膿毒癥診斷與治療臨床規(guī)范指南（2025年版）一、總則1.1制定目的本指南基于膿毒癥病理生理學(xué)研究的最新進(jìn)展，結(jié)合臨床實(shí)踐證據(jù)，明確膿毒癥及膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療流程及護(hù)理要點(diǎn)，旨在提升臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)膿毒癥的早期識(shí)別能力，規(guī)范診療行為，優(yōu)化個(gè)體化治療方案，降低病死率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，并減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。1.2適用范圍本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等科室醫(yī)務(wù)人員，用于指導(dǎo)膿毒癥及膿毒性休克的篩查、診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)全過(guò)程管理。針對(duì)兒童、老年人、孕婦、免疫功能低下等特殊人群，本指南提供差異化診療建議。1.3指南更新要點(diǎn)相較于既往版本，2025年版指南主要更新內(nèi)容包括：①采用基于器官功能障礙的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系，優(yōu)化序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整乳酸水平與組織灌注指標(biāo)的權(quán)重；②新增線粒體功能障礙、細(xì)胞焦亡等分子標(biāo)志物作為輔助診斷依據(jù)，整合降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等生物標(biāo)志物提升診斷特異性；③強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”復(fù)蘇理念，細(xì)化液體復(fù)蘇的種類選擇與劑量滴定方案；④明確抗生素降階梯治療的時(shí)機(jī)與個(gè)體化療程，優(yōu)化特殊人群用藥劑量調(diào)整策略；⑤完善多器官功能支持技術(shù)的應(yīng)用指征，新增微循環(huán)監(jiān)測(cè)與AI輔助預(yù)警系統(tǒng)的臨床應(yīng)用規(guī)范；⑥補(bǔ)充膿毒癥后綜合征（PICS）的評(píng)估與跨學(xué)科康復(fù)干預(yù)方案。二、病理生理機(jī)制膿毒癥的核心病理生理改變是感染引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致全身性炎癥風(fēng)暴、微循環(huán)障礙及多器官功能損傷，具體表現(xiàn)為以下四個(gè)核心環(huán)節(jié)：2.1免疫失調(diào)與炎癥失衡病原體入侵后，固有免疫與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，釋放大量促炎因子（如腫瘤壞死因子-α、IL-6），同時(shí)抗炎因子分泌增加，形成“促炎-抗炎失衡”狀態(tài)。這種免疫紊亂不僅無(wú)法有效清除病原體，還會(huì)對(duì)自身組織造成損傷，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。2.2微循環(huán)障礙與內(nèi)皮損傷炎癥介質(zhì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加、毛細(xì)血管滲漏，大量血漿成分外滲引發(fā)有效循環(huán)血量不足；同時(shí)內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶功能，形成微血栓，加劇組織灌注不足，進(jìn)一步加重器官缺血缺氧。2.3線粒體功能障礙膿毒癥狀態(tài)下，細(xì)胞能量代謝紊亂，線粒體氧化磷酸化能力下降，三磷酸腺苷（ATP）合成減少，無(wú)法滿足組織器官的能量需求，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡與器官功能衰竭。2.4凝血系統(tǒng)異常炎癥因子激活外源性與內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)抑制纖溶系統(tǒng)，易形成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步惡化多器官功能障礙。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與篩查流程3.1核心定義膿毒癥：感染引發(fā)的失調(diào)性宿主反應(yīng)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害。診斷需同時(shí)滿足“感染證據(jù)”與“SOFA評(píng)分≥2分”兩個(gè)核心條件。膿毒性休克：膿毒癥的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為顯著的循環(huán)障礙與細(xì)胞代謝異常，即使經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，仍需血管加壓藥維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L（排除其他非灌注因素），病死率顯著升高。3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)3.2.1感染證據(jù)需具備以下至少一項(xiàng)：①微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)、體液培養(yǎng)（膿液、穿刺液）、痰培養(yǎng)等檢出致病菌；②分子生物學(xué)證據(jù)：宏基因組測(cè)序、核酸檢測(cè)陽(yáng)性；③影像學(xué)證據(jù)：CT、超聲等提示感染灶（如肺炎、膿腫、腹膜炎）；④臨床感染表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）或低體溫（＜36℃）、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛等。3.2.2器官功能障礙評(píng)估（SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）采用優(yōu)化后的SOFA評(píng)分系統(tǒng)（表1），涵蓋呼吸、心血管、肝臟、凝血、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6個(gè)器官維度，任一器官維度評(píng)分≥2分即提示存在器官功能障礙。SOFA評(píng)分需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，基線值與動(dòng)態(tài)變化均納入評(píng)估，以提高對(duì)隱匿性器官功能障礙的敏感性。器官系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2分）呼吸氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無(wú)需機(jī)械通氣）或≤200mmHg（需機(jī)械通氣）心血管需血管加壓藥維持MAP≥65mmHg（劑量＜0.1μg/kg/min）肝臟總膽紅素＞51μmol/L（3mg/dL）凝血血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L腎臟血肌酐＞177μmol/L（2mg/dL）或尿量＜0.5mL/kg/h（持續(xù)6h以上）中樞神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤13分3.2.3生物標(biāo)志物輔助診斷推薦聯(lián)合檢測(cè)以下生物標(biāo)志物提升診斷特異性：①降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染引發(fā)的膿毒癥時(shí)顯著升高，病毒感染或非感染性炎癥時(shí)多正常，可用于鑒別感染類型；②白細(xì)胞介素-6（IL-6）：早期炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，升高幅度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；③C-反應(yīng)蛋白（CRP）：全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥控制情況。3.3篩查流程3.3.1床旁快速篩查（qSOFA評(píng)分）對(duì)疑似感染患者，采用快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）進(jìn)行初步篩查，包括三項(xiàng)指標(biāo)：①格拉斯哥昏迷評(píng)分≤13分；②收縮壓≤100mmHg；③呼吸頻率≥22次/分。符合其中兩項(xiàng)及以上者，提示膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)，需立即啟動(dòng)全面評(píng)估。qSOFA篩查適用于急診、病房等所有臨床場(chǎng)景，可快速完成，為早期干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間。3.3.2確診流程對(duì)于qSOFA陽(yáng)性患者，需在1小時(shí)內(nèi)完成以下評(píng)估：①詳細(xì)采集病史與體格檢查，明確感染可疑部位；②留取血培養(yǎng)、體液培養(yǎng)等病原學(xué)標(biāo)本（采集后盡快送檢，采血量5-10ml/瓶）；③完成血常規(guī)、生化、乳酸、PCT、IL-6、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查；④進(jìn)行胸部CT、超聲等影像學(xué)檢查確認(rèn)感染灶；⑤完成SOFA評(píng)分，判斷是否存在器官功能障礙。若同時(shí)滿足感染證據(jù)與SOFA評(píng)分≥2分，即可確診膿毒癥；若存在循環(huán)障礙，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管加壓藥維持血壓，且乳酸＞2mmol/L，確診為膿毒性休克。3.3.3特殊人群診斷調(diào)整兒童：采用年齡分層的SOFA評(píng)分閾值，新生兒及嬰幼兒感染后易出現(xiàn)低體溫、呼吸暫停等不典型表現(xiàn)，需結(jié)合末梢灌注、尿量等指標(biāo)綜合判斷。老年人：基礎(chǔ)器官功能減退，SOFA評(píng)分基線值可能偏高，需關(guān)注評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化幅度，同時(shí)排除非感染性器官功能障礙（如慢性心腎功能不全）。免疫功能低下者（如化療患者、移植術(shù)后）：感染癥狀不典型，可能無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，需依賴PCT、IL-6等生物標(biāo)志物及病原學(xué)檢測(cè)早期識(shí)別。四、核心治療策略膿毒癥治療的核心原則是“早期、精準(zhǔn)、綜合”，需在明確診斷后立即啟動(dòng)多維度干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注“黃金1小時(shí)”復(fù)蘇，同時(shí)兼顧感染控制、器官支持與免疫調(diào)節(jié)。4.1早期液體復(fù)蘇4.1.1啟動(dòng)時(shí)機(jī)與液體選擇確診膿毒癥或膿毒性休克后，立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇，首選平衡鹽溶液（如乳酸林格氏液），避免使用生理鹽水（減少高氯性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。4.1.2復(fù)蘇目標(biāo)與劑量滴定初始復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)內(nèi)）：①平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；②尿量≥0.5mL/kg/h；③中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%；④血乳酸水平較基線下降≥20%。初始液體輸注劑量為30mL/kg，在30分鐘內(nèi)快速輸注，隨后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸注速度與總量，避免過(guò)度復(fù)蘇導(dǎo)致液體超負(fù)荷。4.1.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)推薦采用多模態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)復(fù)蘇：①基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、尿量、脈搏血氧飽和度（SpO?）；②進(jìn)階監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）、ScvO?；③精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：床旁超聲（評(píng)估心輸出量、心室功能及容量反應(yīng)性）、舌下微循環(huán)成像（評(píng)估微血管灌注）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（適用于膿毒性休克患者）。4.2抗感染治療4.2.1抗生素使用時(shí)機(jī)在留取合格病原學(xué)標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)，立即啟動(dòng)廣譜抗生素治療，覆蓋可能的致病菌（革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌）。對(duì)于膿毒性休克患者，可在采集標(biāo)本的同時(shí)啟動(dòng)抗生素治療，避免延誤病情。4.2.2初始抗生素選擇根據(jù)感染可疑部位與患者基礎(chǔ)情況選擇聯(lián)合用藥方案：①社區(qū)獲得性感染（如肺炎）：碳青霉烯類或頭孢吡肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素；②醫(yī)院獲得性感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染）：碳青霉烯類聯(lián)合利奈唑胺或替加環(huán)素；③腹腔感染：哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合甲硝唑。4.2.3降階梯治療與療程調(diào)整在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后48-72小時(shí)內(nèi)，及時(shí)調(diào)整為針對(duì)性窄譜抗生素（降階梯治療）。療程需個(gè)體化：①非復(fù)雜性膿毒癥：7-10天；②復(fù)雜性感染（如膿腫、壞死性感染）或免疫抑制患者：14天以上；③可根據(jù)PCT水平指導(dǎo)停藥時(shí)機(jī)，當(dāng)PCT降至正常參考值范圍內(nèi)或較峰值下降≥80%時(shí)，可考慮停用抗生素。4.2.4特殊人群用藥調(diào)整腎功能不全者：根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）調(diào)整抗生素劑量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。肥胖患者：按實(shí)際體重計(jì)算抗生素劑量，確保血藥濃度達(dá)到治療窗。孕婦：優(yōu)先選擇妊娠分級(jí)B類抗生素（如青霉素類、頭孢類），避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類。4.3血管活性藥物與正性肌力藥物應(yīng)用4.3.1血管加壓藥選擇去甲腎上腺素為膿毒性休克的一線血管加壓藥，初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，靜脈泵入，逐步滴定至MAP≥65mmHg。若去甲腎上腺素劑量＞0.2μg/kg/min仍無(wú)法維持目標(biāo)血壓，可加用血管加壓素（0.03U/min），通過(guò)V1受體激動(dòng)改善血管張力，減少去甲腎上腺素用量。4.3.2正性肌力藥物應(yīng)用對(duì)于合并心肌抑制（心排指數(shù)＜2.5L/min/m2）或ScvO?持續(xù)＜70%的患者，可在液體復(fù)蘇與血管加壓藥治療基礎(chǔ)上，加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖與心肌酶譜，防止心律失常。4.4多器官功能支持4.4.1呼吸功能支持采用肺保護(hù)通氣策略：①機(jī)械通氣患者：小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、限制平臺(tái)壓≤30cmH?O，適當(dāng)設(shè)置PEEP預(yù)防肺泡塌陷；②輕度低氧血癥患者：優(yōu)先選擇高流量鼻導(dǎo)管氧療，維持SpO?≥94%；③嚴(yán)重呼吸衰竭患者（PaO?/FiO?＜150mmHg）：可采用俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）支持。4.4.2腎功能支持膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）時(shí)，若出現(xiàn)以下情況需啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）：①難治性代謝性酸中毒（pH＜7.15）；②高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）；③液體超負(fù)荷（對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)）；④血尿素氮＞35.7mmol/L（100mg/dL）。推薦采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），更符合膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。4.4.3肝功能與凝血功能支持①肝功能障礙：監(jiān)測(cè)凝血功能、血氨及膽紅素水平，必要時(shí)應(yīng)用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）或血漿置換清除毒素；②凝血功能異常：合并DIC時(shí)，在抗感染與基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，可輸注新鮮冰凍血漿、血小板，必要時(shí)使用低分子肝素抗凝。4.5營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)理4.5.1營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），初始劑量10-20kcal/h，逐步增加至目標(biāo)熱量（25-30kcal/kg/d）。4.5.2營(yíng)養(yǎng)方案選擇優(yōu)先選擇短肽或整蛋白配方，避免高糖負(fù)荷。推薦補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素：①ω-3脂肪酸：調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；②谷氨酰胺：保護(hù)腸黏膜屏障；③硒、維生素C等抗氧化劑：減輕氧化應(yīng)激損傷。定期評(píng)估胃殘余量、腹瀉及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)EN不耐受者可聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。4.6免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，可在充分抗感染基礎(chǔ)上，酌情使用免疫調(diào)節(jié)劑（如烏司他丁、胸腺肽α1），調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)。不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，僅對(duì)難治性休克患者（經(jīng)充分液體復(fù)蘇與血管加壓藥治療后仍無(wú)法維持血壓），可小劑量使用氫化可的松（200mg/d，分4次靜脈輸注）。五、并發(fā)癥管理5.1感染性休克除嚴(yán)格遵循早期液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用規(guī)范外，需積極尋找并清除感染灶（如膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)、導(dǎo)管拔除），同時(shí)加強(qiáng)微循環(huán)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)難治性休克，可考慮使用ECMO或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。5.2彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以治療原發(fā)?。垢腥荆楹诵?，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體）。若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，輸注新鮮冰凍血漿、血小板；若以血栓形成為主，無(wú)明顯出血時(shí)，可使用低分子肝素抗凝。5.3膿毒癥后綜合征（PICS）膿毒癥幸存者易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、肌少癥、焦慮抑郁等長(zhǎng)期后遺癥，需啟動(dòng)跨學(xué)科康復(fù)干預(yù)：①早期康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)展被動(dòng)肢體活動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練；②認(rèn)知康復(fù)：通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練、藥物干預(yù)改善認(rèn)知功能；③心理支持：聯(lián)合心理科醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)使用抗焦慮/抑郁藥物。5.4其他并發(fā)癥骨髓炎：多見(jiàn)于兒童革蘭陽(yáng)性菌感染，需延長(zhǎng)抗生素療程（4-6周），必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)。心肌炎：由細(xì)菌毒素侵襲心肌所致，需臥床休息，使用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，避免心律失常。消化道出血：真菌感染所致膿毒癥易并發(fā)，可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑），避免使用非甾體抗炎藥。六、護(hù)理要點(diǎn)6.1基礎(chǔ)護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、體溫、SpO?，每小時(shí)記錄1次，病情不穩(wěn)定時(shí)縮短監(jiān)測(cè)間隔。體位護(hù)理：機(jī)械通氣患者抬高床頭30-45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；膿毒性休克患者可采用被動(dòng)體位，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。口腔護(hù)理：每日2次口腔清潔，機(jī)械通氣患者使用氯己定漱口，預(yù)防口腔感染。6.2?？谱o(hù)理6.2.1血管通路護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管及外周靜脈通路需嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。6.2.2營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)保持床頭抬高30°以上，控制輸注速度，定期監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞250ml時(shí)暫停輸注），觀察有無(wú)腹瀉、嘔吐等不耐受表現(xiàn)。6.2.3心理護(hù)理膿毒癥患者常因病情危重出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員需及時(shí)與患者及家屬溝通，告知病情進(jìn)展與治療方案，提供心理支持；對(duì)于意識(shí)障礙患者，可通過(guò)聲音刺激、肢體接觸增強(qiáng)安全感。6.3康復(fù)護(hù)理病情穩(wěn)定后