呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理熟練掌握上感、支氣管炎、肺炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制。掌握小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點(diǎn)。掌握上感的病因、治療要點(diǎn)。支氣管炎的病因及發(fā)病機(jī)制。肺炎的治療要點(diǎn)。了解上感、支氣管炎、肺炎的輔助檢查,支氣管炎的病因及發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)小兒呼吸系統(tǒng)疾病

一、概述小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，肺部腫瘤和先天畸形等；以急性呼吸道感染為最常見，占兒科門診60％以上。我國(guó)每年<5歲兒童因肺炎死亡者約35萬人．占全世界兒童肺炎死亡的10％。了解呼吸系統(tǒng)疾病小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支氣管炎肺炎（重點(diǎn)）支氣管哮喘（自學(xué)）第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)1．上呼吸道

2．下呼吸道

鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉氣管支氣管毛細(xì)支氣管肺環(huán)狀軟骨第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1、上呼吸道(Theupperairway)

①鼻腔短，無鼻毛，粘膜嫩，血管多②鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口大，易患鼻竇炎

③咽鼓管寬、直、短、平，易患中耳炎④喉：長(zhǎng)、窄、嫩、血管豐富，易梗阻⑤扁桃體：1歲增大、4~10歲達(dá)高峰

14~15歲時(shí)逐漸退化

①氣管、支氣管均狹窄②粘膜嫩、血管多③軟骨軟、彈力纖維差④氣道干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)差⑤右支氣管短、粗、直⑥肺間質(zhì)旺盛，肺泡少2、下呼吸道（Thelowairway）①胸廓短、桶狀②膈肌高、心臟橫位③呼吸肌不發(fā)達(dá)④縱膈大而軟3、胸廓(chestwall)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)(二)生理特點(diǎn)1．呼吸頻率與節(jié)律年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏氣促新生兒40~45120~1401：3≥601歲以下30~40110~1301：3~4≥50

2~3歲25~30100~1201：3~4≥404~7歲20~2580~1001：48~14歲18~2070~901：4第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)(二)生理特點(diǎn)1．呼吸頻率與節(jié)律2．呼吸型態(tài)腹隔式呼吸–嬰幼兒胸腹式呼吸---年長(zhǎng)兒第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)(二)生理特點(diǎn)4、血?dú)夥治鲰?xiàng)目新生兒2歲以內(nèi)2歲以后H+濃度PaO2PaCO2HCO3BESaO20.90~0.9650.95~0.970.955~0.977第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)(三)免疫特點(diǎn)1．非特異性免疫2．特異性免疫皮膚粘膜屏障作用差吞噬功能弱補(bǔ)體水平低細(xì)胞免疫：T細(xì)胞免疫

2~3歲達(dá)成人水平體液免疫SIgA低第二節(jié)急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”，是小兒的最常見疾病。主要侵犯：鼻、鼻咽和咽部常診斷為“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎”等，也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染。急性上呼吸道感染護(hù)理評(píng)估1.健康史病因誘因易感兒肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌輪狀病毒流感病毒呼吸道合胞病毒柯薩奇病毒2.身體評(píng)估（臨床表現(xiàn)）

呼吸道局部表現(xiàn):全身表現(xiàn)：鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽痛、咽部充血、扁桃體紅腫、頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛起病急、高熱、煩躁、哭鬧、嘔吐、腹瀉、甚至高熱驚厥。年長(zhǎng)兒表現(xiàn)畏寒、頭痛、食欲差、乏力、關(guān)節(jié)疼痛，陣發(fā)性臍周疼痛，病程3~5天身體評(píng)估嬰幼兒局部癥狀輕而全身癥狀重腸病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹【護(hù)理評(píng)估】--并發(fā)癥

BloodRtUrineRtStoolRt病毒抗體（IgM）:ADV,IV,PIV,CVB,RSV,CMV,EB.外周血細(xì)胞形態(tài)【護(hù)理評(píng)估】--實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染者血WBC計(jì)數(shù)正常或偏低；病毒分離和血清反應(yīng)可明確病原菌，細(xì)菌感染者血WBC↑，N↑，【護(hù)理評(píng)估】--心理社會(huì)狀況

評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)本病的認(rèn)知程度評(píng)估家長(zhǎng)和患兒的心情【常見護(hù)理診斷】

1．舒適的改變---與咽痛、鼻塞等有關(guān)。

2．體溫過高

---與上呼吸道炎癥有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥：驚厥

---與高熱有關(guān)。。護(hù)理措施1.提高患兒的舒適度清除上呼吸道分泌物鼻塞：咽喉痛：嚴(yán)重者0.5%呋麻液滴鼻，睡前或喂奶前10-15min，1-2滴。（新生兒不用）口腔護(hù)理漱口喉片保證患兒足夠的休息

2．發(fā)熱的護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫38.5oC以上時(shí)應(yīng)對(duì)癥治療，注意保證患兒攝入充足的水分。及時(shí)更衣，保持口腔及皮膚清潔。護(hù)理措施松衣被-多飲水-溫水浴-冰枕-28~32℃-溫水灌腸退熱劑對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬鎮(zhèn)靜、止痙：魯米那（5mg/kg，im）;

10%水合氯醛（0.4~0.6ml/kg.次）保留灌腸；安定（0.1~0.3mg/kg.次,iv）。對(duì)癥處理護(hù)理措施3．觀察病情

密切觀察病情變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。4．保證充足的營(yíng)養(yǎng)和水分5．健康教育加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力；提倡母乳喂養(yǎng)，防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良空氣消毒(食醋5~10ml/m3+水1~2倍)不濫用激素、丙球.急性感染性喉炎

(acuteinfectiouslaryngitis)1．健康史

嬰幼兒喉部解剖特點(diǎn)（早產(chǎn)兒）病毒細(xì)菌喉部黏膜急性彌漫性炎癥聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉喘鳴及吸氣性呼吸困難2．身體評(píng)估

喉黏膜充血、腫脹，聲門下黏膜腫脹至喉狹窄喉梗阻分度分度喉鳴、吸氣性呼吸困難伴隨癥狀

Ⅰ活動(dòng)時(shí)無

Ⅱ安靜時(shí)肺部管狀呼吸音、心率加快

Ⅲ喉梗癥狀加重?zé)┰瓴话?、發(fā)紺、恐懼、心音低鈍、率快

Ⅳ喉梗癥狀加重、呼吸減弱漸呈衰竭、昏睡、肺部呼吸音減弱消失、心律不齊，心音鈍、弱。治療原則1.保持呼吸道通暢：霧吸、吸氧；2.控制感染：足量抗生素；3.腎上腺皮質(zhì)激素：應(yīng)與抗生素合用可用4.對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜；祛痰。5.氣管切開：嚴(yán)重缺氧或Ⅲ度喉梗阻時(shí)。治療的重點(diǎn)是解除喉痙攣【護(hù)理診斷】

1.低效性呼吸型態(tài)與喉頭粘膜水腫、分泌物增多有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)與喉梗阻有關(guān)3.體溫過高與感染有關(guān)4.恐懼與呼吸困難、煩躁不安等有關(guān)護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢空氣清新，持續(xù)低流量吸氧，超聲霧化吸入，取舒適體位，抬高床頭。2.病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?，判斷有無缺氧癥狀和喉梗阻程度，做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。3.支持護(hù)理：安靜、休息、水、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)4.維持患兒正常體溫5.健康教育避免患兒?jiǎn)芸鹊谒墓?jié)急性支氣管炎【概述】急性支氣管炎(acutebronchitis)是支氣管粘膜發(fā)生炎癥所致。常繼發(fā)于上呼吸道感染后，或?yàn)榧毙詡魅静〉囊环N臨床表現(xiàn)。氣管常同時(shí)受累，故可稱為急性氣管支氣管炎(acutetracheobrochitis)。護(hù)理評(píng)估1．健康史

既往---過敏、濕疹病史病毒---RSV、PIV、ADV、MP2．身體評(píng)估主要癥狀發(fā)熱、咳嗽體征肺部不固定的干、濕性啰音一般無氣促、發(fā)紺?！咀o(hù)理評(píng)估】---輔助檢查

WBC（—）或偏低，細(xì)菌感染者WBC偏高胸片顯示正常，或肺紋理增粗，肺門陰影增深。正常胸片哮喘性支氣管炎(asthmaticbmnchitis)

系指嬰幼兒時(shí)期有哮喘表現(xiàn)的支氣管炎。臨床特點(diǎn)好發(fā)年齡好發(fā)人群主要表現(xiàn)發(fā)作史＜3歲，多6個(gè)月以下過敏體質(zhì)喘憋、肺部哮鳴音、呼氣性呼吸困難、全身中毒癥狀較輕有反復(fù)發(fā)作傾向治療原則氧療控制喘憋病原治療免疫療法鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。沙丁胺醇霧吸琥珀酸氫化可的松5—10mg／(kg·d)或甲基潑尼松龍1～2mg／(kg·d)，數(shù)小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。病毒--三氮唑核苷靜脈滴注或霧化吸入；干擾素--肌注支原體--大環(huán)內(nèi)酯類抗生素細(xì)菌--抗生素。

1VIG--400rng／(kS·d)，連續(xù)3—5天或RSV—IVIG或抗RSV單克隆抗體【常見護(hù)理診斷】1.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠、無力排痰有關(guān)2.體溫過高與感染有關(guān)【護(hù)理措施】1、保持呼吸道通暢：換體位、拍背，有效咳嗽，體位引流；2、對(duì)癥護(hù)理：吸氧、降溫、止咳、平喘、抗感染、抗過敏3、支持護(hù)理：休息、營(yíng)養(yǎng)、水分4、健康教育肺炎

pneumonia概念肺炎是指由不同病原體或其他因素（如吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥。主要以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕羅音為其共同臨床表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時(shí)期重要的常見病，小兒肺炎為我國(guó)小兒第一位死亡原因。分類（一）1、病理分類：大葉性肺炎支氣管肺炎：最常見間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管肺炎分類（二）2、病因分類：感染性和非感染性3、病程分類：急性<1月遷延性1~3月慢性>3月4、病情分類輕癥、重癥5、臨床表現(xiàn)典型與否典型肺炎非典型肺炎一、支氣管肺炎

支氣管肺炎（bronckopneumonia）為小兒最常見的肺炎。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、低出生體重為嬰幼兒肺炎的高危因素。細(xì)支氣管肺泡肺小葉模式圖病毒性肺炎主要為間質(zhì)性肺炎病變主要在支氣管壁、細(xì)支氣管壁和肺泡壁【病因】

發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主肺炎支原體和流感嗜血桿菌有增多趨勢(shì)呼吸道合胞病毒RSV肺炎鏈球菌RSV、ADV,IV,PIV

【發(fā)病機(jī)制】病原體支氣管粘膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙肺氣腫肺不張換氣功能障礙毒素毒血癥缺氧CO2潴留呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物【護(hù)理評(píng)估】（一）輕癥肺炎呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主癥狀①發(fā)熱：不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱②咳嗽：早期干咳、極期反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰③氣促：發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，

④全身癥狀：精神不振、食欲下降、煩躁、腹瀉、嘔吐。體征紫紺：口周、鼻唇溝、指趾端呼吸增快：

40~80次/min、鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭呼

吸、三凹征。肺部啰音：早期不明顯，后有較固定的中、細(xì)濕啰音新生兒肺炎1、循環(huán)系統(tǒng)（常見心肌炎和心力衰竭）心肌炎的表現(xiàn)：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖ST段下移、T波倒置?！咀o(hù)理評(píng)估】

2.重癥肺炎1、循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭表現(xiàn)**

①心率突然加快，＞160~180次/分；

②呼吸突然加快，＞60次/分；青紫加重。

③突然極度煩躁不安，面色蒼白發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝迅速增大超過肋下3cm以上；或短期內(nèi)增大1.5cm以上⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫。2.重癥肺炎【護(hù)理評(píng)估】2.神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病表現(xiàn)為：①煩躁、嗜睡、眼球上竄、斜視、凝視；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥④瞳孔改變：對(duì)光反射遲鈍或消失；⑤中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停；⑥有腦膜刺激征、腦脊液壓力增高，余一般正常?！咀o(hù)理評(píng)估】3.消化系統(tǒng)

納差、吐瀉、腹脹等中毒性腸麻痹：腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音減弱或消失。消化道出血：吐咖啡渣樣物，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或排柏油樣便?！咀o(hù)理評(píng)估】4.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂由于缺氧，多數(shù)患兒有代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可同時(shí)有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。血清鈉、氯常偏低，血清鉀大多正常。多伴有水潴留傾向。因呼吸增快、呼吸道失水增多及過分限制液體攝入量也可造成脫水?！咀o(hù)理評(píng)估】----并發(fā)癥

（一）膿胸(empyema)高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積膿較多，縱隔向?qū)?cè)移位。（二）膿氣胸（pyopneumothorax）病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。【護(hù)理評(píng)估】----并發(fā)癥

（三）肺大皰（pneumatocele）細(xì)支氣管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，使支氣管形成活瓣性部分阻塞，空氣吸入后不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大而形成肺大皰，其大小隨肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少而異。體積小者無癥狀，體積大者可引起呼吸困難。X線可見薄壁空洞。【護(hù)理評(píng)估--輔助檢查】1.Blood-Rt2.Urine-Rt3.Stool-Rt4.病毒抗體（IgM）:ADV,IV,PIV,CVB,RSV,CMV.5.支原體（IgM）6.細(xì)菌培養(yǎng)：血或痰培養(yǎng)。細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞大多正?；蚱??！咀o(hù)理評(píng)估--實(shí)驗(yàn)室檢查】8.血?dú)夥治?重癥)9.免疫功能檢查10.ECG11.X線胸片12.CT13.纖支鏡或肺活檢【護(hù)理評(píng)估--實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。支原體肺炎患者肺門陰影增濃較突出。膿胸：患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)移位。膿氣胸：患側(cè)胸腔可見液平面。肺大皰：完整的壁薄、多無液平面的大皰。液氣平面肺大泡幾種常見小兒肺炎的特點(diǎn)名稱肺炎金葡菌P腺病毒P合胞病毒P支原體P病原體金葡菌腺病毒合胞病毒支原體年齡任何年齡6月－2歲小嬰兒兒童熱型馳張熱稽留、馳張低熱、高熱不規(guī)則發(fā)熱D1－3周1－3周1－5天1周以上幾種常見小兒肺炎的特點(diǎn)名稱肺炎金葡菌P腺病毒P合胞病毒P支原體P病情中毒較重中毒征重、嗜睡喘重頻咳肺體征彌漫3,5天后明顯氣腫、喘鳴多羅音較少見或局限X線征常見膿腫、肺大泡、膿氣胸

大片較多、重者積液

多肺氣腫或點(diǎn)片影單側(cè)斑片影WBC明顯增高或不升多數(shù)正?；驕p少多數(shù)減少或正常正?；蚱摺咀o(hù)理評(píng)估--心理社會(huì)狀況評(píng)估】評(píng)估患兒及家長(zhǎng)對(duì)疾病的心理反應(yīng)、認(rèn)知程度。評(píng)估居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、護(hù)理能力。[常見護(hù)理診斷]1.氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠、無力排痰有關(guān)3.體溫過高與感染有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥①心力衰竭與肺動(dòng)脈高壓及中毒性心肌炎有關(guān)②中毒性腦病與缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)③中毒性腸麻痹與毒血癥及嚴(yán)重缺氧有關(guān)[護(hù)理措施]

1.改善呼吸功能（1）環(huán)境舒適，空氣流通，溫度18~22℃，濕度60%；不同病原體肺炎患兒分室居??；（2）舒適體位，抬高床頭30°~６０°，常換體位或抱起患兒。（3）氧療法：

鼻導(dǎo)管（0.5~1L/min)或面罩(2~4L/min)嚴(yán)重者CPAP、呼吸衰竭--人工呼吸機(jī)。[護(hù)理措施]

2.保持呼吸道通暢（1）換體位、拍背，鼓勵(lì)患兒咳嗽，病情許可時(shí)可進(jìn)行體位引流；（2）及時(shí)清除口鼻分泌物，Prn0.1%麻黃素滴鼻；（3）痰粘稠--霧化吸入。時(shí)間不宜超過20分鐘以防止肺水腫，吸入后協(xié)助排痰或吸痰，有缺氧癥狀者可予氧氣作氣源霧化吸入；（4）遵醫(yī)囑予止咳、化痰、解痙劑；（5）給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，保證液體的攝入。3.保持體溫正常[護(hù)理措施]

4.密切觀察病情—心衰立即報(bào)告醫(yī)生，減慢輸液速度、半臥位吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心擴(kuò)管利尿、強(qiáng)心洋地黃化后12小時(shí)可開始給予維持量。擴(kuò)管肺水腫--咳粉紅色泡沫痰坐位，雙下肢下垂吸氧（20%~30%酒精濕化），間歇吸入，每次時(shí)間＜20min[護(hù)理措施]

4.密切觀察病情—中毒性腦病20%的甘露醇:0.5-1.0g/kg/次,q6h-q8h速尿:0.5-1.0mg/kg/次,q6h-q8h地塞米松:0.1-0.3mg/kg/次,bid-tid脫水過程中注意水和電解質(zhì)平衡:總液體量按60-80ml/kg/日。止驚：安定[護(hù)理措施]

4.密切觀察病情—膿胸、膿氣胸應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣，必要時(shí)胸腔閉式引流。[護(hù)理措施]

4.密切觀察病情—中毒性腸麻痹禁食胃腸減壓注射新斯的明0.4mg/kg肛管排氣[護(hù)理措施---藥療護(hù)理]

１、抗生素使用原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥；⑤足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。２、抗病毒治療：同上感亞冬眠[護(hù)理措施---藥療護(hù)理]療程：用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。

支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。[護(hù)理措施---藥療護(hù)理](四)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。常用地塞米松，每日2~3次，每次2~5mg，療程3~5日【護(hù)理措施---其它治療的護(hù)理】肺部理療有促進(jìn)炎癥消散的作用；胸腺肽為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，并能增強(qiáng)抗生素作用；維生素C、維生素E等氧自由基清除劑能清除氧自由基，有利于疾病康復(fù)?！咀o(hù)理措施---健康教育】（一）講解正確的育兒知