2025SAHCS指南：HIV預防的暴露前預防科學預防，守護健康未來目錄第一章第二章第三章PrEP概述適用標準藥物與方案目錄第四章第五章第六章實施流程監(jiān)測與管理資源與支持PrEP概述1.定義與機制原理PrEP通過口服抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（如TDF/FTC），在人體內(nèi)形成藥物屏障，阻斷HIV病毒進入靶細胞所需的逆轉(zhuǎn)錄酶活性，從而阻止病毒復制和建立感染。生物學阻斷機制與治療用藥不同，PrEP需在高風險暴露前持續(xù)給藥，使血液及黏膜組織（如直腸、陰道）維持有效藥物濃度，形成預防性保護層。預防性用藥特性藥物同時作用于游離病毒顆粒和已感染細胞，既能中和進入體內(nèi)的病毒，又能抑制局部淋巴結(jié)中的病毒擴散。雙重作用路徑高效風險降低臨床研究顯示規(guī)范使用PrEP可使男男性行為者HIV感染風險降低99%，異性戀高危人群感染率下降90%以上，靜脈藥癮者感染風險減少74%。相比單一安全套使用，PrEP提供持續(xù)性藥物防護，尤其適用于安全套使用率低或被動暴露（如性暴力受害者）的特殊場景。長期成本效益分析表明，每預防1例HIV感染可節(jié)省約30萬美元的終身治療費用，顯著減輕公共衛(wèi)生負擔。基于IPERGAY、PROUD等多項國際多中心隨機對照試驗數(shù)據(jù)，WHO將PrEP列為"強烈推薦"干預措施，證據(jù)等級為1A級。多重防護優(yōu)勢醫(yī)療經(jīng)濟價值循證醫(yī)學支持核心益處與證據(jù)基礎(chǔ)要點三政策規(guī)范化進程全球已有100余國將PrEP納入國家艾滋病防控體系，其中美國、法國等國家實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，非洲多國通過國際援助項目推廣免費發(fā)放。要點一要點二方案多樣化發(fā)展主流用藥從初始的TDF/FTC每日方案，擴展至按需"2-1-1"方案（男男性行為者專用）、長效注射劑型（如卡博特韋）等創(chuàng)新模式。區(qū)域覆蓋差異高收入國家PrEP使用者占全球總量的75%，而撒哈拉以南非洲等高流行區(qū)覆蓋率不足15%，存在顯著醫(yī)療資源分配不均現(xiàn)象。要點三全球應用現(xiàn)狀適用標準2.行為風險評估通過詳細的行為訪談（如無保護性行為、多性伴侶、注射吸毒等）識別HIV感染高風險個體，重點關(guān)注性活躍期青少年、男男性行為者及跨性別女性。流行病學數(shù)據(jù)匹配結(jié)合地區(qū)HIV流行率（如撒哈拉以南非洲、重點城市MSM群體），優(yōu)先覆蓋發(fā)病率≥3%的社區(qū)或人群。生物標志物輔助對性傳播感染（如梅毒、淋?。╆栃曰颊哌M行HIV風險分層，此類人群PrEP需求率顯著升高。高風險人群識別方法量化評估工具包含7項核心指標（如近期性伴侶HIV狀態(tài)、避孕套使用頻率），總分≥10分建議啟動PrEP。WHOHIV風險評分表整合患者年齡、性別、用藥史等變量，實時生成風險概率，閾值≥5%年感染率時推薦干預。SAHCS動態(tài)模型通過算法排除妊娠期、腎功能不全者（eGFR<60ml/min），確保安全性。PrEP適用性決策樹簡化版問卷（3分鐘完成）用于基層醫(yī)療機構(gòu)初篩，敏感度達92%。社區(qū)快速篩查工具風險評估工具應用藥物相互作用禁忌禁止與利福平、卡馬西平等強CYP3A4誘導劑聯(lián)用，可能導致替諾福韋濃度不足。腎功能限制基線肌酐清除率<30ml/min禁用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），需換用TAF或注射方案。過敏史核查對恩曲他濱或替諾福韋過敏者禁用口服PrEP，需選擇卡替拉韋注射劑等替代方案。禁忌癥排除標準藥物與方案3.常用藥物種類介紹替諾福韋酯/恩曲他濱合劑（TDF/FTC）：作為全球主流PrEP藥物方案，該合劑通過抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶活性阻斷病毒復制，適用于性傳播高風險人群。需注意其可能造成腎功能指標輕微升高，需定期監(jiān)測肌酐清除率。長效注射方案：以卡博特韋（Cabotegravir）為代表的長效注射制劑，通過肌肉注射實現(xiàn)2個月持續(xù)保護，解決了口服用藥依從性問題。但存在注射部位反應和藥物相互作用風險，需嚴格篩選適用人群。新型復合制劑TAF/FTC：相比傳統(tǒng)TDF方案具有更好的腎臟和骨骼安全性，特別適合存在骨質(zhì)疏松風險或輕度腎功能異常者，但需注意其在高體重指數(shù)人群中的有效性數(shù)據(jù)有限。01推薦TDF/FTC每日固定時間服用，保持穩(wěn)定血藥濃度。適用于性行為頻繁（每周≥2次）或無法預測暴露時間者，要求用藥依從性達到90%以上才能確保最佳防護效果。每日口服方案02針對男男性行為者設(shè)計的按需服藥模式，首次性行為前2小時服用雙倍劑量，之后24小時和48小時各服單劑量。需嚴格遵循時間窗要求，不適用于陰道性交或注射吸毒人群。事件驅(qū)動型方案（2-1-1）03針對特定高風險時段（如Pride活動季）設(shè)計的短期強化預防方案，需提前1周啟動每日用藥并持續(xù)至風險期結(jié)束后2周，需配合行為風險評估使用。季節(jié)性給藥策略04對口服依從性差者可在專業(yè)指導下轉(zhuǎn)為長效注射方案，但需注意轉(zhuǎn)換前需完成4周口服藥物導入期以確保有效防護濃度建立。轉(zhuǎn)換給藥途徑策略給藥方案優(yōu)化特殊人群適應調(diào)整需評估生長發(fā)育狀況，16歲以下僅推薦TDF/FTC每日方案，需加強用藥監(jiān)督和依從性支持，同時監(jiān)測骨密度變化。青少年群體肌酐清除率30-60mL/min時需調(diào)整TDF劑量或改用TAF方案，低于30mL/min禁用PrEP，建議每3個月監(jiān)測腎功能指標。腎功能不全者停用含TDF/TAF的PrEP方案可能引發(fā)乙肝復發(fā)，需在停藥后持續(xù)監(jiān)測肝功能6個月，必要時轉(zhuǎn)換抗病毒治療方案。合并乙肝感染者實施流程4.采用標準化問卷（如HIRI-MSM）量化高危暴露頻率、伴侶HIV狀態(tài)及安全套使用情況，確定PrEP適用性等級。性行為風險評估通過第四代抗原/抗體聯(lián)合檢測或核酸檢測，確保受試者當前為HIV陰性狀態(tài)，排除窗口期感染風險。HIV檢測確認檢測血清肌酐清除率（eGFR），確?！?0mL/min（若使用富馬酸替諾福韋酯方案），避免藥物性腎損傷風險。腎功能評估基線評估步驟個性化用藥方案根據(jù)使用者感染風險（如MSM人群、性工作者等）、肝腎功能狀況選擇每日服藥或按需服藥模式，并開具FDA/CFDA批準藥物（如TDF/FTC組合）。藥物相互作用審查需評估使用者當前用藥情況，特別注意與抗結(jié)核藥物、激素類藥物的潛在相互作用，調(diào)整劑量或更換方案。用藥依從性教育指導使用者建立服藥提醒系統(tǒng)，強調(diào)漏服補救措施（如24小時內(nèi)補服雙倍劑量），并提供可視化用藥日歷輔助記憶。不良反應預案告知常見副作用（如胃腸道反應、頭痛）的應對方法，建立緊急醫(yī)療聯(lián)絡(luò)通道處理嚴重反應如乳酸酸中毒。01020304處方啟動與管理01每3個月進行HIV抗體檢測和病毒載量檢測，及時發(fā)現(xiàn)突破性感染并切換治療方案。季度HIV檢測02對于使用含替諾福韋方案者，每6個月復查血肌酐和尿蛋白，出現(xiàn)eGFR<60ml/min時需調(diào)整用藥。腎功能動態(tài)監(jiān)測03通過結(jié)構(gòu)化問卷定期評估使用者暴露風險變化（如性伴數(shù)量、安全套使用率），動態(tài)調(diào)整預防策略。行為風險再評估隨訪監(jiān)測安排監(jiān)測與管理5.實驗室監(jiān)測要點基線檢測：在啟動PrEP前需完成全面的實驗室評估，包括HIV抗體檢測（確認陰性狀態(tài)）、腎功能檢查（肌酐清除率評估）、乙肝/丙肝血清學檢測及性傳播感染（如梅毒、淋?。┖Y查，確保用藥安全性。定期隨訪檢測：每3個月重復HIV檢測以排除血清轉(zhuǎn)換，同時監(jiān)測腎功能（肌酐、估算腎小球濾過率）和骨密度（長期使用者），及時發(fā)現(xiàn)替諾福韋相關(guān)腎毒性或骨代謝異常。耐藥性監(jiān)測：對突破性HIV感染病例需進行耐藥基因檢測，明確是否因PrEP藥物耐藥導致，并調(diào)整后續(xù)治療方案。常見于用藥初期，表現(xiàn)為惡心、腹瀉，建議隨餐服用或分次給藥，嚴重者可短期使用止吐藥或蒙脫石散對癥處理，通常2-4周內(nèi)自行緩解。胃腸道反應若肌酐清除率持續(xù)低于60mL/min，需考慮替換為恩曲他濱/丙酚替諾福韋（F/TAF）方案或暫停PrEP，并轉(zhuǎn)診至腎病?？七M一步評估。腎功能異常長期使用者應每1-2年進行雙能X線吸收測定（DXA），補充鈣劑（1200mg/日）和維生素D（800-1000IU/日），必要時換用對骨影響更小的F/TAF組合。骨密度下降定期監(jiān)測血脂、血糖，對出現(xiàn)胰島素抵抗者建議增加運動干預，必要時聯(lián)合二甲雙胍等藥物控制代謝異常。代謝綜合征風險副作用處理策略依從性提升措施推廣PrEP專用APP或短信提醒系統(tǒng)，設(shè)置服藥鬧鐘、復診提示，并與電子藥盒聯(lián)動，實時反饋用藥記錄至醫(yī)療團隊。數(shù)字化提醒工具建立PrEP使用者社群，通過經(jīng)驗分享、心理互助和成功案例展示增強持續(xù)用藥信心，尤其針對MSM（男男性行為者）和跨性別群體。同伴支持計劃采用動機性訪談技術(shù)，幫助患者分析個人風險-獲益比，定制個性化服藥方案（如按需PrEP或每日PrEP），定期進行依從性咨詢與行為強化。醫(yī)患共同決策資源與支持6.針對不同文化水平和認知能力的患者群體，開發(fā)多語言、圖文并茂的PrEP用藥指導手冊，詳細說明藥物作用機制、正確使用方法和常見問題解答，確保患者充分理解治療方案。通過短視頻、動畫等數(shù)字化形式，直觀展示長效注射劑（如CAB-LA）和陰道環(huán)（DVR）的操作流程，降低因操作不當導致的預防失敗風險，尤其適用于低資源地區(qū)或數(shù)字原生代年輕群體。針對高風險人群（如性工作者、男男性行為者）設(shè)計專項教育材料，結(jié)合其行為特點和生活場景，提供隱私保護咨詢和應急處理方案，增強預防措施的實用性。提升用藥依從性消除信息壁壘定制化宣教內(nèi)容患者教育材料資源決策輔助工具開發(fā)風險評估量表（如HIV暴露頻率、合并用藥篩查表），幫助醫(yī)生快速判斷患者適用PrEP的類型（口服/注射/陰道環(huán)）及劑量調(diào)整策略。電子處方系統(tǒng)集成在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中嵌入PrEP處方模板，自動提示藥物相互作用警告（如與抗結(jié)核藥物的沖突）和隨訪提醒功能，減少人為疏漏。區(qū)域性適配指南根據(jù)非洲南部不同國家的醫(yī)療資源分布（如冷鏈條件、實驗室檢測能力），制定分層實施方案，優(yōu)先推薦長效注射劑在偏遠地區(qū)的使用。臨床工具與指南應用同伴教育體系培訓HIV陰性但高風險行為的志愿者作為“PrEP倡導者”，通過現(xiàn)身說法分享用藥體驗，解決社區(qū)成員對藥物副作用（如注射部位反應）的顧慮。建立線上匿名咨詢平臺，由專