2025年不良事件報(bào)告試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)管理規(guī)范（2024修訂版）》，以下哪項(xiàng)屬于Ⅰ級(jí)（警告事件）？A.患者非預(yù)期的Ⅱ度壓瘡B.手術(shù)患者體內(nèi)遺留紗布（已取出，無嚴(yán)重后果）C.因錯(cuò)誤輸血導(dǎo)致患者死亡D.靜脈注射時(shí)藥液外滲，局部紅腫2.某醫(yī)院急診科在23:00發(fā)現(xiàn)一名患者因未及時(shí)識(shí)別過敏性休克導(dǎo)致心跳驟停，經(jīng)搶救后恢復(fù)自主心律但遺留腦損傷。該事件應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向院質(zhì)量安全管理委員會(huì)報(bào)告？A.立即（15分鐘內(nèi)）B.2小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于不良事件根本原因分析（RCA），以下描述錯(cuò)誤的是？A.RCA需追溯事件發(fā)生的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因B.僅需對(duì)責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行追責(zé)C.需形成改進(jìn)措施并跟蹤效果D.應(yīng)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與分析4.某患者因“肺炎”入院，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)誤將5%葡萄糖輸為0.9%氯化鈉（患者無不適），該事件屬于《醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分類目錄》中的哪一類？A.用藥事件B.患者跌倒/墜床事件C.手術(shù)/操作事件D.檢查/檢驗(yàn)事件5.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件電子報(bào)告系統(tǒng)操作指南（2025版）》，以下哪項(xiàng)信息不屬于必填項(xiàng)？A.事件發(fā)生具體時(shí)間（精確到分鐘）B.涉及的醫(yī)護(hù)人員工號(hào)C.患者既往過敏史D.事件經(jīng)過描述（客觀記錄）6.某醫(yī)院藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)同一批次注射用頭孢曲松鈉出現(xiàn)3例患者用藥后皮疹（非嚴(yán)重過敏反應(yīng)），應(yīng)首先采取的措施是？A.立即停用該批次藥品并封存B.上報(bào)醫(yī)院不良事件系統(tǒng)后繼續(xù)使用C.僅通知臨床科室注意觀察D.聯(lián)系藥品供應(yīng)商協(xié)商賠償7.以下哪項(xiàng)符合“無責(zé)上報(bào)”原則的核心要求？A.對(duì)主動(dòng)上報(bào)的個(gè)人免于任何處罰B.重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)漏洞而非個(gè)人過失C.僅對(duì)故意隱瞞者從輕處理D.要求上報(bào)人提供責(zé)任歸屬結(jié)論8.某患者在CT檢查時(shí)因設(shè)備故障導(dǎo)致掃描中斷，重新檢查后結(jié)果無異常。該事件的嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)為？A.Ⅰ級(jí)（警告事件）B.Ⅱ級(jí)（不良后果事件）C.Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）D.Ⅳ級(jí)（隱患事件）9.關(guān)于新生兒科不良事件預(yù)防，以下措施中最關(guān)鍵的是？A.加強(qiáng)護(hù)士手衛(wèi)生培訓(xùn)B.實(shí)施雙人核對(duì)制度（身份、藥物、劑量）C.增加病房監(jiān)控?cái)z像頭數(shù)量D.定期更換新生兒暖箱濾網(wǎng)10.某醫(yī)院發(fā)生一起患者自殺事件（非精神科病房），以下處理流程錯(cuò)誤的是？A.立即通知保衛(wèi)科封鎖現(xiàn)場(chǎng)B.由主管醫(yī)生單獨(dú)與家屬溝通C.2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政部門D.組織心理科對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疏導(dǎo)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的“四不放過”原則包括：A.事件原因未查清不放過B.責(zé)任人員未處理不放過C.整改措施未落實(shí)不放過D.有關(guān)人員未受教育不放過2.以下屬于Ⅱ級(jí)（不良后果事件）的情形有：A.患者因輸血反應(yīng)導(dǎo)致急性腎損傷（需透析治療）B.手術(shù)部位錯(cuò)誤（及時(shí)發(fā)現(xiàn)未實(shí)施手術(shù)）C.新生兒抱錯(cuò)（30分鐘內(nèi)找回，無身心傷害）D.患者墜床導(dǎo)致股骨骨折（需手術(shù)治療）3.不良事件報(bào)告的“雙途徑”包括：A.紙質(zhì)表格上報(bào)至醫(yī)務(wù)科B.電子系統(tǒng)實(shí)時(shí)填報(bào)C.通過科室質(zhì)量安全小組匯總上報(bào)D.直接向醫(yī)院分管院長(zhǎng)口頭報(bào)告4.預(yù)防用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵措施包括：A.高危藥品單獨(dú)存放并標(biāo)識(shí)B.靜脈用藥使用智能輸液泵C.患者身份核對(duì)使用“姓名+住院號(hào)”雙核對(duì)D.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后無需復(fù)述確認(rèn)5.關(guān)于患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確的做法是：A.入院時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估B.病情變化時(shí)重新評(píng)估C.僅對(duì)65歲以上患者評(píng)估D.評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)懸掛警示標(biāo)識(shí)三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.非預(yù)期的患者死亡（無醫(yī)療過失）不屬于不良事件報(bào)告范圍。（）2.實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生的不良事件，應(yīng)由帶教老師承擔(dān)報(bào)告責(zé)任。（）3.Ⅰ級(jí)事件需在12小時(shí)內(nèi)形成初步調(diào)查報(bào)告。（）4.患者自行離院后發(fā)生意外，醫(yī)院無報(bào)告義務(wù)。（）5.不良事件分析中，“設(shè)備故障未及時(shí)報(bào)修”屬于系統(tǒng)原因。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的定義及核心特征。2.列舉5類常見的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件類型（需具體說明）。3.說明“根本原因分析（RCA）”的實(shí)施步驟。4.針對(duì)“老年患者住院期間發(fā)生跌倒”事件，提出至少5項(xiàng)預(yù)防改進(jìn)措施。五、案例分析題（23分）案例背景：患者張某，男，78歲，因“腦梗死恢復(fù)期”入住某三甲醫(yī)院康復(fù)科，既往有高血壓、糖尿病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林。入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分65分），護(hù)士已在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，家屬簽署《防跌倒知情同意書》。2025年3月10日22:30，值班護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者倒在衛(wèi)生間地面，呼之能應(yīng)，主訴左側(cè)髖部疼痛。立即通知醫(yī)生，查體：左下肢外旋畸形，左髖部壓痛（+），X線檢查提示“左股骨頸骨折”。問題：1.該事件屬于哪一級(jí)不良事件？依據(jù)是什么？（5分）2.分析事件發(fā)生的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因（需至少各列出2項(xiàng)）。（9分）3.提出針對(duì)該事件的改進(jìn)措施（需涵蓋制度、培訓(xùn)、流程、環(huán)境4個(gè)方面，至少8項(xiàng)）。（9分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.A5.C6.A7.B8.C9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.AD3.BC4.ABC5.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√四、簡(jiǎn)答題1.定義：醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件是指在醫(yī)療過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量。核心特征：①非計(jì)劃性（非疾病自然轉(zhuǎn)歸）；②可能造成患者傷害或潛在風(fēng)險(xiǎn)；③需通過報(bào)告、分析改進(jìn)系統(tǒng)。2.常見類型（示例）：①用藥事件：錯(cuò)誤給藥（劑量、途徑、患者）、藥物不良反應(yīng)未及時(shí)處理；②患者跌倒/墜床事件：因環(huán)境、護(hù)理措施不到位導(dǎo)致患者受傷；③手術(shù)/操作事件：手術(shù)部位錯(cuò)誤、術(shù)中器械遺留、操作并發(fā)癥未及時(shí)識(shí)別；④檢查/檢驗(yàn)事件：標(biāo)本錯(cuò)誤采集、報(bào)告延遲導(dǎo)致診療延誤；⑤醫(yī)院感染事件：因手衛(wèi)生、消毒不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染。3.RCA實(shí)施步驟：①事件回顧：收集事件時(shí)間線、涉及人員、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)等信息；②原因分析：通過“5Why法”追溯直接原因（如未執(zhí)行防跌倒措施）、間接原因（如護(hù)士人力不足）、系統(tǒng)原因（如缺乏跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制）；③確定根本原因：識(shí)別導(dǎo)致事件發(fā)生的最底層系統(tǒng)漏洞（如制度不完善、培訓(xùn)不到位）；④制定改進(jìn)措施：針對(duì)根本原因設(shè)計(jì)具體干預(yù)方案（如修訂評(píng)估流程、增加培訓(xùn)頻次）；⑤效果追蹤：通過PDCA循環(huán)驗(yàn)證改進(jìn)措施的有效性，持續(xù)優(yōu)化。4.預(yù)防老年患者跌倒的改進(jìn)措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估：入院、病情變化、使用鎮(zhèn)靜藥物后均需重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；②環(huán)境改造：衛(wèi)生間安裝扶手、地面防滑處理、夜間病房留地?zé)?；③健康教育：向患者及家屬講解跌倒風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防方法（如起床“三步曲”）；④用藥管理：避免同時(shí)使用多種鎮(zhèn)靜/降壓藥物，評(píng)估藥物副作用；⑤護(hù)理措施：高風(fēng)險(xiǎn)患者2小時(shí)巡視1次，協(xié)助如廁；⑥標(biāo)識(shí)管理：床頭、手腕帶均標(biāo)注“防跌倒”警示，提醒全體醫(yī)護(hù)注意；⑦設(shè)備支持：提供防滑拖鞋、助行器，確保床欄完好；⑧培訓(xùn)考核：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跌倒預(yù)防技能培訓(xùn)及考核。五、案例分析題1.事件分級(jí)：Ⅱ級(jí)（不良后果事件）。依據(jù)：患者因跌倒導(dǎo)致左股骨頸骨折（需手術(shù)治療），造成了明顯的身體傷害（符合《分級(jí)管理規(guī)范》中“導(dǎo)致患者暫時(shí)或永久功能障礙”的Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。2.原因分析：-直接原因：①患者夜間自行如廁未呼叫護(hù)士協(xié)助；②衛(wèi)生間地面濕滑（未及時(shí)擦干）。-間接原因：①護(hù)士22:00-23:00時(shí)段巡視間隔過長(zhǎng)（高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)每1小時(shí)巡視）；②家屬雖簽署知情同意書，但未完全掌握照護(hù)要點(diǎn)（如未提醒患者使用呼叫器）。-系統(tǒng)原因：①科室缺乏高風(fēng)險(xiǎn)患者“個(gè)性化防跌倒方案”（未根據(jù)患者年齡、疾病特點(diǎn)制定針對(duì)性措施）；②醫(yī)院未對(duì)衛(wèi)生間防滑設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)評(píng)估（如防滑墊老化未及時(shí)更換）。3.改進(jìn)措施：-制度方面：修訂《高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒預(yù)防管理制度》，明確“Morse評(píng)分≥45分患者需制定個(gè)性化防跌倒計(jì)劃”，并納入科室質(zhì)量考核指標(biāo)。-培訓(xùn)方面：開展“老年患者跌倒預(yù)防”專題培訓(xùn)（內(nèi)容包括環(huán)境評(píng)估、家屬溝通技巧、藥物影響等），每季度考核1次，合格率需達(dá)100%。-流程方面：①細(xì)化巡視流程：高風(fēng)險(xiǎn)患者每1小時(shí)巡視1次，夜間增加“睡眠前如廁協(xié)助”環(huán)節(jié)；②建立“跌倒事件24小時(shí)根本原因分析會(huì)”制度，多學(xué)科（護(hù)理、后勤、藥學(xué)）參與討論。