麻醉疑難病例討論記錄一、病例基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)上腹部疼痛1月余，加重伴嘔吐1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，未予重視。1周前腹痛加重，嘔吐頻繁，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳；有冠心病病史5年，曾行冠狀動脈造影提示冠狀動脈三支病變，未行支架植入術(shù)，長期服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物。個人史：吸煙40年，20支/天，已戒煙2年；飲酒30年，白酒約100g/天，已戒酒1年。家族史：無特殊。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神差，營養(yǎng)狀況欠佳，體型消瘦。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。三、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白90g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，血糖12mmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮10mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時間14秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3g/L。-腫瘤標志物：癌胚抗原10ng/ml，糖類抗原19-9500U/ml。2.影像學(xué)檢查-腹部CT提示：胰腺占位性病變，考慮胰腺癌可能，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)腫大。-心電圖：竇性心律，ST-T改變。-心臟超聲：左心室射血分數(shù)50%，室壁運動減弱。四、診斷1.胰腺癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.冠心病五、治療方案患者診斷明確，目前胰腺癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，無手術(shù)切除指征，但患者腹痛癥狀明顯，為緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，擬行姑息性減黃手術(shù)（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，PTCD）。六、麻醉前評估1.ASA分級：Ⅳ級?；颊叽嬖趪乐氐幕A(chǔ)疾病，重要器官功能受損，手術(shù)風險極高。2.心血管系統(tǒng)：患者有冠心病病史，心臟超聲提示左心室射血分數(shù)50%，室壁運動減弱，心電圖有ST-T改變，提示心肌供血不足。高血壓病史10年，血壓控制尚可，但手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致血壓波動，增加心血管事件的發(fā)生風險。3.呼吸系統(tǒng)：患者吸煙40年，雖已戒煙2年，但仍可能存在慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病。手術(shù)中可能因體位改變、膈肌上抬等因素影響呼吸功能，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。4.內(nèi)分泌系統(tǒng)：患者有2型糖尿病病史，血糖控制欠佳，高血糖狀態(tài)可影響傷口愈合，增加感染的發(fā)生風險。手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致血糖進一步升高，增加酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生風險。5.肝臟和凝血功能：患者肝功能異常，白蛋白降低，凝血功能可能受到影響。手術(shù)中可能出現(xiàn)出血傾向，增加手術(shù)風險。6.其他：患者營養(yǎng)狀況欠佳，體型消瘦，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差。七、麻醉方案討論1.麻醉方式選擇-全身麻醉：優(yōu)點是可以提供良好的麻醉深度和肌肉松弛，保證手術(shù)的順利進行。但患者存在嚴重的基礎(chǔ)疾病，全身麻醉可能會進一步抑制呼吸和循環(huán)功能，增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風險。-局部麻醉：優(yōu)點是對患者的呼吸和循環(huán)功能影響較小，麻醉風險相對較低。但局部麻醉可能無法完全消除患者的疼痛和不適感，患者在手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，影響手術(shù)的順利進行。-最終決定：考慮到患者的病情和手術(shù)方式，決定采用局部麻醉聯(lián)合淺鎮(zhèn)靜的麻醉方式。局部麻醉可以減輕手術(shù)部位的疼痛，淺鎮(zhèn)靜可以緩解患者的緊張情緒，保證患者在手術(shù)過程中的舒適度。2.麻醉藥物選擇-局部麻醉藥：選擇利多卡因，其起效快，作用時間適中，毒性較低。-鎮(zhèn)靜藥：選擇丙泊酚，其具有起效快、蘇醒迅速、對呼吸和循環(huán)功能影響較小等優(yōu)點。-鎮(zhèn)痛藥：選擇芬太尼，其鎮(zhèn)痛作用強，起效快，對呼吸和循環(huán)功能影響較小。3.麻醉監(jiān)測-常規(guī)監(jiān)測：包括心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等。-特殊監(jiān)測：考慮到患者的病情，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)液體管理；監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，維持血糖穩(wěn)定。八、麻醉過程1.麻醉誘導(dǎo)患者入室后，常規(guī)開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。局部皮膚消毒鋪巾后，在超聲引導(dǎo)下，于右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。給予丙泊酚1mg/kg靜脈注射，芬太尼0.1mg靜脈注射，患者意識逐漸消失，處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。然后在局部浸潤麻醉下進行PTCD穿刺操作。2.麻醉維持在手術(shù)過程中，根據(jù)患者的反應(yīng)和手術(shù)進展情況，間斷靜脈注射丙泊酚和芬太尼，維持患者的淺鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛狀態(tài)。同時，密切監(jiān)測患者的生命體征和中心靜脈壓，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整液體輸入速度和種類。3.麻醉蘇醒手術(shù)結(jié)束后，停止使用麻醉藥物，患者逐漸蘇醒。待患者意識完全清醒，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后，拔除中心靜脈導(dǎo)管，送回病房。九、麻醉過程中遇到的問題及處理1.血壓波動在手術(shù)過程中，患者血壓出現(xiàn)波動，最高達180/100mmHg，最低降至90/60mmHg。考慮與手術(shù)刺激、麻醉藥物作用以及患者的緊張情緒有關(guān)。處理措施：當血壓升高時，給予硝酸甘油微泵靜脈注射，根據(jù)血壓調(diào)整泵注速度；當血壓降低時，加快液體輸入速度，必要時給予多巴胺靜脈注射。經(jīng)過處理，患者血壓逐漸穩(wěn)定。2.血糖升高術(shù)中監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)患者血糖最高達18mmol/L?？紤]與手術(shù)應(yīng)激、糖尿病病情控制不佳有關(guān)。處理措施：給予胰島素靜脈滴注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，維持血糖在8-12mmol/L之間。3.呼吸抑制在使用丙泊酚和芬太尼過程中，患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢，最低降至8次/分，血氧飽和度降至90%?？紤]與麻醉藥物的呼吸抑制作用有關(guān)。處理措施：立即停止使用麻醉藥物，給予面罩吸氧，同時給予納洛酮0.4mg靜脈注射，患者呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，血氧飽和度升至95%以上。十、術(shù)后隨訪術(shù)后第1天，隨訪患者，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，訴穿刺部位輕度疼痛，無其他不適。復(fù)查血常規(guī)、生化指標，結(jié)果顯示白細胞、血糖等指標較術(shù)前有所改善。術(shù)后第3天，患者黃疸癥狀明顯減輕，引流管通暢，引流出膽汁約300ml/天。繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者恢復(fù)良好，于術(shù)后1周出院。十一、病例總結(jié)本病例是一例胰腺癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者行姑息性減黃手術(shù)的麻醉處理。患者存在多種嚴重的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)和麻醉風險極高。在麻醉前，通過全面的評估，制定了合理的麻醉方案。在麻醉過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征，及時處理出現(xiàn)的問題，確保了手術(shù)的順利進行和患者的安全。術(shù)后通過積極的隨訪和治療，患者恢復(fù)良好。通過本病例的討論，我們認識到對于此類高?；颊撸樽?/p>