私人傷害協(xié)議書甲方（受害人）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（侵權(quán)人）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方的行為給甲方造成了人身傷害，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就甲方因乙方侵權(quán)行為所遭受的人身傷害賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、傷害事實及經(jīng)過[詳細(xì)描述乙方對甲方造成傷害的具體行為、時間、地點等情況，例如：在[具體日期]，于[具體地點]，乙方因[具體原因]對甲方實施了[具體行為]，導(dǎo)致甲方身體受到[具體傷害部位及程度]的損傷。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.人身傷害賠償：乙方因自身侵權(quán)行為致使甲方身體遭受傷害，乙方同意就甲方因此所產(chǎn)生的各項損失向甲方進(jìn)行賠償。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、殘疾輔助器具費（若構(gòu)成殘疾）、被扶養(yǎng)人生活費（若有）、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費（若需要）、精神損害撫慰金等。2.醫(yī)療服務(wù)協(xié)助：乙方應(yīng)協(xié)助甲方獲取與傷害治療相關(guān)的各類醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于協(xié)助聯(lián)系合適的醫(yī)療機構(gòu)、安排專家會診、辦理住院及出院手續(xù)等。在甲方治療過程中，若因醫(yī)療費用支付等問題導(dǎo)致治療受阻，乙方應(yīng)及時提供必要的資金支持或協(xié)調(diào)解決。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。有權(quán)要求乙方協(xié)助其獲取合理的醫(yī)療服務(wù)。在乙方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時，有權(quán)通過合法途徑維護自身權(quán)益。2.義務(wù)如實向乙方陳述傷害發(fā)生的經(jīng)過及自身損失情況，提供相關(guān)證據(jù)材料。積極配合乙方進(jìn)行賠償事宜的協(xié)商及相關(guān)協(xié)助工作，如配合辦理保險理賠手續(xù)等。按照醫(yī)療機構(gòu)的要求進(jìn)行合理治療，避免因自身故意或重大過失導(dǎo)致?lián)p失擴大。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方提供充分證據(jù)證明損失情況且符合法律規(guī)定及本協(xié)議約定的前提下，有權(quán)對賠償金額及方式提出合理異議并進(jìn)行協(xié)商。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書面的結(jié)案聲明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向甲方支付賠償費用。按照本協(xié)議約定協(xié)助甲方獲取醫(yī)療服務(wù)。對因自身侵權(quán)行為給甲方造成的傷害承擔(dān)全部法律責(zé)任，不得再就同一傷害事實向甲方主張任何權(quán)利。四、賠償金額及支付方式（一）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此賠償金額為一次性終結(jié)賠償，包含但不限于本協(xié)議第二條所提及的各項賠償項目。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將賠償款的[X]%即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）支付至甲方指定的銀行賬戶；剩余賠償款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），乙方應(yīng)在甲方提供全部醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)賠償憑證后的[X]個工作日內(nèi)支付完畢。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報損失情況，導(dǎo)致乙方支付的賠償金額超出合理范圍，甲方應(yīng)退還乙方多支付的部分，并按照多支付金額的[X]%向乙方支付違約金。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實損失所產(chǎn)生的費用、因甲方違約導(dǎo)致乙方延誤支付其他款項所產(chǎn)生的利息損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)所支付的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定協(xié)助甲方獲取醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方因醫(yī)療問題遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)該損失的賠償責(zé)任，并按照損失金額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本傷害事件所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方均不得再就同一事件向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議約定，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)