醫(yī)療費(fèi)私了協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：家庭住址：乙方（責(zé)任方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：家庭住址：鑒于甲方因[具體事故或疾病發(fā)生情況]導(dǎo)致身體受傷/患病，產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支出，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方醫(yī)療費(fèi)相關(guān)事宜達(dá)成如下私了協(xié)議：一、醫(yī)療費(fèi)情況說明甲方因[詳細(xì)說明事故或疾病發(fā)生的經(jīng)過、時(shí)間、地點(diǎn)等]，前往[就診醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查費(fèi)：[各項(xiàng)檢查費(fèi)用及金額，如血常規(guī)檢查費(fèi)[X]元、CT檢查費(fèi)[X]元等]2.治療費(fèi)：[具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用，如手術(shù)費(fèi)[X]元、藥物治療費(fèi)[X]元等]3.住院費(fèi)：[住院期間的費(fèi)用明細(xì)，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，共計(jì)[X]元]4.其他費(fèi)用：[如有其他相關(guān)費(fèi)用，如醫(yī)療器械費(fèi)[X]元等，逐一列出]以上費(fèi)用均有醫(yī)院出具的正規(guī)票據(jù)為證。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)。有權(quán)知曉乙方支付醫(yī)療費(fèi)款項(xiàng)的具體情況。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與本次醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生相關(guān)的全部病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等文件，確保資料的真實(shí)性和完整性。配合乙方對(duì)本次醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生情況進(jìn)行合理的核實(shí)與了解。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料，以便對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行核實(shí)。在按照本協(xié)議支付醫(yī)療費(fèi)后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證及相關(guān)證明文件。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，及時(shí)、足額地向甲方支付醫(yī)療費(fèi)。不得對(duì)甲方進(jìn)行任何形式的威脅、恐嚇或其他不當(dāng)行為，確保協(xié)議履行過程中的公平、公正。三、醫(yī)療費(fèi)支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：開戶名：四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方如實(shí)提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用資料或提供虛假資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的醫(yī)療費(fèi)，同時(shí)甲方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付醫(yī)療費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)及違約金。乙方除支付上述款項(xiàng)外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日根據(jù)《民法典》第四百六十九條規(guī)定，當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用