急性冠脈綜合征抗栓治療出血的預(yù)防與處理抗血小板藥物在ACS治療中療效顯著

阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生率

氯吡格雷治療組在短/長(zhǎng)期內(nèi)心血管死亡、心梗及卒中發(fā)生率均顯著降低YusufS，NEnglJMed，2001;345:494-502ATTCollaboration，Lancet，2009May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病發(fā)生率（%/年）抗血小板藥物在ACS治療中療效顯著TRITON-TIMI38：普拉格雷治療組在心血管死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲械乃劳雎曙@著低于氯吡格雷治療組

PLATO：

替格瑞洛治療組在心血管死亡、心?；蜃渲械乃劳雎曙@著低于氯吡格雷治療組ESC最新指南公布：2012NSTE-ACS指南新一代抗血小板藥物：

減少缺血事件的同時(shí)總是帶來(lái)嚴(yán)重出血的增加單抗更高的IPAASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件減少?lài)?yán)重出血增加獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡是關(guān)鍵！雙聯(lián)出血風(fēng)險(xiǎn)為ACS抗栓治療面臨的主要挑戰(zhàn)DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定義的出血發(fā)生率（%）ACS患者接受抗栓治療，非CABG相關(guān)出血發(fā)生率約為1%~10%400.2015.013.004DewildeW,etal.presentedattheESC2012.WOEST研究：

各患者最嚴(yán)重出血事件的出血部位患者例數(shù)(n)其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋910大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)ACS患者在住院期間，大出血相關(guān)的死亡率顯著高于未出血相關(guān)的死亡率MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.死亡率(%)納入GRACE研究中的24045例患者，大出血的預(yù)測(cè)因子經(jīng)Logistic回歸分析得到；分別在全體ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亞組中建立預(yù)測(cè)模型。400.2015.013.006CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)越高

患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高0.2%2.2%0.8%4.4%1.6%6.9%（%）院內(nèi)死亡率CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分層出血與患者院內(nèi)結(jié)局密切相關(guān)出血是ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，HR為2.96。對(duì)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無(wú)出血者（14.1%vs3.3%）。30內(nèi)發(fā)生出血，2.96(1.96-4.48)，p<0.001NdrepepaG,etal.JAmColl

Cardiol.2008;51(7):690-7.400.2015.013.007ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。出血嚴(yán)重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6個(gè)月

死亡率輕度出血1.0?1.61.31.4中度出血1.0?2.73.32.1嚴(yán)重出血1.0?10.65.67.5RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.調(diào)整后的HR(95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機(jī)點(diǎn)、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時(shí)間、Killip’s分類(lèi)、入組時(shí)心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值400.2015.013.008抗血小板治療相關(guān)出血臨床常見(jiàn)，

顯著降低患者治療依從性一項(xiàng)前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴(yán)重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1個(gè)月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個(gè)月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高滋擾性出血63%內(nèi)出血33.3%嚴(yán)重出血3.7%1個(gè)月內(nèi)總體出血發(fā)生率13.6%采用Roy’s出血分類(lèi)及定義：嚴(yán)重出血：顱內(nèi)出血、危及生命出血或需輸血內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點(diǎn)及瘀斑因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥其他原因停藥15.3%4%P=0.03400.2015.013.010出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)

2011最新發(fā)布

出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.類(lèi)型定義0型無(wú)出血1型出血無(wú)需處理，不需要患者額外尋求醫(yī)務(wù)人員幫助2型任何明顯的出血征象（例如，預(yù)料之外的出血，包括僅僅由影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的出血），不符合３、４、５型出血的標(biāo)準(zhǔn)，但是滿足以下至少一條：（１）需要非手術(shù)的處理；（２）導(dǎo)致住院或治療等級(jí)增加；（３）需要評(píng)估3型3a型3b型3c型明顯的出血伴有血紅蛋白下降3~5g/La（排除與出血無(wú)關(guān)的血紅蛋白下降）需要輸血的明顯出血明顯的出血伴有血紅蛋白下降超過(guò)5g/L（排除與出血無(wú)關(guān)的血紅蛋白下降）心臟壓塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮膚和痔瘡）需要靜脈升壓藥物顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血轉(zhuǎn)化，包括脊髓內(nèi)出血）亞類(lèi)：經(jīng)由尸檢、影像或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果證實(shí)眶內(nèi)出血導(dǎo)致視物模糊4型CABG相關(guān)的出血圍手術(shù)期48h內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)出血需要再次開(kāi)胸止血在48h內(nèi)需要輸不少于5個(gè)單位的全血或濃縮紅細(xì)胞b24h內(nèi)胸腔引流不少于2L如果CABG相關(guān)的出血達(dá)不到3型的嚴(yán)重程度，則不歸類(lèi)為出血事件5型5a型5b型致命的出血很可能的致命性出血：沒(méi)有尸檢或影像學(xué)證據(jù)，但臨床上高度懷疑確定的致命性出血：明顯的出血或尸檢或影像學(xué)證實(shí)400.2015.013.017出血中高危患者中，存在消化道出血（GIB）的ACS患者臨床結(jié)局更差30天時(shí)事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001GIB（+）的ACS患者死亡率顯著高于GIB（-）患者GIB(+)患者比GIB(－)患者30天時(shí)缺血性事件率顯著增加NikolskyEetal.AmJCardiol2009;104[suppl]:22C–29CACS合并消化道出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能機(jī)制死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64ACS合并消化道出血的抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)估及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)ACS合并消化道出血的抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)估及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是ACS治療決策的重要組成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是決策過(guò)程的重要組成部分I,B制定治療方案時(shí)應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑)I,B2011年ESCUA/NSTEMI指南更新強(qiáng)調(diào)：診斷及危險(xiǎn)分層推薦：推薦用已建立的評(píng)分工具評(píng)估預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)（如GRACE危險(xiǎn)分層、CRUSADE出血評(píng)估）I,BCRUSADE評(píng)分可有效的評(píng)估ACS出血風(fēng)險(xiǎn)SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從/index.html獲得評(píng)價(jià)抗血小板治療引起消化道出血的流程2008年ACCF/ACG/AHA減少抗血小板藥物和NSAIDs消化道風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)家共識(shí)推薦：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治療適應(yīng)癥含1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素：年齡≥60歲使用類(lèi)固醇激素消化不良或胃食管反流病癥狀檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予治療評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍疾病史(非出血性)消化道出血雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療是否是PPI等關(guān)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防評(píng)估和篩查消化道出血高危人群中高危出血者合理給予抗血小板治療最低有效劑量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日中高危出血ACS患者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥物進(jìn)行預(yù)防盡量減少其它消化道風(fēng)險(xiǎn)的藥物ACS合并消化道出血的抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)估及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)消化道出血時(shí)ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心?；蚱渌鸄S史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無(wú)加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時(shí)ST段壓低<1mmT波改變心電圖正?；驘o(wú)變化的心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1<TNT<0.01正常消化道出血時(shí)ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估置入DES者為高危靶病變血管內(nèi)血栓負(fù)荷量大者高危置入裸金屬支架者為中高危單純球囊擴(kuò)張者中危消化道出血時(shí)失血量及嚴(yán)重度判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5ACS合并消化道出血的抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)估及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)ACS消化道出血后的處理：多為經(jīng)驗(yàn)性的?？寡“逅幬铮捍鬀Q定！必須先權(quán)衡出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)、PCI術(shù)后時(shí)間、可能停藥時(shí)間必要時(shí)先停一種（多選擇阿司匹林）ACS患者置入支架術(shù)后2周內(nèi)盡量不停藥危及生命時(shí)刻立即停藥，但停藥時(shí)間盡可能短（最長(zhǎng)時(shí)間5~7天）高?；蛳啦∽儑?yán)重者可延長(zhǎng)到一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間出血后過(guò)早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月的結(jié)局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對(duì)PCI患者的結(jié)局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)ACS消化道出血后抗血小板藥物個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)低危+消化道出血低危維持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或標(biāo)準(zhǔn)量普拉格雷，或標(biāo)準(zhǔn)量替格瑞洛）維持氯吡格雷（或普拉格雷、替格瑞洛），停用阿司匹林最多5天使用PPI停用抗凝藥物特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過(guò)其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒(méi)有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對(duì)出血的管理策略ACS消化道出血后抗血小板藥物個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)中、高危+消化道出血低危維持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或標(biāo)準(zhǔn)量普拉格雷，或標(biāo)準(zhǔn)量替格瑞洛）使用PPI停用抗凝藥物ACS消化道出血后抗血小板藥物個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)低危+消化道出血中、高危停用阿司匹林繼續(xù)使用氯吡格雷（75mg/天）或停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要時(shí)消化道內(nèi)窺鏡治療必要時(shí)輸血必要時(shí)輸注血小板ACS消化道出血后抗血小板藥物個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)高危+消化道出血高危盡可能堅(jiān)持阿司匹林