2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制度，下列表述錯(cuò)誤的是：A.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)B.若患者需轉(zhuǎn)科，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師進(jìn)行病情交接并簽字確認(rèn)C.急診患者首診醫(yī)師可在完成初步處理后，直接通知相關(guān)?？茣?huì)診并移交患者D.首診科室為患者提供診療服務(wù)直至患者出院或轉(zhuǎn)入其他科室接受治療2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于副主任及以上醫(yī)師查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次，每次查房時(shí)間不低于30分鐘B.每周至少查房2次，重點(diǎn)關(guān)注疑難、危重、新入院及術(shù)后患者C.每日查房1次，需審查診療計(jì)劃并確定出院或轉(zhuǎn)科意見(jiàn)D.每3日查房1次，主要檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量3.患者因急性闌尾炎需急診手術(shù)，術(shù)前討論應(yīng)在：A.術(shù)前2小時(shí)內(nèi)完成B.術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成C.術(shù)前48小時(shí)內(nèi)完成D.無(wú)明確時(shí)間限制，術(shù)前完成即可4.關(guān)于病歷書(shū)寫的時(shí)限要求，下列說(shuō)法正確的是：A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成D.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)完成5.患者需進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作（如支氣管鏡檢查），知情同意書(shū)的簽署要求是：A.僅需患者本人簽署B(yǎng).患者意識(shí)清醒時(shí)由本人簽署，無(wú)法簽署時(shí)可由授權(quán)委托人簽署C.由主管醫(yī)師口頭告知風(fēng)險(xiǎn)即可，無(wú)需書(shū)面簽署D.由護(hù)士長(zhǎng)代患者簽署6.分級(jí)護(hù)理制度中，特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者7.關(guān)于會(huì)診制度，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.多學(xué)科會(huì)診（MDT）需提前1個(gè)工作日提交申請(qǐng)D.會(huì)診醫(yī)師可僅口頭反饋意見(jiàn)，無(wú)需書(shū)寫會(huì)診記錄8.病歷中“危急值”處理流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：A.護(hù)士接收危急值后直接處理，無(wú)需通知醫(yī)師B.醫(yī)師接到危急值報(bào)告后30分鐘內(nèi)完成處理并記錄C.危急值記錄僅需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)D.危急值報(bào)告可通過(guò)電話傳遞，無(wú)需書(shū)面確認(rèn)9.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、巡回護(hù)士D.麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、患者本人10.關(guān)于死亡病例討論，正確的要求是：A.死亡病例應(yīng)在患者死亡后7日內(nèi)完成討論B.僅需主管醫(yī)師參與討論C.討論內(nèi)容無(wú)需記錄在病歷中D.因醫(yī)療糾紛死亡的病例可免予討論二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？A.值班和交接班制度B.病歷管理制度C.臨床用血審核制度D.信息安全管理制度2.病歷書(shū)寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)應(yīng)注明修改日期并簽名，保持原記錄清晰可辨D.患者隱私信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式）可選擇性隱匿3.下列屬于三級(jí)查房中住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容的是：A.詢問(wèn)患者癥狀、體征變化及治療反應(yīng)B.書(shū)寫首次病程記錄、日常病程記錄C.提出初步診斷及診療計(jì)劃D.審查下級(jí)醫(yī)師病歷并確定出院方案4.關(guān)于術(shù)前討論，正確的做法是：A.討論內(nèi)容包括手術(shù)指征、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施B.需經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室（如麻醉科）醫(yī)師參與C.急診手術(shù)可免予術(shù)前討論D.討論記錄應(yīng)記錄在病歷中并由記錄者簽名5.護(hù)理記錄的書(shū)寫要求包括：A.記錄患者生命體征、護(hù)理措施及效果B.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需記錄時(shí)間、內(nèi)容及患者反應(yīng)C.搶救患者時(shí)可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.護(hù)理記錄需由執(zhí)行護(hù)士簽名，實(shí)習(xí)護(hù)士需帶教護(hù)士雙簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.患者在診療過(guò)程中發(fā)生病情變化，經(jīng)治醫(yī)師可直接請(qǐng)外院專家會(huì)診，無(wú)需科室內(nèi)部討論。（）2.門診病歷應(yīng)在接診后即時(shí)完成，急診病歷可在患者離院后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。（）4.患者拒絕簽署知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄拒絕理由并請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)人員見(jiàn)證簽字。（）5.住院患者的日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，上級(jí)醫(yī)師無(wú)需審核簽字。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理制度中一級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象及護(hù)理要點(diǎn)。2.列舉病歷書(shū)寫中“知情同意”的主要內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.說(shuō)明多學(xué)科會(huì)診（MDT）的組織流程及核心目的。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師接診后初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即給予阿司匹林300mg口服，并聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診。心內(nèi)科醫(yī)師1小時(shí)后到達(dá)急診室，查看患者后認(rèn)為需急診PCI手術(shù)，遂開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未簽署手術(shù)知情同意書(shū)，聯(lián)系家屬后，家屬以“患者意識(shí)不清，需等其他子女到場(chǎng)”為由拒絕簽署。30分鐘后，患者突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家屬以“延誤治療”為由提出異議。問(wèn)題：1.分析該案例中違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的具體環(huán)節(jié)。（15分）2.結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范，指出應(yīng)補(bǔ)充完善的記錄內(nèi)容。（16分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.A4.A5.B6.C7.D8.B9.A10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABD三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×四、簡(jiǎn)答題1.一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理（如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理等）；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.病歷書(shū)寫中“知情同意”的主要內(nèi)容包括：①患者病情、診斷及預(yù)后；②擬實(shí)施的診療措施（如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療）的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案；③患者或家屬的選擇意愿及理由；④醫(yī)師對(duì)患者或家屬疑問(wèn)的解答記錄；⑤患者或授權(quán)委托人的簽名及簽署時(shí)間；⑥若患者無(wú)法簽署（如昏迷），需記錄法定代理人或關(guān)系人的姓名、與患者關(guān)系及簽署情況；⑦拒絕同意時(shí)的詳細(xì)記錄（包括拒絕理由、在場(chǎng)見(jiàn)證人簽名等）。3.多學(xué)科會(huì)診（MDT）組織流程：①經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫MDT會(huì)診單，注明患者基本信息、病情摘要、需討論的重點(diǎn)問(wèn)題；②科主任審核后，確定參與科室及人員（至少3個(gè)相關(guān)學(xué)科）；③提前1-3個(gè)工作日將病歷資料發(fā)送至參與醫(yī)師；④會(huì)議由申請(qǐng)科室主持，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情，各學(xué)科醫(yī)師依次發(fā)表意見(jiàn)，形成共識(shí)性診療方案；⑤記錄員整理會(huì)議記錄，經(jīng)治醫(yī)師將結(jié)論寫入病歷并執(zhí)行。核心目的：通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，為疑難、復(fù)雜或重癥患者制定個(gè)體化、最優(yōu)化的診療方案，提高診斷準(zhǔn)確性和治療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。五、案例分析題1.違反的核心制度環(huán)節(jié)：（1）首診負(fù)責(zé)制度：急診醫(yī)師接診后雖初步處理，但未全程跟蹤患者。心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診延遲（1小時(shí)到達(dá)，應(yīng)在急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)），導(dǎo)致手術(shù)準(zhǔn)備滯后。（2）急會(huì)診制度：心內(nèi)科醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，違反急會(huì)診時(shí)限要求。（3）手術(shù)安全核查制度：手術(shù)前未完成知情同意簽署，違反“手術(shù)開(kāi)始前”需核查患者身份、手術(shù)方式及知情同意的規(guī)定。（4）危急值報(bào)告與處理制度：患者胸痛2小時(shí)屬高危情況，未及時(shí)啟動(dòng)胸痛中心綠色通道，延誤再灌注治療時(shí)機(jī)。（5）知情同意制度：患者意識(shí)不清時(shí)，未及時(shí)聯(lián)系授權(quán)委托人（如配偶）簽署，或在無(wú)法取得家屬同意時(shí)未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院總值班并記錄，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法及時(shí)實(shí)施。2.需補(bǔ)充完善的病歷記錄內(nèi)容：（1）急診接診記錄：需詳細(xì)記錄患者到達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）、主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)”的性質(zhì)（壓榨性）、伴隨癥狀（出汗、惡心）、生命體征（血壓、心率、心電圖結(jié)果）；初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”的依據(jù)；已實(shí)施的治療措施（阿司匹林300mg口服時(shí)間、給藥途徑）。（2）會(huì)診記錄：急診醫(yī)師聯(lián)系心內(nèi)科的具體時(shí)間（如10:00）、會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)間（11:00）、會(huì)診意見(jiàn)（建議急診PCI）的記錄；需注明會(huì)診延遲的原因（如“會(huì)診醫(yī)師因搶救其他患者延遲”）。（3）知情同意記錄：護(hù)士發(fā)現(xiàn)未簽署知情同意書(shū)的時(shí)間（如11:15）、聯(lián)系家屬的過(guò)程（電話記錄、家屬姓名及關(guān)系）、家屬拒絕簽署的理由（“等待其他子女到場(chǎng)”）；醫(yī)師向家屬解釋手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容（如“患者隨時(shí)可能發(fā)生心臟驟停，急診PCI是挽救生命的最佳方案”）；在場(chǎng)見(jiàn)證人的姓名、職務(wù)及簽名（如急診科護(hù)士長(zhǎng)）。（4）搶救記錄：患者突發(fā)室顫的時(shí)間（11:45）、搶救措施（電除顫次數(shù)、藥