機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及呼吸力學(xué)測定機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及呼吸力學(xué)測定3機(jī)械通氣的概念運(yùn)用機(jī)械裝置部分或完全取代患者的自主通氣機(jī)械裝置呼吸機(jī)（ventilator）簡易呼吸器患者操作者呼吸機(jī)的基本構(gòu)造吸氣控制開關(guān)氣源加溫加濕裝置控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)氣道肺呼吸機(jī)運(yùn)行本質(zhì)——?dú)怏w開關(guān)——王辰5機(jī)械通氣的基本原理氣道阻力×流速容量/順應(yīng)性基礎(chǔ)壓力PEEP+P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEP6機(jī)械通氣一種臟器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺臟”功能無治療作用除外心源性肺水腫、梿枷胸主要目的：為原發(fā)病的治療爭取時間機(jī)械通氣的適用征呼吸衰竭“泵”衰竭：重癥肌無力；有機(jī)磷中毒；呼吸中樞病變肺衰竭：ARDS；肺間質(zhì)纖維化圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理需要心、胸、和神經(jīng)外科手術(shù)骨骼肌肉疾病連枷胸肌營養(yǎng)不良

————俞森洋，機(jī)械通氣與臨床實(shí)踐機(jī)械通氣的指針和目標(biāo)改善氣體交換糾正低氧血癥緩解急性呼吸酸中毒緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗糾正呼吸肌疲勞改變肺組織的壓力-容積關(guān)系預(yù)防和糾正肺不張改善肺順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步的肺損傷促進(jìn)肺和氣道的康復(fù)避免并發(fā)癥

——TobinMJ呼吸機(jī)的主要功能—改善氧合氧合障礙原因肺泡通氣不足吸入氣氧濃度低彌散障礙通氣血流比失調(diào)分流呼吸機(jī)的主要功能—改善氧合機(jī)械通氣改善氧合的方法↑MV↑FIO2↑PEEP復(fù)張肺泡減少分流↑平均氣道壓呼吸機(jī)的主要功能—排除二氧化碳肺泡通氣公式：PaCO2=(VCO2x0.863)/【VEx（1-VD/VT）】VE=VT×RRCO2增加原因肺泡分鐘通氣量降低死腔量增大CO2生成增多肺泡通氣量(VEalv)12正壓通氣是改善心源性肺水腫的有效手段病例生理學(xué)改變左心房壓力增高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加正壓通氣的主要作用降低心臟的前負(fù)荷降低心臟的后負(fù)荷改善心臟的工作環(huán)境（改善氧合，增加心肌供氧）13正壓通氣對心功能的影響降低前負(fù)荷回心血量減少降低后負(fù)荷心室跨壁壓減少14正壓通氣對心功能的影響自主呼吸正壓通氣機(jī)械通氣的模式與參數(shù)臨床常用的通氣模式輔助/控制通氣（A/CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%

other7%AmJRespirCritCareMed.2000輔助/控制通氣（A/CMV）是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機(jī)的輔助水平相同每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致降低呼吸功耗導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)、過度通氣和過度充氣的發(fā)生輔助/控制通氣模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力或時間觸發(fā)吸氣過程定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等定壓型吸氣壓力、吸氣時間呼氣切換時間、容量后備頻率輔助/控制通氣模式的應(yīng)用中樞或外周驅(qū)動能力很差者為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷容量控制與壓力控制的區(qū)別容量控制通氣容量可控，但壓力不可控應(yīng)用于自主呼吸穩(wěn)定、氣道阻力增加的患者壓力控制通氣壓力可控，但容量不可控人機(jī)協(xié)調(diào)性較好、改善氣體分布同步間歇指令通氣（SIMV）間歇指令間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同同步指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）間歇指令通氣之間為自主呼吸增加氧耗增加呼吸功同步間歇指令通氣（SIMV）模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力或時間觸發(fā)吸氣過程定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等定壓型吸氣壓力、吸氣時間呼氣切換時間、容量觸發(fā)窗指令頻率同步間歇指令通氣（SIMV）模式的應(yīng)用應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸降低指令通氣頻率常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力壓力支持通氣（PSV）自主通氣模式自主呼吸參與整個通氣過程病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時間、吸氣流速、呼吸頻率人機(jī)協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢復(fù)潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變壓力支持通氣（PSV）模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量或壓力觸發(fā)吸氣過程吸氣壓力支持呼氣切換流量切換FlowPawTT壓力支持通氣（PSV）模式的應(yīng)用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者可應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸減低壓力支持水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）最簡單的自主呼吸模式其作用類似于PEEP無通氣輔助功能

雙水平氣道正壓通氣

方式：Bi-PAP是一種時間啟動、壓力限定、時間切換方式。適合于整個機(jī)械通氣時期。理解：可視為對CPAP壓力值采用時間切換的連續(xù)氣道正壓通氣，兩個時間和壓力均可調(diào)整。CPAPCPAP基線0Bi-PAPCPAPx2=Bi-PAP特點(diǎn)：通氣周期任何時間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸。自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用Bi-PAP,在兩個壓力水平上都可有自主呼吸出現(xiàn)。雙相氣道正壓通氣（BIPAP）相當(dāng)于兩水平的CPAP的交替出現(xiàn)增加肺泡容積，改善氧合改善人機(jī)協(xié)調(diào)性實(shí)現(xiàn)控制通氣與自主呼吸的并存新型的機(jī)械通氣的模式雙重控制模式壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）壓力增強(qiáng)（PA）智能通氣模式適應(yīng)性支持通氣（ASV）成比例輔助通氣（PAV）自動模式（Automode）導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC）NAVA主要設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)（trigger）潮氣量（VT）/吸氣壓力（PI）吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）壓力上升時間（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼氣切換（cycle）呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼吸頻率（f）吸氣觸發(fā)(trigger)吸氣階段(control)呼氣切換(cycle)呼氣階段(baseline)呼吸周期參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主要原則維持基本通氣和氧合避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）循環(huán)抑制等提高人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣觸發(fā)的設(shè)置壓力觸發(fā)0.5~3cmH2O流量觸發(fā)0.5~5L/min吸氣觸發(fā)過程流量觸發(fā)機(jī)制基礎(chǔ)氣流（baseflow）10L/min流量觸發(fā)靈敏度2L/min8L/min2L/minPT：壓力觸發(fā)FT：流量觸發(fā)AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143.觸發(fā)延遲時間觸發(fā)功流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力和流量觸發(fā)的共同缺點(diǎn)均不能克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響內(nèi)源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O觸發(fā)靈敏度=2cmH2O肺泡內(nèi)壓力神經(jīng)電活動觸發(fā)（neuraltrigger）克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響見于NAVA模式改善人機(jī)協(xié)調(diào)設(shè)置參數(shù)：膈肌電位：0.5~1.5uv潮氣量潮氣量：每次吸入或呼出氣體的量Tidalvolume,VT主要作用：改善通氣和氧合設(shè)置和調(diào)節(jié)需考慮的因素身高不同疾病的呼吸力學(xué)改變，如氣道阻力和順應(yīng)性等通氣和氧合狀態(tài)避免氣壓傷的發(fā)生初始設(shè)置和調(diào)節(jié)初始設(shè)置：正常肺功能的患者：8~12ml/kgCOPD患者和ARDS患者應(yīng)小潮氣量通氣：6~8ml/kg平臺壓<30cmH2O評估：氣道壓力血氧飽和度胸部活動度、肺部聽診血?dú)庵笜?biāo)吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置呼吸機(jī)無法完全控制患者自主的呼氣時間吸氣時間包括送氣時間吸氣暫停時間一般設(shè)置Ti0.8~1.2秒I：E1：3~1：1.5TiTE

吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實(shí)施反比通氣監(jiān)測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕氣體陷閉吸氣時間長短的評估短正常長壓力上升時間（risetime）只見于壓力目標(biāo)型通氣模式是指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升至設(shè)置水平的時間13420TSecPawcmH2OrisetimePEEP壓力上升時間的作用調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小改善人機(jī)協(xié)調(diào)性滿足患者吸氣初期流速需求降低吸氣做功增加壓力上升時間ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604-2610壓力上升時間的設(shè)置可根據(jù)壓力-時間曲線調(diào)節(jié)13420TSecPawcmH2Orisetime合適risetime過短risetime過長overshoot吸氣峰流速的設(shè)置只見于容量目標(biāo)型通氣模式吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小VT=flow×Ti主要作用滿足患者吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時間的長短一般設(shè)置于40~100L/min峰流速峰流速肺通氣的阻力肺通氣阻力彈性阻力靜態(tài)阻力，2/3非彈性阻力動態(tài)阻力，1/3肺彈性阻力胸廓彈性阻力黏性阻力慣性阻力肺黏性阻力氣道黏性阻力胸廓黏性阻力肺慣性阻力氣道慣性阻力胸廓慣性阻力肺通氣總阻力=肺彈性阻力+胸廓彈性阻力+氣道阻力彈性阻力彈性彈性物質(zhì)在外力作用下變形時，對抗變形和彈性回位的傾向平靜呼吸時，約占總阻力的2/3吸氣時的阻力，呼氣時的動力順應(yīng)性物體的易擴(kuò)張性，指單位壓力改變所引起的容積改變計(jì)算公式

C＝ΔV/ΔP彈性阻力的倒數(shù)具有容積依賴性，比順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性：氣流阻斷后所測得的順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性：未阻斷氣流所測得的順應(yīng)性影響順應(yīng)性的因素彈性阻力增加（順應(yīng)性降低）肺水腫，實(shí)變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動態(tài)肺充氣非彈性阻力黏性阻力與慣性阻力以氣道黏性阻力為主（80%~90%）平靜呼吸時，約占總阻力的1/3非彈性阻力黏性阻力氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力以及呼吸時組織發(fā)生相對位移時的摩擦阻力氣道阻力、肺組織黏性阻力、胸廓黏性阻力慣性阻力氣流在發(fā)動、變速、換向時由于氣流與組織的慣性所產(chǎn)生的阻止運(yùn)動的因素氣道阻力層流阻力來源于氣體之間的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5層流示意圖湍流示意圖氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力氣道阻力的分布床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)的基本特性

P=P摩擦阻力+P彈性阻力i機(jī)械通氣的靈魂---運(yùn)動方程阻力和順應(yīng)性的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波、PEEPe“吸氣末屏氣”PpeakPplat計(jì)算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)注意事項(xiàng)消除自主呼吸的影響足夠的平衡時間流速與容積依賴性PEEPPEEPi舉例：設(shè)置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，F(xiàn)low30L/min(方波)監(jiān)測：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O請計(jì)算R?C?(Ppeak34cmH2O)=(Flow0.5L)/SxR+(VT350ml)/Cst+(PEEPe5cmH2O+PEEPi5cmH2O)R=（34-27）/0.5=14Cst=350/（27-5-5）=20.6呼吸力學(xué)監(jiān)測的三要素壓力（pressure，Ｐ）氣道開口壓，食道壓，隆突壓流速（flow，Ｆ）容積（volume）計(jì)算流量對時間的積分常用壓力指標(biāo)氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺壓（Pplat）氣道平均壓（Pmean)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣末正壓（PEEP）氣道峰壓（Ppeak）的影響因素定容通氣，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEP影響因素：順應(yīng)性潮氣量PEEPPEEPi氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力吸氣流速氣道峰壓的臨床意義氣道峰壓是設(shè)置壓力報(bào)警限的根據(jù)實(shí)際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O為宜

氣道峰壓與肺損傷的關(guān)系

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat氣道阻力對峰壓的影響肺順應(yīng)性對峰壓的影響Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP氣道峰壓增加的臨床意義不伴有平臺壓的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服氣道阻力反應(yīng)氣道問題伴有平臺壓的增加肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)問題肺含氣狀態(tài)變化PpeakPplat平臺壓（plateaupressure）的概念是指吸氣末暫停時的氣道壓力吸氣末肺泡內(nèi)壓力水平主要用于克服肺彈性阻力平臺壓PawFlow平臺壓的監(jiān)測消除自主呼吸的影響采用定容控制通氣流速恒定，并固定潮氣量阻斷時間足夠長所測值為平均值平臺壓（Pplat）的影響因素定容通氣，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEP影響因素：順應(yīng)性PEEP潮氣量平臺壓（Pplat）的意義可近似反應(yīng)肺泡壓與肺損傷的關(guān)系更為密切限制平臺壓不超過35cmH2O平臺壓監(jiān)測在ARDS患者中的意義指導(dǎo)ARDS患者的機(jī)械通氣治療肺保護(hù)性通氣策略NEnglJMed1998;338:347-54Pplat<40cmH2ONEnglJMed2000,342:1301-1308.Pplat<30cmH2OCritCareMed2006;34:1311–1318Pplat<30cmH2O平均氣道壓(Pmean)虛點(diǎn)面積在特定的時間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓Pmean＝（TixPI+TexPEEP）/（Ti+Te）（近似公式）平均氣道壓(Pmean)數(shù)個周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時間長短有關(guān)近似于平均肺泡壓其大小與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi只要呼氣時間小于肺排空的實(shí)際時間就會產(chǎn)生PEEPiPEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用PEEPi的臨床意義增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響PEEPi的監(jiān)測方法:間接觀察

胸圍增大；患者呼吸費(fèi)力；心血管功能惡化；呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷；壓力控制通氣時潮氣量或每分通氣量下降；不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺壓升高；容量控制通氣時氣道壓力升高。

監(jiān)測有無PEEPi呼氣末阻斷法測定PEEPi呼氣末阻斷法測定PEEPi患者：充分鎮(zhèn)靜模式：？？參數(shù)：PEEPe全肺平均PEEPi

PEEPi的臨床處理

降低PEEPi：COPD，哮喘降低氣道阻力減少分鐘通氣量延長呼氣時間消除呼氣肌的作用增加PEEPi：ARDS，間質(zhì)性肺病延長吸氣時間PEEPe機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用講課機(jī)械通氣的生理學(xué)目的--三改善改善換氣改善通氣改善呼吸功機(jī)械通氣的臨床目的1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復(fù)PaCO２至正常范圍。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。5.手術(shù)麻醉過程中，ICU的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克時，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（1）1.對呼吸的影響a.對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功b.對換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，V/Q比值，彌散c.改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙b.肺血管受壓，右心負(fù)荷增加c.心臟及大血管受壓－類心包填塞，CO↓，SBP↓正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（2）3.對氧輸送量（DO2）的影響4.加重或減輕肺損傷5.腎臟一呼吸機(jī)主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）呼吸機(jī)的常用分類1適用對象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型定壓型：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓升高達(dá)設(shè)定值時，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。(2)定容型：呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）(3)定時型：呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時間供氣，潮氣量由吸氣時間和供氣流速決定。(4)混合型：一臺呼吸機(jī)兼有定壓、定容和定時功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善3應(yīng)用機(jī)械通氣首先綜合評價（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機(jī)解決的問題（3）呼吸機(jī)是否具備該功能（4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥（5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降A(chǔ)RDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。表1：機(jī)械通氣的肺功能指標(biāo)

項(xiàng)目

正常值機(jī)械通氣的指征1．潮氣量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼氣量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能殘氣量(FRC)占預(yù)計(jì)值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸頻率(f),次/min

12～20

>356.最大吸氣力(MIF)，cmH2O每分鐘通氣量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空氣)10．肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

75～100

>35011.PaO2/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺內(nèi)分流(Qs/Qt),%

<5

>20禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥！上機(jī)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備3應(yīng)用機(jī)械通氣首先綜合評價（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機(jī)解決的問題（3）呼吸機(jī)是否具備該功能（4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥（5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局4呼吸機(jī)與病人的連接

1封閉式面罩2喉罩3經(jīng)口或鼻氣管插管4氣管切開插管一使用呼吸機(jī)的基本步驟

1確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2確定機(jī)械通氣的方式3設(shè)定機(jī)械通氣的模式4設(shè)定吸入氧濃度5設(shè)定PEEP值6設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥7調(diào)節(jié)溫化、濕化器8調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度二呼吸機(jī)的常用模式結(jié)合機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想組合

由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者1、輔助通氣（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸氣時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。A/C模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A/C時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A/C。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者用力吸氣觸發(fā)。負(fù)向彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A/C

2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1--3L/min。2、控制通氣

（CV）

CV/MV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制，如麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、或藥物過量等（2）減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV/MV主要用于：CV/MV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。可加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。

在進(jìn)行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波3、同步間歇指令通氣SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的需要⑸有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生

（6）可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功4、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

呼氣末正壓（PEEP）

呼吸機(jī)保持呼氣結(jié)束時氣道壓力于預(yù)定正壓水平。圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后降至PEEP水平。圖中顯示的為容量控制通氣加PEEP呼氣末正壓PEEP

為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善彌散功能②使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期中維持肺泡通暢③對容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。應(yīng)用PEEP的副作用

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。因?yàn)镻EEP有兩面性，所以應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2OPEEP，逐漸增加至PaO2≥60mmHg時的PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，再增加PEEP可能因降低心輸出量和組織灌注。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)2cmH2O的PEEP….

5、壓力支持通氣（PSV）

提供的氣流方式與患者的吸氣流速需要