醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.門診服務(wù)甲方為乙方提供普通門診掛號(hào)、就診、檢查、診斷及治療服務(wù)。包括但不限于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科等科室的常規(guī)診療服務(wù)。乙方有權(quán)根據(jù)自身病情及需求選擇相應(yīng)科室就診，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情合理安排醫(yī)生進(jìn)行診治。2.住院服務(wù)若乙方需要住院治療，甲方應(yīng)提供住院床位，并按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行護(hù)理、治療及病情監(jiān)測。住院服務(wù)包括但不限于病房安排、飲食供應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備使用、手術(shù)治療（如有必要）、藥物治療等。甲方應(yīng)確保病房環(huán)境安全、衛(wèi)生，提供必要的生活設(shè)施，保障乙方住院期間的基本生活需求。3.特殊檢查及治療根據(jù)乙方病情，甲方可能需要為乙方安排特殊檢查及治療項(xiàng)目，如影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、尿液、生化等檢測）、內(nèi)鏡檢查、介入治療等。甲方應(yīng)提前向乙方或其家屬說明特殊檢查及治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，并在取得乙方或其家屬同意后進(jìn)行操作。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和診療護(hù)理常規(guī)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德要求，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。2.甲方的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹，耐心解答乙方的疑問，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。3.甲方應(yīng)確保醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施的正常運(yùn)行和維護(hù)，保證醫(yī)療用品的質(zhì)量和安全性。定期對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查、校準(zhǔn)和更新，確保其性能符合國家標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用要求。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，有權(quán)決定是否提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或采取某種治療措施，但應(yīng)充分告知乙方相關(guān)情況并取得其同意。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)要求乙方及家屬配合提供必要的信息和協(xié)助，如實(shí)告知乙方的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)情況。（二）甲方義務(wù)1.按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.對乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷和評估，制定合理的治療方案，并向乙方或其家屬詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方得到妥善的治療和護(hù)理。4.在乙方支付醫(yī)療費(fèi)用后開具合法有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。5.妥善保管乙方的病歷資料，按照國家規(guī)定的病歷保存期限進(jìn)行保存，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和保密性。未經(jīng)乙方書面同意，不得擅自向第三方披露乙方的病歷信息。（三）乙方權(quán)利1.有權(quán)自主選擇甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)生，但應(yīng)遵守醫(yī)院的掛號(hào)及就診規(guī)定。2.有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，對醫(yī)療服務(wù)過程提出意見和建議。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對甲方的醫(yī)療行為存在疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出投訴或要求解釋。4..在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)拒絕接受不必要的醫(yī)療服務(wù)或治療措施。（四）乙方義務(wù)1.如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的醫(yī)療診斷和治療工作。2.按照甲方的要求按時(shí)就診、繳費(fèi)、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應(yīng)提前告知甲方，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.門診費(fèi)用：包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等，按照國家及地方物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。2.住院費(fèi)用：包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。3.特殊檢查及治療費(fèi)用：按照國家及地方物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)另行收取。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在就診時(shí)或住院前按照甲方的要求支付一定比例的預(yù)付款，預(yù)付款金額根據(jù)病情及治療方案確定。2.醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，乙方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)核對并支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。3.乙方可選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、電子支付等方式支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)提供便捷的支付渠道，并確保支付過程的安全和準(zhǔn)確。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因國家政策調(diào)整、物價(jià)變動(dòng)或乙方病情變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并按照新的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。2.乙方對費(fèi)用變動(dòng)有異議的，可與甲方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若甲方泄露乙方的病歷資料或其他隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響賠禮道歉。3.若甲方未按照國家規(guī)定的病歷保存期限保管乙方的病歷資料，導(dǎo)致病歷資料遺失或損壞，影響乙方后續(xù)治療或權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。違約金按照未支付費(fèi)用金額的[X]%計(jì)算。2.若乙方未如實(shí)告知甲方病情、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方造成損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方違反醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或給其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋