急性咽喉炎病歷書寫模板一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴咽痛伴發(fā)熱[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，疼痛程度逐漸加重，吞咽時明顯，為刺痛感，疼痛部位主要位于雙側(cè)咽部。同時伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，自服“退燒藥”（具體藥物不詳）后體溫可暫時下降，但數(shù)小時后又復(fù)升?；颊咦杂X咽干、咽癢，有刺激性咳嗽，無咳痰，無聲音嘶啞，無呼吸困難。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。個人史生于原籍，無外地久居史，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官-頭顱：無畸形，頭發(fā)分布均勻。-眼：眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。-耳：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。-鼻：鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛。-口腔：口唇紅潤，口腔黏膜無破損，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色點狀滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生，懸雍垂居中，軟腭運動正常。5.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部-胸廓：無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：呼吸音清，未聞及干、濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查1.血常規(guī)-白細(xì)胞計數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計數(shù)：[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.咽拭子培養(yǎng)：待回報。4.喉鏡檢查會厭無充血、水腫，杓會厭襞無腫脹，雙側(cè)室?guī)?、聲帶無充血，運動正常，閉合良好，梨狀窩無積液。初步診斷急性咽喉炎診斷依據(jù)1.患者有咽痛、發(fā)熱等癥狀，伴咽干、咽癢、刺激性咳嗽。2.查體見咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色點狀滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高。鑒別診斷1.急性扁桃體炎急性扁桃體炎也可出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，但主要病變部位在扁桃體，可表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，表面可有膿性分泌物。而急性咽喉炎病變主要累及咽部黏膜及黏膜下組織，扁桃體可正常或輕度腫大。該患者雖雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，但結(jié)合癥狀及喉鏡檢查，考慮急性咽喉炎診斷更為明確。2.皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎多由腸道病毒引起，好發(fā)于夏秋季，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，咽部可見散在灰白色皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。該患者咽后壁未見皰疹，故可與之鑒別。3.咽白喉咽白喉由白喉桿菌引起，起病較緩，咽痛較輕，體溫不高，咽部可見灰白色假膜，不易擦去，強行擦去易出血。該患者咽部分泌物為點狀滲出物，且結(jié)合病史及癥狀，可排除咽白喉。診療計劃1.一般治療-囑患者注意休息，多飲水，進(jìn)流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性食物。-注意口腔衛(wèi)生，可用淡鹽水漱口。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)患者血常規(guī)結(jié)果及臨床癥狀，考慮為細(xì)菌感染，選用青霉素類抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀[具體劑量]靜脈滴注，每日[X]次，以控制感染。-解熱鎮(zhèn)痛：對于發(fā)熱、咽痛癥狀，可給予對乙酰氨基酚[具體劑量]口服，必要時每4-6小時可重復(fù)用藥一次，24小時內(nèi)不超過4次，以緩解癥狀。-局部治療：使用西瓜霜含片、西地碘含片等含服，以減輕咽部不適癥狀；用復(fù)方硼砂溶液、呋喃西林溶液等含漱，保持口腔及咽部清潔。3.病情觀察-密切觀察患者體溫、咽痛等癥狀的變化，觀察咽部黏膜及扁桃體的情況。-觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等。4.健康教育-向患者及家屬解釋急性咽喉炎的病因、治療方法及注意事項，提高患者的依從性。-告知患者治愈后要加強鍛煉，增強體質(zhì)，避免過度勞累、受涼等誘發(fā)因素。病程記錄[日期1][時間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“咽痛伴發(fā)熱[X]天”入院?；颊哂赱具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，疼痛逐漸加重，吞咽時明顯，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，自服退燒藥后體溫可暫時下降，但易反復(fù)。查體見咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色點狀滲出物，咽后壁淋巴濾泡增生。血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高。初步診斷為急性咽喉炎。目前考慮為細(xì)菌感染，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛、局部含服含片及含漱液等治療。密切觀察患者病情變化。[日期2][時間2]患者今日體溫較前有所下降，最高體溫[X]℃，咽痛癥狀稍有緩解。查體：咽充血較前減輕，雙側(cè)扁桃體仍腫大，表面滲出物較前減少。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。[日期3][時間3]患者體溫恢復(fù)正常，咽痛明顯減輕，可正常進(jìn)食。查體：咽黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面滲出物基本消失。咽拭子培養(yǎng)回報：未培養(yǎng)出致病菌?？紤]治療有效，繼續(xù)鞏固治療。[日期4][時間4]患者無咽痛、發(fā)熱等不適癥狀，精神、食欲良好。查體：咽黏膜無充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可出院。出院后繼續(xù)口含含片鞏固治療，注意休息，避免勞累，如有不適及時復(fù)診。出院記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“咽痛伴發(fā)熱[X]天”于[入院日期]入院，入院診斷為急性咽喉炎。入院后完善相關(guān)檢查，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛、局部含服含片及含漱液等治療。經(jīng)過治療，患者體溫恢復(fù)正常，咽痛癥狀消失，咽部體征明顯改善。咽拭子培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。于[