一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——讓康復“回家”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論橈神經(jīng)損傷康復訓練效果強化要點課件01前言前言我從事骨科護理工作15年，見過太多因神經(jīng)損傷而困擾的患者。其中，橈神經(jīng)損傷是上肢最常見的周圍神經(jīng)損傷之一，常因肱骨骨折、外傷牽拉或手術誤傷等原因發(fā)生。記得有位老主任曾說：“橈神經(jīng)管著‘抬腕’和‘伸指’，這兩個動作看似簡單，卻是拿筷子、系扣子、擰鑰匙這些日常操作的基礎。”患者若出現(xiàn)垂腕、伸指無力，生活質(zhì)量會急轉(zhuǎn)直下——端不穩(wěn)碗、握不住筆，甚至不敢與人握手，那種挫敗感我見過太多次。這些年，我逐漸意識到：橈神經(jīng)損傷的治療絕不是“手術修復”就萬事大吉，康復訓練才是讓神經(jīng)功能“活過來”的關鍵。但臨床中常遇到這樣的問題：有些患者訓練了3個月，肌力還是上不去；有些急于求成，過度訓練反而加重了損傷；還有的因看不到效果而放棄……這讓我思考：如何讓康復訓練更精準、更有效？今天，我就結合自己護理過的典型病例，和大家分享橈神經(jīng)損傷康復訓練效果強化的要點。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位28歲的男性患者小陳。他是建筑工人，2周前從2米高的腳手架跌落，右上臂撞擊鋼管后腫脹、疼痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“右肱骨中段粉碎性骨折伴橈神經(jīng)損傷”，行切開復位內(nèi)固定術+橈神經(jīng)探查松解術，術后轉(zhuǎn)入我科進行康復治療。小陳入院時主訴：右手“抬不起來”“手指伸不直”，拿水杯會漏，穿衣服需要家人幫忙。查體可見：右腕關節(jié)掌屈位（垂腕），主動背伸不能；拇指及各手指掌指關節(jié)不能主動伸直（垂指）；手背橈側（虎口區(qū)）皮膚感覺減退，兩點辨別覺約15mm（正?！?mm）；伸腕、伸指肌力0級（徒手肌力評級MMT0級），肱三頭肌肌力4級（可對抗部分阻力）；肌電圖提示“右側橈神經(jīng)運動傳導波幅降低，感覺傳導未引出”。小陳是家里的頂梁柱，受傷后情緒低落，總說“這輩子干不了重活了”。他妻子每天陪床，但對康復訓練一知半解，常問：“他現(xiàn)在能練嗎？怎么練才不會傷著？”這正是我們需要通過系統(tǒng)評估和干預解決的問題。03護理評估護理評估面對小陳這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和實習護士說：“評估不是填表格，是要‘看見’患者的需求和潛在風險?！鄙眢w功能評估運動功能：重點評估橈神經(jīng)支配的肌肉——肱橈肌（屈肘）、橈側腕長伸肌（伸腕）、指總伸?。ㄉ熘福?、拇長展?。粗竿庹梗?。小陳的伸腕、伸指完全無力（MMT0級），拇長展肌肌力1級（可觸及輕微收縮），肱橈肌肌力3級（可水平抬肘，但不能對抗阻力）。感覺功能：橈神經(jīng)支配手背橈側、虎口區(qū)域皮膚感覺。小陳虎口區(qū)痛覺、溫度覺減退，觸覺存在但遲鈍，兩點辨別覺異常（15mm），提示感覺神經(jīng)纖維損傷較重。關節(jié)與肌肉：右腕關節(jié)因長期下垂，掌側關節(jié)囊攣縮，被動背伸僅能到10（正常70）；前臂伸肌群（橈側腕伸肌、指伸肌）已出現(xiàn)廢用性萎縮，周徑比左側細2cm。心理與社會評估小陳因突然喪失勞動能力，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），常說“練也沒用，不如回家”；妻子雖支持，但缺乏康復知識，常自行幫他掰手腕“鍛煉”，反而導致腕關節(jié)疼痛?？祻鸵缽男栽u估小陳對訓練有抵觸，認為“醫(yī)生說神經(jīng)恢復要3-6個月，現(xiàn)在練也白搭”；但觀察發(fā)現(xiàn)，他看到同病房患者手腕能抬一點時，會偷偷模仿動作——這說明他內(nèi)心還是渴望康復的，只是缺乏信心。通過評估，我們明確了小陳的核心問題：運動功能障礙（伸腕、伸指無力）、感覺異常、心理焦慮、康復依從性差，這些都需要在護理中逐一解決。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01焦慮：與康復周期長、生活自理能力下降及擔心預后有關——心理狀態(tài)會直接影響訓練積極性和效果。03有廢用綜合征的危險：與伸肌群長期失神經(jīng)支配、關節(jié)活動減少有關——若不及時干預，肌肉萎縮和關節(jié)僵硬會加重。05軀體活動障礙：與橈神經(jīng)損傷導致伸腕、伸指肌力下降及關節(jié)攣縮有關——這是影響患者生活質(zhì)量的最直接問題。02知識缺乏（特定的）：缺乏橈神經(jīng)損傷康復訓練的方法、注意事項及神經(jīng)再生規(guī)律的相關知識——患者因不了解而抗拒訓練。0405護理目標與措施護理目標與措施針對小陳的問題，我們制定了“短期（1個月）-中期（3個月）-長期（6個月）”分層目標，并設計了“運動-感覺-心理-生活”四維干預措施。護理目標1短期（1個月）：腕關節(jié)被動背伸角度達30，伸指肌力提升至1-2級（可帶動關節(jié)活動）；焦慮評分降至7分以下；掌握正確的家庭訓練方法。2中期（3個月）：腕關節(jié)主動背伸達20，伸指肌力3級（可對抗重力）；虎口區(qū)兩點辨別覺改善至10mm；生活基本自理（如端碗、穿脫上衣）。3長期（6個月）：伸腕肌力4級（可對抗部分阻力），伸指肌力4級；兩點辨別覺≤8mm；恢復輕體力勞動能力。具體措施運動功能強化訓練——從“被動激活”到“主動控制”神經(jīng)損傷后，肌肉失神經(jīng)支配會快速萎縮（每天約1%），所以早期訓練必須“搶時間”。但小陳肌力0級時，不能強行主動訓練，需遵循“被動-助力-主動-抗阻”的漸進原則。具體措施（0-2周）：被動活動+電刺激每天2次被動牽伸腕關節(jié)（從10緩慢加至20，每次維持1分鐘），防止掌側關節(jié)囊攣縮；同時用功能性電刺激（FES）儀，電極片貼在橈側腕伸肌、指伸肌肌腹，選擇“連續(xù)波”（頻率20Hz，脈寬200μs），每次20分鐘，模擬神經(jīng)沖動，促進肌肉收縮記憶。小陳一開始覺得電刺激“發(fā)麻”，我就和他說：“這是幫肌肉‘醒醒神’，就像手機充電，充夠了才能用?！彼徒邮芰?。第二階段（3-4周）：助力運動+肌肉再學習當小陳拇長展肌肌力達1級（可觸及收縮）時，開始助力伸腕訓練：我用手托住他的前臂，引導他嘗試“用勁兒”抬腕，同時說：“想象你要拍蚊子，手腕往上‘挑’！”每天3組，每組10次；指伸訓練則用橡皮筋套在手指上（近端指間關節(jié)），讓他嘗試“撐開”橡皮筋，借助彈力輔助手指伸直。具體措施（0-2周）：被動活動+電刺激第三階段（1-3個月）：主動運動+抗阻訓練小陳伸腕肌力達2級（可水平移動腕關節(jié)）后，改為主動訓練：讓他坐直，前臂放桌上，手背壓沙袋（從100g開始），嘗試抬腕“頂”沙袋；伸指訓練用握力球（軟質(zhì)），練習“捏-松”動作，逐漸增加球的硬度。這階段要特別注意“控制訓練量”——每次訓練后肌肉輕微酸脹是正常的，但若疼痛持續(xù)超過2小時，說明過量，需調(diào)整重量。具體措施感覺功能重建——從“模糊”到“清晰”感覺恢復常被忽視，但“手沒知覺”會導致患者不敢用力，影響運動功能。小陳虎口區(qū)感覺遲鈍，我們用“脫敏+再教育”雙管齊下。脫敏訓練：早期用軟毛刷輕刷虎口區(qū)（每天2次，每次5分鐘），逐漸過渡到用粗毛巾、米粒（裝在布袋里摩擦），降低異常敏感（有些患者會因感覺過敏而怕碰，小陳是感覺減退，所以重點是刺激）。感覺再教育：當兩點辨別覺改善至12mm時，讓他閉眼觸摸不同材質(zhì)（絲綢、砂紙、毛線），說出“軟”“扎”“毛茸茸”；后期用鑰匙、硬幣等小物件，閉眼識別形狀。我常和他說：“你的手就像重新學‘看’東西，多摸多記，慢慢就靈了?！本唧w措施心理支持——從“焦慮”到“希望”小陳的焦慮主要來自“不確定性”，我們通過“認知干預+成功案例”幫他建立信心。認知教育：用圖板講解橈神經(jīng)再生規(guī)律（每天1-2mm，從損傷處到靶肌肉約需8-12周），讓他明白“現(xiàn)在沒效果，不代表神經(jīng)沒長”；同時展示肌電圖的變化（3周后運動傳導波幅從0.5mV升至1.2mV），用數(shù)據(jù)證明“進步在發(fā)生”。同伴支持：安排他和一位3個月前入院、現(xiàn)已能抬腕的患者交流。那位患者說：“我當時比你還急，后來護士教我每天記訓練日記，看到‘今天多抬了5’就有勁兒了?！毙￡惵牶笾鲃右巳沼洷?，開始記錄每天的訓練情況。具體措施日常生活輔助——從“依賴”到“獨立”康復的最終目標是回歸生活，所以訓練要“生活化”。我們教小陳用“代償+輔助”的方法完成日常動作：1端碗：用防滑碗（底部有吸盤），手腕用護具固定在背伸15（借助支具減少腕部用力）；2穿脫上衣：先穿患側，用健手輔助拉衣袖；脫衣時先脫健側，患側緩慢下拉；3擰毛巾：用健手握住患手，雙手一起擰，逐漸過渡到患手主動用力。406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理橈神經(jīng)損傷康復期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、壓瘡（因感覺減退易受壓），必須“早預防、早發(fā)現(xiàn)”。肌肉萎縮每天測量前臂伸肌群周徑（尺骨鷹嘴下10cm處），若2周內(nèi)縮小超過0.5cm，提示萎縮加重，需增加電刺激頻率（從每天2次增至3次），并縮短抗阻訓練間隔（從隔天1次改為每天1次）。小陳入院時周徑28cm，2周后27.5cm，我們及時調(diào)整了電刺激方案，1個月后周徑穩(wěn)定在27.3cm。關節(jié)僵硬重點觀察腕關節(jié)背伸角度，每天被動活動后記錄最大角度。若連續(xù)3天無進展，需請康復治療師行關節(jié)松動術（Ⅰ-Ⅱ級手法，緩解關節(jié)囊粘連）。小陳第3周被動背伸僅15（目標30），我們聯(lián)合治療師進行松動，1周后角度提升至25。壓瘡與燙傷因虎口區(qū)感覺減退，小陳用熱水洗手時曾被燙傷（自述“不覺得燙”）。我們給他買了水溫計（提示38-40℃為安全范圍），并教會妻子“用健側手背試溫”的方法；同時每天檢查虎口區(qū)皮膚，發(fā)現(xiàn)發(fā)紅及時調(diào)整支具松緊。07健康教育——讓康復“回家”健康教育——讓康復“回家”小陳住院4周后出院，健康教育必須“具象化、可操作”，我常說：“要讓患者把訓練計劃‘刻進’生活里?！庇柧氁c運動訓練：每天3次，每次20分鐘（早中晚各1次）；伸腕訓練用礦泉水瓶（從100ml開始，每周加50ml）；伸指訓練用對指練習（拇指依次對示指、中指……），每天50次。感覺訓練：用“摸豆游戲”（紅豆、綠豆混裝，閉眼挑出紅豆），每天10分鐘；洗澡時用不同溫度的水沖虎口區(qū)（38℃溫水→25℃涼水，交替5次），刺激感覺恢復。注意事項123避免患側手腕長時間下垂（如提重物、抱孩子），睡覺用軟枕墊高前臂；訓練后若肌肉疼痛超過1小時，需減少重量或次數(shù)；每月復查肌電圖，3個月后拍X線看骨折愈合情況。123心理調(diào)適讓小陳繼續(xù)記訓練日記，重點記錄“小進步”（如“今天能自己端杯子喝半杯水”“虎口區(qū)摸到鑰匙有點扎”）；建議他加入康復患者群，分享經(jīng)驗互相鼓勵。08總結總結小陳出院6個月后復查：伸腕肌力4級（可對抗中等阻力），伸指肌力4級（能伸直并握筆寫字）；虎口區(qū)兩點辨別覺8mm（接近正常）；已回到工地做輕體力活（