性癌風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)節(jié)>4cm或生長(zhǎng)活躍者手術(shù)；3.TI-RADS4A類（FNA陰性但超聲可疑）：3-6個(gè)月重復(fù)超聲，若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)新的惡性特征，再次FNA或手術(shù)。（三）惡性結(jié)節(jié)管理1.手術(shù)治療：-術(shù)式選擇：對(duì)于乳頭狀癌（PTC），腫瘤≤1cm（低危）、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)腺外侵犯者，可選擇腺葉+峽部切除；腫瘤>1cm、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺外侵犯或有輻射史者，建議全甲狀腺切除（便于術(shù)后碘131治療和Tg監(jiān)測(cè)）。髓樣癌（MTC）因多中心性，推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。-淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃適用于腫瘤>1cm、腺外侵犯或超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；側(cè)頸淋巴結(jié)（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）清掃僅在證實(shí)轉(zhuǎn)移（FNA陽(yáng)性）時(shí)進(jìn)行，避免預(yù)防性清掃。2.術(shù)后輔助治療：-碘131治療：適用于高?；颊撸[瘤>4cm、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5個(gè)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），清甲劑量30-100mCi，清灶劑量根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小調(diào)整；-TSH抑制治療：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：低?；颊逿SH目標(biāo)0.5-2.0mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，高危<0.1mIU/L，需監(jiān)測(cè)骨密度（尤其絕經(jīng)后女性）和心臟功能；-靶向治療：進(jìn)展性放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（DTC）可選用侖伐替尼、索拉非尼；MTC可用卡博替尼、凡德他尼；未分化癌（ATC）需多學(xué)科綜合治療（手術(shù)+放療+化療）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)孕期超聲為首選檢查，避免CT、核素掃描。FNA可在孕中期（14-20周）進(jìn)行，若高度懷疑惡性（TI-RADS5類或FNA陽(yáng)性），手術(shù)可推遲至產(chǎn)后，若結(jié)節(jié)快速增大或出現(xiàn)壓迫癥狀，孕中期手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)<2%）。產(chǎn)后需重新評(píng)估，哺乳期可安全進(jìn)行FNA或手術(shù)。（二）兒童甲狀腺結(jié)節(jié)兒童結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)（20%-30%）顯著高于成人，評(píng)估更積極：超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)即需FNA（無(wú)論大?。?，若FNA陽(yáng)性或分子檢測(cè)提示惡性（如BRAF突變），推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。（三）老年患者需綜合評(píng)估合并癥（如心肺功能）、預(yù)期壽命及腫瘤生物學(xué)行為。低危DTC（如微小癌）可考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度治療；高危患者需個(gè)體化選擇手術(shù)或放療。六、隨訪與監(jiān)測(cè)（一）術(shù)后患者-前2年：每3-6個(gè)月復(fù)查超聲（頸部淋巴結(jié)及甲狀腺床）、血清TSH、Tg（TgAb陰性時(shí)）；-2-5年：每6-12個(gè)月復(fù)查；-5年后：每年復(fù)查。-碘131治療后6-12個(gè)月行全身碘掃描（WBS）評(píng)估殘留或轉(zhuǎn)移。（二）非手術(shù)患者良性結(jié)節(jié)每6-12個(gè)月超聲隨訪，若結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上可延長(zhǎng)至每2年；可疑結(jié)節(jié)（如BethesdaIII類）每3-6個(gè)月復(fù)查，必要時(shí)重復(fù)FNA或分子檢測(cè)。七、多學(xué)科協(xié)作（MDT）甲狀腺結(jié)節(jié)診療需內(nèi)分泌科、甲乳外科、超聲科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、分子診斷實(shí)驗(yàn)