2025年合并胸腹部損傷的四肢骨折診治專家共識(shí)解讀精準(zhǔn)診療，優(yōu)化康復(fù)方案目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述損傷評(píng)估與分類診斷流程規(guī)范目錄第四章第五章第六章治療原則與策略圍手術(shù)期管理預(yù)后與康復(fù)共識(shí)背景與概述1.共識(shí)制定背景與目的隨著創(chuàng)傷病例的復(fù)雜化，胸腹部合并四肢骨折的多發(fā)傷患者逐年增加，但現(xiàn)有指南缺乏針對(duì)此類復(fù)合傷的規(guī)范化診療流程，亟需制定專項(xiàng)共識(shí)以填補(bǔ)空白。臨床需求驅(qū)動(dòng)基于近5年全球多中心研究數(shù)據(jù)（如ISS評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)化、損傷控制外科技術(shù)進(jìn)展），本共識(shí)旨在整合最新證據(jù)，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)整合通過統(tǒng)一創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)（胸外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科等）的協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，減少診療分歧，提升救治效率與患者生存率?？鐚W(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化提出“黃金6小時(shí)”概念，強(qiáng)調(diào)對(duì)合并血?dú)庑氐乃闹钦刍颊咴?小時(shí)內(nèi)完成固定手術(shù)，以降低ARDS發(fā)生率?？鼓桨?jìng)€(gè)性化針對(duì)不同創(chuàng)傷機(jī)制（如高處墜落vs.車禍），推薦低分子肝素劑量調(diào)整算法，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)介入前移將康復(fù)評(píng)估節(jié)點(diǎn)從術(shù)后1周提前至術(shù)中（如骨折固定后即刻進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)），減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)優(yōu)化2025年更新核心內(nèi)容目標(biāo)人群明確化基層醫(yī)院推廣價(jià)值衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益適用于ISS≥16分的成年多發(fā)傷患者，尤其針對(duì)交通事故、高處墜落等致傷機(jī)制導(dǎo)致的胸腹-四肢聯(lián)合損傷。通過簡(jiǎn)化評(píng)估流程（如“一鍵式”損傷篩查表），幫助資源有限地區(qū)實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診。預(yù)計(jì)可縮短ICU停留時(shí)間2.3天，降低總醫(yī)療費(fèi)用15%，提升患者功能恢復(fù)優(yōu)良率至78%（較舊方案提升22%）。適用范圍與臨床意義損傷評(píng)估與分類2.開放性骨折指骨折端與外界相通，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷和污染風(fēng)險(xiǎn)，需緊急清創(chuàng)并評(píng)估神經(jīng)血管損傷情況，優(yōu)先處理感染風(fēng)險(xiǎn)。骨盆穩(wěn)定性骨折多為低能量損傷所致，表現(xiàn)為恥骨支或骶骨無移位骨折，可通過臥床休息保守治療，但需排除合并尿道或直腸損傷。閉合性骨折骨折處皮膚完整，但可能伴隨內(nèi)部血腫或筋膜室綜合征，需通過影像學(xué)明確骨折線走向及移位程度，評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù)。骨盆不穩(wěn)定性骨折高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致骨盆環(huán)斷裂，常合并大出血和休克，需立即進(jìn)行骨盆帶固定，并啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合救治流程。四肢骨折類型與特征創(chuàng)傷機(jī)制分析通過受傷過程（如車禍擠壓傷、高處墜落傷）預(yù)判可能存在的肋骨骨折、肺挫傷或肝脾破裂，結(jié)合生命體征變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。影像學(xué)三聯(lián)征胸部X線排查氣胸/血胸，腹部超聲（FAST）篩查腹腔積血，CT增強(qiáng)掃描明確實(shí)質(zhì)器官損傷分級(jí)，三者聯(lián)合應(yīng)用可降低漏診率。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)連續(xù)檢測(cè)血紅蛋白、乳酸值及凝血功能，血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L或INR>1.5提示嚴(yán)重創(chuàng)傷性凝血病，需警惕延遲性內(nèi)臟出血。胸腹部損傷關(guān)聯(lián)評(píng)估01將身體分為6個(gè)區(qū)域（頭頸、面部、胸部、腹部、四肢、體表），取3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域AIS分值的平方和，≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，需進(jìn)入創(chuàng)傷中心救治。ISS評(píng)分系統(tǒng)02適用于ISS≥20分、體溫<35℃、pH<7.2或復(fù)蘇時(shí)間>90分鐘者，優(yōu)先采用外固定架臨時(shí)穩(wěn)定骨折，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行終極手術(shù)。骨科損傷控制（DCO）指征03存在張力性氣胸或腹腔活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)在黃金1小時(shí)內(nèi)完成胸腔閉式引流或剖腹探查，四肢骨折手術(shù)需延遲至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施。胸腹損傷優(yōu)先原則04按"搶救生命→保全器官→恢復(fù)功能"階梯處理，急性期（0-6h）控制出血，亞急性期（6-72h）處理骨折，康復(fù)期（72h后）開始功能鍛煉。損傷時(shí)序管理復(fù)合損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程規(guī)范3.第二季度第一季度第四季度第三季度X線平片優(yōu)先CT掃描補(bǔ)充超聲快速篩查MRI選擇性應(yīng)用對(duì)于疑似四肢骨折合并胸腹部損傷的患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行X線平片檢查，快速明確骨折類型和移位情況，同時(shí)排查胸部肋骨骨折或氣胸等并發(fā)癥。在X線檢查基礎(chǔ)上，對(duì)復(fù)雜骨折或疑似胸腹部臟器損傷（如肝脾破裂、肺挫傷）的患者，需緊急進(jìn)行CT掃描，以獲取更精確的三維影像和損傷評(píng)估。床旁超聲（FAST檢查）可用于評(píng)估腹腔內(nèi)游離液體（如出血），尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因其無創(chuàng)且快速。對(duì)于脊髓損傷或軟組織損傷（如韌帶、神經(jīng)）的精細(xì)評(píng)估，可在病情穩(wěn)定后考慮MRI檢查，但需權(quán)衡檢查時(shí)長(zhǎng)與急診需求。影像學(xué)檢查優(yōu)先次序血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)：通過動(dòng)脈導(dǎo)管或無創(chuàng)血壓設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其關(guān)注低血壓或脈壓差縮小，提示可能存在活動(dòng)性出血或休克。中心靜脈壓（CVP）評(píng)估：放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，結(jié)合尿量、乳酸水平等指標(biāo)，判斷血容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。組織灌注指標(biāo)：定期檢測(cè)血乳酸、堿剩余及混合靜脈血氧飽和度（SvO?），評(píng)估組織缺氧程度，及時(shí)調(diào)整治療方案。通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）快速評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，GCS≤8分提示需緊急氣道管理，排除顱腦損傷。GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞20次/分或＜10次/分異常）及血氧飽和度（SpO?＜90%需干預(yù)），警惕血?dú)庑鼗蚍未靷麑?dǎo)致的呼吸衰竭。呼吸頻率與氧合每小時(shí)復(fù)查血紅蛋白水平，若持續(xù)下降或＜7g/dL，需緊急輸血并排查隱匿性出血。血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化體格檢查重點(diǎn)關(guān)注腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，結(jié)合影像學(xué)排除空腔臟器穿孔或腹膜后血腫。腹部壓痛與肌緊張急診評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)治療原則與策略4.ABC原則（氣道-呼吸-循環(huán)）：優(yōu)先確保氣道通暢、維持有效呼吸及穩(wěn)定循環(huán)功能，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或胸腔閉式引流。02損傷控制性復(fù)蘇（DCR）：采用限制性液體復(fù)蘇策略，結(jié)合輸血及止血措施，避免過度輸液加重創(chuàng)傷性凝血病。03多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：在穩(wěn)定生命體征后，立即啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)（外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科）聯(lián)合評(píng)估，制定個(gè)體化干預(yù)順序。01生命支持優(yōu)先方案遵循"損傷控制骨科"理念，根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）制定階梯化治療方案，平衡手術(shù)獲益與二次打擊風(fēng)險(xiǎn)。早期臨時(shí)固定技術(shù)：對(duì)ISS>16分者優(yōu)先使用外固定架或骨牽引，避免髓內(nèi)釘?shù)扔袆?chuàng)操作加重全身炎癥反應(yīng)，待生理參數(shù)穩(wěn)定后（乳酸<2.5mmol/L）行終極固定。終極固定選擇標(biāo)準(zhǔn)：閉合性骨折在傷后5-7天行髓內(nèi)釘固定，開放性骨折按Gustilo分型選擇：ⅢA型以下可一期鋼板固定，ⅢB/C型需VSD覆蓋后延期固定。特殊部位處理：骨盆骨折伴腹膜后血腫者采用C型鉗快速穩(wěn)定，合并連枷胸時(shí)避免俯臥位骨盆手術(shù)以防呼吸衰竭。骨折固定時(shí)機(jī)與方法連枷胸合并股骨骨折時(shí)先行肋骨內(nèi)固定改善通氣，再處理骨折，臨床研究顯示該順序能將ARDS發(fā)生率從28%降至12%。血?dú)庑鼗颊咴谛厍婚]式引流術(shù)后方可進(jìn)行骨折手術(shù)體位擺放，術(shù)中維持胸腔壓力監(jiān)測(cè)，防止張力性氣胸復(fù)發(fā)。肝脾破裂出血者應(yīng)在DCS階段完成血管栓塞，骨折手術(shù)推遲至血小板>80×10?/L且PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.5，避免術(shù)中凝血功能障礙。腸管損傷后骨折內(nèi)植物選擇：優(yōu)先使用鈦合金材料以減少腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，合并結(jié)腸穿孔者禁止使用可吸收內(nèi)固定物。對(duì)合并心肌挫傷者限制性液體復(fù)蘇（CVP8-10cmH?O），骨折手術(shù)中維持MAP>65mmHg但避免過量擴(kuò)容加重心臟負(fù)荷。使用血栓彈力圖指導(dǎo)抗凝，骨盆骨折伴下肢深靜脈血栓者放置濾器后再行骨折手術(shù)，術(shù)后12小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素預(yù)防。胸部損傷聯(lián)合管理腹部損傷協(xié)同處置循環(huán)系統(tǒng)保護(hù)策略臟器損傷處理共識(shí)圍手術(shù)期管理5.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范包括患者心肺功能、肝腎功能、凝血功能及藥物過敏史等，尤其關(guān)注合并胸腹部損傷患者的呼吸循環(huán)代償能力，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊托姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。術(shù)前全面評(píng)估根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，Ⅲ級(jí)及以上患者需制定個(gè)體化麻醉方案，并提前準(zhǔn)備搶救預(yù)案。ASA分級(jí)應(yīng)用通過Mallampati分級(jí)、甲頦距離測(cè)量等手段預(yù)判困難氣道，對(duì)合并頸椎骨折或胸部擠壓傷患者優(yōu)先考慮清醒氣管插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。困難氣道預(yù)判深靜脈血栓防控聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（梯度壓力襪）和藥物預(yù)防（低分子肝素），監(jiān)測(cè)D-二聚體變化，對(duì)骨盆骨折或下肢多發(fā)骨折患者建議術(shù)前12小時(shí)啟動(dòng)抗凝。控制液體輸注速度，采用保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O），對(duì)連枷胸患者建議術(shù)中胸腔固定。建立每小時(shí)尿量、乳酸清除率及中心靜脈壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，發(fā)現(xiàn)早期灌注不足時(shí)立即啟動(dòng)集束化治療（SEPSISBundle）。對(duì)長(zhǎng)骨骨折患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)SpO?、神經(jīng)癥狀及皮膚瘀點(diǎn)，出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥時(shí)及時(shí)行支氣管肺泡灌洗確診。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)防感染性休克預(yù)警脂肪栓塞綜合征識(shí)別并發(fā)癥預(yù)防措施預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)切皮前0.5-2小時(shí)內(nèi)靜脈輸注，復(fù)雜骨折或開放性損傷需追加劑量（如萬古霉素需術(shù)前2小時(shí)給藥）。藥物選擇原則根據(jù)骨折類型（Gustilo分級(jí)）選用一代/二代頭孢菌素，合并腹腔臟器損傷時(shí)加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑），對(duì)MRSA高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合萬古霉素。療程控制標(biāo)準(zhǔn)清潔手術(shù)不超過24小時(shí)，開放性骨折延長(zhǎng)至72小時(shí)，合并胸腹腔感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，但總療程不超過7天以避免二重感染。抗生素使用指南預(yù)后與康復(fù)6.功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：通過測(cè)量患肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍，判斷骨折愈合后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，常用工具包括量角器和影像學(xué)檢查，需結(jié)合患者主觀感受綜合評(píng)分。肌力與耐力測(cè)試：采用徒手肌力測(cè)試（MMT）或等速肌力測(cè)試儀評(píng)估肌肉力量恢復(fù)程度，重點(diǎn)關(guān)注核心肌群和患肢肌群，確?；颊呔邆淙粘Ｉ钏璧哪土头€(wěn)定性。日常生活能力（ADL）評(píng)分：通過Barthel指數(shù)或FIM量表評(píng)估患者獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、行走等基本活動(dòng)的能力，反映骨折對(duì)整體功能的影響及康復(fù)效果。定期影像學(xué)復(fù)查建議術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別進(jìn)行X線或CT檢查，監(jiān)測(cè)骨折愈合進(jìn)度及內(nèi)固定物狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨不連或畸形愈合等并發(fā)癥。心理與社會(huì)適應(yīng)評(píng)估采用SF-36或HADS量表篩查焦慮、抑郁情緒，關(guān)注患者重返工作或社交的適應(yīng)情況，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理干預(yù)。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)長(zhǎng)期隨訪需警惕深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并胸腹部損傷的患者需加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)。功能狀態(tài)動(dòng)態(tài)記錄每次隨訪需更新患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、疼痛評(píng)分（VAS）及ADL評(píng)分，建立縱向數(shù)據(jù)以評(píng)估康復(fù)趨勢(shì)。