耳部外科中耳炎處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷確認(rèn)03非手術(shù)治療04手術(shù)治療適應(yīng)癥05手術(shù)過程06術(shù)后管理01初步評(píng)估01初步評(píng)估PART癥狀采集耳痛與耳脹感詳細(xì)詢問患者耳部疼痛的性質(zhì)（如鈍痛、刺痛或搏動(dòng)性疼痛）、持續(xù)時(shí)間及是否伴隨耳內(nèi)脹滿感，這些癥狀常見于急性化膿性中耳炎或分泌性中耳炎。01聽力下降與耳鳴記錄患者聽力減退的程度（如傳導(dǎo)性或混合性聾）及是否伴隨耳鳴（低頻或高頻），分泌性中耳炎常表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾伴耳悶塞感。耳溢液特征若存在耳漏，需明確分泌物性質(zhì)（漿液性、黏液性、膿性或血性）及氣味，慢性化膿性中耳炎多表現(xiàn)為持續(xù)性膿性分泌物。全身癥狀評(píng)估關(guān)注發(fā)熱、頭痛、眩暈等全身表現(xiàn)，急性中耳炎可能合并高熱，而膽脂瘤型中耳炎可引發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥。020304耳鏡檢查聽力測試觀察鼓膜充血、膨隆、內(nèi)陷或穿孔（如緊張部穿孔提示單純型慢性中耳炎，松弛部穿孔需警惕膽脂瘤），分泌性中耳炎可見鼓室積液或氣泡。通過音叉試驗(yàn)（Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)）初步判斷傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性聾，必要時(shí)進(jìn)行純音測聽和聲導(dǎo)抗檢查以評(píng)估中耳功能。體格檢查乳突區(qū)觸診檢查乳突區(qū)壓痛或腫脹，急性乳突炎可出現(xiàn)乳突皮質(zhì)破壞征象，如耳后溝消失或皮膚紅腫。鼻咽部檢查評(píng)估腺樣體肥大或鼻竇炎等上呼吸道病變，這些常為兒童分泌性中耳炎的誘因。病史回顧了解過敏性鼻炎、哮喘等過敏性疾病史，免疫缺陷患者（如IgA缺乏癥）易發(fā)生反復(fù)中耳感染。過敏與免疫狀態(tài)用藥史與環(huán)境因素家族遺傳傾向詢問是否有反復(fù)中耳炎發(fā)作、鼓膜置管史或耳部手術(shù)史，慢性中耳炎患者可能曾接受乳突根治術(shù)或鼓室成形術(shù)。記錄近期抗生素使用情況（如耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)），以及暴露于二手煙或托兒所等高感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境。某些遺傳綜合征（如唐氏綜合征、腭裂）常合并中耳功能障礙，需關(guān)注家族中耳部疾病聚集現(xiàn)象。既往耳部疾病史02診斷確認(rèn)PART血常規(guī)檢測對(duì)化膿性中耳炎患者的耳道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確致病菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）并指導(dǎo)抗生素選擇，尤其適用于反復(fù)發(fā)作或耐藥病例。耳分泌物培養(yǎng)過敏原篩查針對(duì)非化膿性中耳炎患者，需排查過敏因素（如塵螨、花粉），因過敏反應(yīng)可能導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)分泌性中耳炎。通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例評(píng)估感染程度，化膿性中耳炎常顯示白細(xì)胞顯著升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平可輔助判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重性。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查顳骨高分辨率CT清晰顯示中耳腔積液、聽小骨破壞、乳突氣房渾濁等病變，對(duì)慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤或骨質(zhì)侵蝕的診斷具有決定性意義，同時(shí)可評(píng)估手術(shù)指征。磁共振成像（MRI）適用于懷疑顱內(nèi)并發(fā)癥（如腦膿腫、硬膜外膿腫）的病例，MRI可精準(zhǔn)識(shí)別軟組織病變范圍，區(qū)分炎性滲出與腫瘤性病變。聲導(dǎo)抗測試通過鼓室圖（A型、B型、C型）客觀評(píng)估中耳功能，B型平坦曲線提示分泌性中耳炎，C型曲線可能反映咽鼓管功能障礙早期階段。急性化膿性中耳炎起病急驟，伴劇烈耳痛、發(fā)熱及鼓膜充血膨隆，穿孔后可見膿性分泌物；需與急性外耳道炎鑒別，后者按壓耳屏?xí)r疼痛加劇但無聽力下降。慢性分泌性中耳炎表現(xiàn)為持續(xù)性聽力減退、耳悶脹感，鼓膜內(nèi)陷呈琥珀色或氣泡影，病程超過3個(gè)月需排除鼻咽部占位（如兒童腺樣體肥大、成人鼻咽癌）。結(jié)核性中耳炎罕見但需警惕，特征為無痛性耳漏、多發(fā)鼓膜穿孔及中耳肉芽組織，伴有肺部結(jié)核病灶，確診依賴組織病理學(xué)檢查及結(jié)核桿菌PCR檢測。分類診斷03非手術(shù)治療PART青霉素類抗生素作為一線治療藥物，如阿莫西林或阿莫西林克拉維酸，適用于細(xì)菌性中耳炎，可有效抑制常見致病菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）的增殖，療程通常為7-10天。抗生素治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素或克拉霉素，適用于對(duì)青霉素過敏的患者，或耐藥菌株感染，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥方案。頭孢菌素類抗生素如頭孢呋辛或頭孢曲松，用于重癥或復(fù)雜性中耳炎，尤其針對(duì)耐青霉素的肺炎鏈球菌感染，需靜脈給藥并監(jiān)測肝腎功能。止痛藥管理非甾體抗炎藥（NSAIDs）如布洛芬或?qū)σ阴０被?，可緩解中耳炎引起的耳痛和發(fā)熱，需按體重計(jì)算劑量，避免長期使用導(dǎo)致胃腸道副作用。局部麻醉滴耳液如利多卡因-苯佐卡因混合制劑，短期用于劇烈耳痛患者，但需排除鼓膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，避免藥物滲入中耳腔引發(fā)毒性反應(yīng)。阿片類藥物僅在極少數(shù)難治性疼痛中使用，如可待因，需嚴(yán)格評(píng)估成癮性及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，兒童患者慎用。局部治療咽鼓管吹張術(shù)通過氣囊或?qū)Ч軘U(kuò)張咽鼓管，促進(jìn)中耳積液排出，適用于反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎，需在專業(yè)醫(yī)師操作下進(jìn)行。糖皮質(zhì)激素鼻噴劑如糠酸莫米松，適用于過敏性鼻炎合并分泌性中耳炎，需長期規(guī)律使用以控制黏膜炎癥。鼻腔減充血?jiǎng)┤缌u甲唑啉噴霧劑，可減輕咽鼓管水腫，改善中耳通氣，但連續(xù)使用不超過3天以防反彈性充血。04手術(shù)治療適應(yīng)癥PART手術(shù)必要性評(píng)估若患者經(jīng)保守治療3-6個(gè)月后仍存在傳導(dǎo)性聽力下降（氣骨導(dǎo)差＞30dB），需評(píng)估鼓室成形術(shù)或鼓膜置管術(shù)的必要性，以避免語言發(fā)育延遲（兒童）或社交障礙（成人）。每年急性中耳炎發(fā)作≥4次，或合并乳突炎、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)干預(yù)可清除病灶并降低復(fù)發(fā)率。慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致鼓膜穿孔超過3個(gè)月且伴持續(xù)耳漏，需手術(shù)修復(fù)以恢復(fù)中耳屏障功能。持續(xù)聽力損失反復(fù)感染或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)鼓膜穿孔不愈手術(shù)類型選擇鼓膜置管術(shù)適用于分泌性中耳炎積液持續(xù)＞3個(gè)月，通過放置通氣管改善中耳通氣，兒童需全麻下操作，成人可局麻完成。鼓室成形術(shù)針對(duì)鼓膜穿孔或聽骨鏈損傷，分Ⅰ-Ⅴ型（如Ⅰ型為單純鼓膜修補(bǔ)，Ⅲ型采用部分聽骨贗復(fù)物PORP重建），需結(jié)合顳骨CT評(píng)估病變范圍。乳突根治術(shù)適應(yīng)于膽脂瘤型中耳炎或廣泛骨質(zhì)破壞，徹底清除病變組織后可能需聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)以利引流。術(shù)前準(zhǔn)備影像學(xué)評(píng)估高分辨率顳骨CT（軸位+冠狀位）明確中耳解剖變異、病變范圍及聽骨鏈完整性，必要時(shí)行MRI排除顱內(nèi)侵犯。02040301感染控制慢性化膿性病例術(shù)前需細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素至耳漏停止1周；急性期患者需延遲手術(shù)至炎癥消退。聽力學(xué)檢查純音測聽、聲導(dǎo)抗、ABR（嬰幼兒）基線數(shù)據(jù)，用于術(shù)后療效對(duì)比。全身狀態(tài)優(yōu)化控制糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，兒童需評(píng)估全麻耐受性，術(shù)前禁食6-8小時(shí)。05手術(shù)過程PART術(shù)中技術(shù)操作在鼓膜前下方或后下方作放射狀切口，引流中耳積液，緩解壓力并改善通氣功能。需避免損傷聽骨鏈及圓窗膜，術(shù)后放置通氣管以維持引流。鼓膜切開術(shù)針對(duì)慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤或骨質(zhì)破壞者，需徹底清除病變組織（如乳突氣房、鼓竇及聽小骨周圍病灶），必要時(shí)行鼓室成形術(shù)以重建聽力結(jié)構(gòu)。乳突切除術(shù)若聽骨鏈因炎癥腐蝕或固定導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾，需采用自體骨（如砧骨重塑）或人工聽骨（PORP/TORP）進(jìn)行重建，恢復(fù)聲音傳導(dǎo)功能。聽骨鏈重建術(shù)并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后感染嚴(yán)格無菌操作，術(shù)腔沖洗（如碘伏稀釋液），術(shù)后覆蓋廣譜抗生素（如頭孢類），并監(jiān)測體溫及耳部分泌物性狀。腦脊液漏處理顱中窩或后顱窩骨質(zhì)缺損時(shí)需謹(jǐn)慎，若硬腦膜破裂需立即用筋膜或脂肪填塞修補(bǔ)，術(shù)后抬高頭位并預(yù)防性使用抗生素。面神經(jīng)損傷術(shù)中需精準(zhǔn)識(shí)別面神經(jīng)走行（尤其于乳突段和鼓室段），避免電凝或牽拉損傷，可結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測儀實(shí)時(shí)預(yù)警。030201全身麻醉選擇局部麻醉輔助成人單純鼓膜切開可局麻（如利多卡因浸潤耳道皮膚），但需注意腎上腺素用量以防局部缺血。術(shù)中監(jiān)測麻醉管理兒童及復(fù)雜病例首選氣管插管全麻，維持適度肌松以降低術(shù)野移動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，避免使用氧化亞氮（可能增加中耳壓力）。持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧及心電圖，尤其對(duì)合并心血管疾病患者，控制性降壓可減少術(shù)野出血，但需避免低灌注導(dǎo)致內(nèi)耳損傷。06術(shù)后管理PART嚴(yán)格無菌操作術(shù)后耳道及切口需每日用生理鹽水或醫(yī)用消毒液清潔，避免細(xì)菌感染，同時(shí)觀察有無滲液、紅腫等異常情況。敷料更換規(guī)范避免外力刺激傷口護(hù)理根據(jù)滲出量定期更換無菌敷料，保持干燥，若使用耳內(nèi)填塞物需按醫(yī)囑時(shí)間取出，防止粘連或二次損傷。叮囑患者勿抓撓、碰撞術(shù)耳，睡眠時(shí)采取健側(cè)臥位，減少術(shù)區(qū)受壓，洗澡時(shí)需用防水耳罩保護(hù)。聽力恢復(fù)訓(xùn)練術(shù)后1周內(nèi)避免辛辣、過硬食物以減少咀嚼牽拉，禁止游泳、潛水及劇烈運(yùn)動(dòng)，防止氣壓變化影響鼓膜愈合。飲食與活動(dòng)限制藥物規(guī)范使用按時(shí)服用抗生素預(yù)防感染，若使用滴耳液需掌握正確姿勢（患耳朝上，藥液沿耳壁滴入），并完成全程療程。術(shù)后初期可能出現(xiàn)聽力波動(dòng)，建議逐步進(jìn)行聲音辨識(shí)練習(xí)，避免長時(shí)間暴露于高分貝環(huán)境，必要時(shí)配合助聽設(shè)備過渡