2025年醫(yī)院開展打擊欺詐騙保專項行動實施方案為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ鞯臎Q策部署，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，結(jié)合我院實際情況，制定本實施方案。本方案聚焦醫(yī)保基金使用全流程，覆蓋門診、住院、藥品耗材管理、數(shù)據(jù)上報等核心環(huán)節(jié)，重點整治虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、串換項目、數(shù)據(jù)造假等突出問題，通過“查問題、補漏洞、建機制”，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范率顯著提升、醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識全面增強、內(nèi)部管理體系更加完善的目標(biāo)。一、工作目標(biāo)通過為期12個月的專項行動，完成以下具體目標(biāo)：一是醫(yī)保基金使用違規(guī)問題線索核查率達到100%，整改完成率不低于98%，追回違規(guī)金額不低于上年度違規(guī)金額的110%；二是門診次均費用、住院次均費用增幅控制在5%以內(nèi)，藥占比、檢查檢驗占比符合國家控費要求；三是建立“制度-流程-監(jiān)控-考核”四位一體的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管體系，實現(xiàn)內(nèi)部審核覆蓋率100%、智能監(jiān)控預(yù)警處理率100%；四是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率、合規(guī)操作執(zhí)行率均達到95%以上，患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度提升至90%以上。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院打擊欺詐騙保專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由院長任組長，分管醫(yī)保、醫(yī)務(wù)的副院長任副組長，成員包括醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、財務(wù)科、審計科、信息科及各臨床科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)?？疲?，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、任務(wù)分解、督導(dǎo)檢查等日常工作。各成員單位職責(zé)明確如下：醫(yī)?？曝?fù)責(zé)制定行動方案、組織政策培訓(xùn)、對接醫(yī)保部門數(shù)據(jù)、審核醫(yī)保結(jié)算清單；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)規(guī)范診療行為、監(jiān)督臨床路徑執(zhí)行、核查病歷書寫質(zhì)量；藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥品使用監(jiān)管、處方點評、耗材出入庫管理；審計科負(fù)責(zé)開展內(nèi)部審計、追蹤整改落實情況；信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)維護、異常數(shù)據(jù)篩查與反饋；各臨床科室負(fù)責(zé)本科室自查自糾、落實整改措施、配合外部檢查。領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開一次專題會議，聽取工作進展匯報，研究解決難點問題；每季度向院黨委會匯報專項行動成效，確保責(zé)任層層壓實。三、重點任務(wù)及具體措施（一）嚴(yán)打虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金行為針對“掛床住院”“虛假住院”“虛構(gòu)檢查檢驗項目”等突出問題，采取以下措施：1.住院患者管理：建立“三級核查”機制，即責(zé)任護士每日2次核查在院情況（早8點、晚8點），主治醫(yī)師每周3次現(xiàn)場查房確認(rèn)治療必要性，醫(yī)保科每月隨機抽查在院患者（覆蓋30%住院科室）。對連續(xù)3天未接受實質(zhì)性治療（如僅輸液、測血壓）的患者，由醫(yī)務(wù)科組織專家評審，無合理理由的按掛床處理，相關(guān)費用不予醫(yī)保結(jié)算，扣減主管醫(yī)師當(dāng)月績效500元/例。2.檢查檢驗項目監(jiān)管：對CT、MRI、基因檢測等高值檢查項目，實行“申請-審核-執(zhí)行-復(fù)核”閉環(huán)管理。申請單需注明檢查指征（如患者癥狀、既往檢查結(jié)果），經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后方可執(zhí)行；檢查報告需與申請指征、病歷記錄一致，信息科每日提取“無指征檢查”“結(jié)果無異常但重復(fù)檢查”數(shù)據(jù)，推送至醫(yī)務(wù)科復(fù)核，查實后按違規(guī)金額的2倍扣罰科室績效。3.虛構(gòu)服務(wù)行為追溯：通過調(diào)取監(jiān)控錄像、核對患者就診軌跡（如電子病歷時間戳、檢查預(yù)約記錄），核查是否存在“患者未到院但記錄診療”情況。對查實的虛構(gòu)服務(wù)案例，除追回醫(yī)保基金外，給予主管醫(yī)師暫停醫(yī)保處方權(quán)1個月、科室負(fù)責(zé)人誡勉談話的處理，并全院通報。（二）整治過度診療及不合理收費問題聚焦“分解住院”“超量開藥”“串換項目收費”等常見違規(guī)行為，強化過程管控：1.住院周期管理：制定《常見疾病住院日標(biāo)準(zhǔn)》（如肺炎7-10天、闌尾炎術(shù)后5-7天），對住院日超過標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的病例，由質(zhì)控科組織多學(xué)科評審，無合理理由的視為分解住院。對1年內(nèi)發(fā)生3例以上分解住院的科室，扣減年度考核分5分，科主任年度評優(yōu)“一票否決”。2.藥品使用規(guī)范：落實《國家基本藥物目錄》和《醫(yī)保藥品目錄》，推行“藥品使用動態(tài)監(jiān)測”。對單品種月用量同比增幅超過30%、患者次均用藥品種數(shù)超過5種的藥品，藥學(xué)部牽頭開展處方點評，重點核查是否存在重復(fù)用藥（如同時開具2種作用機制相同的降壓藥）、超適應(yīng)癥用藥（如抗生素用于病毒性感冒）。查實違規(guī)的，扣除醫(yī)師當(dāng)月藥事績效200元/例，藥品納入“重點監(jiān)控目錄”，限制采購量。3.收費項目核對：建立《醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保編碼對照庫》，每月抽取100份出院病歷，由醫(yī)?？啤⑽飪r科聯(lián)合核查收費項目與實際操作的匹配性。對“將Ⅰ級護理記為Ⅱ級護理”“普通床位按監(jiān)護床位收費”等串換行為，按違規(guī)金額的3倍扣罰科室績效，相關(guān)收費員接受合規(guī)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。（三）規(guī)范藥品耗材管理及數(shù)據(jù)上報針對“虛記藥品耗材數(shù)量”“虛假上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)”等隱蔽性問題，加強全流程監(jiān)管：1.藥品耗材出入庫管理：藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部建立“掃碼入庫-科室領(lǐng)用-患者使用-庫存盤點”電子臺賬，每月與財務(wù)科對賬。對“入庫100盒但患者使用記錄顯示120盒”“高值耗材（如心臟支架）使用數(shù)量與手術(shù)記錄不符”的異常情況，由審計科介入調(diào)查，查實虛記的，追補差額費用并追究庫房管理員責(zé)任（扣罰績效10%），情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢部門。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳審核：信息科每日自動抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，與HIS系統(tǒng)診療數(shù)據(jù)比對，重點核查“上傳項目與實際操作不一致”“患者身份信息錯誤（如將居民醫(yī)保記為職工醫(yī)保）”等問題。對連續(xù)3次出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤的科室，暫停其醫(yī)保結(jié)算權(quán)限直至整改完成，相關(guān)信息員需參加數(shù)據(jù)質(zhì)量專題培訓(xùn)。（四）強化內(nèi)部管理漏洞整改針對“醫(yī)保管理制度缺失”“醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識薄弱”等根源性問題，完善內(nèi)控體系：1.制度修訂完善：梳理現(xiàn)有醫(yī)保管理制度（共12項），重點修訂《醫(yī)保基金使用內(nèi)部審核辦法》《違規(guī)行為責(zé)任追究制度》，新增《醫(yī)保智能監(jiān)控預(yù)警處理流程》《患者醫(yī)保權(quán)益告知制度》，明確各環(huán)節(jié)操作規(guī)范和違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)（如違規(guī)金額5000元以下的扣罰績效，5000元以上的暫停執(zhí)業(yè)）。2.全員培訓(xùn)考核：開展“醫(yī)保法規(guī)月”活動，通過專題講座（每季度1次）、案例分析會（每月1次）、線上測試（每季度1次）等形式，覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員（包括實習(xí)、規(guī)培人員）。培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《DRG/DIP支付方式改革政策》及本院典型違規(guī)案例（如2024年某科室因重復(fù)收費被追回基金12萬元）。測試成績低于80分的人員需補考，補考仍不合格的暫停醫(yī)保相關(guān)操作權(quán)限。四、實施步驟（一）動員部署階段（2025年1-2月）召開全院動員大會，解讀專項行動方案，明確任務(wù)分工和時間節(jié)點；各科室召開專題會，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)方案內(nèi)容，簽署《醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)承諾書》（覆蓋98%以上醫(yī)務(wù)人員）；信息科完成醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級，增加“掛床住院預(yù)警”“無指征檢查提醒”等功能模塊。（二）自查自糾階段（2025年3-4月）各科室對照重點任務(wù)清單，開展全面自查（覆蓋門診、住院、藥房、收費等所有醫(yī)保相關(guān)環(huán)節(jié)），形成《科室自查問題清單》（需包含問題描述、涉及金額、責(zé)任人）；醫(yī)?？评弥悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)（如次均費用異常增長、高值耗材使用量突增），生成《系統(tǒng)預(yù)警問題清單》；領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總兩類清單，形成醫(yī)院《自查問題臺賬》（共3類20項），并于4月30日前報上級醫(yī)保部門備案。（三）重點檢查階段（2025年5-7月）內(nèi)部檢查：由審計科牽頭，聯(lián)合醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科組成檢查組，對10個重點科室（如呼吸科、骨科、腫瘤科）開展現(xiàn)場檢查，通過抽查病歷（每科100份）、核對費用（每科50萬元）、訪談患者（每科20人）等方式，核實自查問題整改情況；外部協(xié)查：配合醫(yī)保部門開展飛行檢查，提供相關(guān)病歷、財務(wù)、監(jiān)控等資料，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新問題，24小時內(nèi)啟動調(diào)查程序；交叉檢查：與同級別醫(yī)院組建聯(lián)合檢查組，互查醫(yī)?；鹗褂们闆r，重點交換“掛床住院”“串換項目”等隱蔽問題線索。（四）整改提升階段（2025年8-10月）針對自查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，建立“一問題一方案”整改機制，明確責(zé)任人和完成時限（一般問題15天內(nèi)整改，復(fù)雜問題30天內(nèi)整改）；修訂完善《醫(yī)?；鹗褂霉芾硎謨浴罚瑢⒄拇胧┺D(zhuǎn)化為制度規(guī)范（如新增“高值檢查雙人審核”制度）；開展“整改回頭看”，對整改不到位的科室（如問題重復(fù)發(fā)生率超過20%），約談科主任并扣減科室年度績效5%；組織患者滿意度調(diào)查（發(fā)放問卷2000份），重點了解醫(yī)保結(jié)算、費用清單等環(huán)節(jié)的改進情況，針對性優(yōu)化服務(wù)流程（如增設(shè)醫(yī)保費用查詢自助機）。（五）總結(jié)評估階段（2025年11-12月）領(lǐng)導(dǎo)小組對專項行動成效進行全面評估，形成《2025年打擊欺詐騙保專項行動總結(jié)報告》，內(nèi)容包括問題整改率、基金追回金額、制度完善情況、醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識提升數(shù)據(jù)等；將專項行動成果納入科室和個人年度考核（占比15%），對表現(xiàn)突出的科室（如問題發(fā)生率下降50%以上）和個人（如主動上報違規(guī)線索）給予表彰獎勵（科室獎勵2萬元，個人獎勵2000元）；制定《2026年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃》，將打擊欺詐騙保納入日常管理，建立“月度自查、季度抽查、年度總評”的長效機制。五、保障措施1.組織保障：領(lǐng)導(dǎo)小組定期聽取工作匯報，協(xié)調(diào)解決跨部門問題（如信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接、多科室聯(lián)合檢查）；辦公室設(shè)立專項工作臺賬，實行“周調(diào)度、月通報”，確保任務(wù)落實不打折扣。2.制度保障：修訂《醫(yī)院內(nèi)部審計制度》，將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入年度審計重點（占比30%）；制定《違規(guī)行為責(zé)任追究細(xì)則》，明確“直接責(zé)任（主管醫(yī)師）、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（科主任）、監(jiān)管責(zé)任（醫(yī)?？疲比壸坟?zé)標(biāo)準(zhǔn)，避免“只追下不追上”。3.技術(shù)保障：投入80萬元升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，增加“語義分析”功能（自動識別病歷中“患者未到院”“無指征檢查”等關(guān)鍵詞），實現(xiàn)違規(guī)行為實時預(yù)警；對接醫(yī)保部門大數(shù)據(jù)平臺，每月獲取“全院醫(yī)?；鹗褂门琶薄巴愥t(yī)院指標(biāo)對比”等數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)定位風(fēng)險點。4.教育保障：設(shè)立“醫(yī)保合規(guī)文化角”，通過案例展示、漫畫解讀等形式普及醫(yī)保法規(guī)；建立“醫(yī)